■ 黃雪蓮 方鵬騫 樂 虹 梅文華

公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的主體，是關(guān)乎綜合醫(yī)改成敗的關(guān)鍵因素[1]。而公立醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員是深化醫(yī)改的主力軍，其積極響應(yīng)和參與是改革實踐操作的必要條件。因此醫(yī)護(hù)人員的利益得不到合理的解決，改革很難成功。“肯硬骨頭”的關(guān)鍵和根本就是全方位調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性，提高醫(yī)護(hù)人員待遇。

珠海市于2013年開啟公立醫(yī)院綜合改革，于2015年3月29日起在全市范圍內(nèi)全面推開公立醫(yī)院綜合改革，并在2018年著力開展公立醫(yī)院機構(gòu)薪酬制度專項改革省級試點工作。珠海市在公立醫(yī)院綜合改革中積累了一定的經(jīng)驗。醫(yī)護(hù)人員的工作狀況直接影響到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對醫(yī)改的認(rèn)知也直接反映了醫(yī)改政策的執(zhí)行和落實情況。本研究旨在對珠海市公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的工作反應(yīng)性進(jìn)行分析了解醫(yī)護(hù)人員的工作狀況，并了解醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)改的認(rèn)知，為優(yōu)化醫(yī)護(hù)人員工作滿意情況從而調(diào)動其積極性、更好地推動醫(yī)改的實施提出政策性建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用分層抽樣從珠海市已開展綜合改革的公立醫(yī)院中抽取8所樣本醫(yī)院，其中包括4所三級醫(yī)院和4所二級醫(yī)院。每所樣本醫(yī)院以醫(yī)生和護(hù)士為調(diào)查對象，采用系統(tǒng)抽樣法，以外科、內(nèi)科、兒科為主的臨床科室和醫(yī)技科室（包括影像科、檢驗科）在崗人數(shù)的10%作為調(diào)查對象發(fā)放541份問卷，收集有效問卷517份，有效回收率為95.56%。

1.2 方法

通過研究公立醫(yī)院改革相關(guān)文獻(xiàn)、專家咨詢以及討論的方法自主編制《公立醫(yī)院綜合改革醫(yī)護(hù)人員調(diào)查表》，其內(nèi)容包括個人基本情況、工作情況、對目前職業(yè)發(fā)展、醫(yī)院管理以及醫(yī)改等方面的認(rèn)知。并且運用個人深度訪談為主要形式的質(zhì)性研究，從樣本公立醫(yī)院綜合改革相關(guān)職能部門、醫(yī)院高中層管理人員及相關(guān)職能部門三方人員進(jìn)行訪談，了解珠海市公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的工作現(xiàn)狀以及對醫(yī)院綜合改革的看法。

1.3 數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)回收后，采用EpiDate 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行核查后導(dǎo)入SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述性分析、χ2檢驗分析和二元Logistic回歸分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查醫(yī)護(hù)人員基本情況

517名被調(diào)查醫(yī)護(hù)人員中，女性占74.7%，男性占25.3%。從年齡分布看，被調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員以45歲以下的中青年為主，26～35歲占54.5%。從事醫(yī)療占45.8%，護(hù)理占54.2%（表1）。

2.2 醫(yī)護(hù)人員

2.2.1 日均工作時間及工作感受。如表2所示，被調(diào)查的59.4%的醫(yī)護(hù)人員每天工作9小時及以上，其中醫(yī)生占67.5%、護(hù)士占52.5%。16.9%的醫(yī)生每天工作11小時及以上。表3所示，接近半數(shù)醫(yī)護(hù)人員（46.2%）認(rèn)為與上一年相比工作時間延長了，僅3.1%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為工作時間縮短。從工作壓力的感知調(diào)查情況來看，18.1%的醫(yī)生和10.0%的護(hù)士認(rèn)為有很大的工作壓力，43.5%的醫(yī)生和42.9%的護(hù)士認(rèn)為壓力比較大，僅1.7%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為沒有壓力（表4）。

2.2.2 工資水平、變化與期望自評。從醫(yī)護(hù)人員對收入方面的自評來看，總體上醫(yī)護(hù)人員的實際月收入與上一年同期相比變化較小，但實際收入與平均期望收入之間有差距。說明醫(yī)護(hù)人員的收入較穩(wěn)定且對收入有更高的需求。在被調(diào)查醫(yī)院中，二級醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的實際平均月收入高于三級醫(yī)院，三級醫(yī)院的期望年收入更高（表5）。

表1 被調(diào)查醫(yī)護(hù)人員基本情況[n(%)]

表2 醫(yī)護(hù)人員日均工作時間[n(%)]

表3 醫(yī)護(hù)人員工作時間感受[n(%)]

表4 醫(yī)護(hù)人員工作壓力感受[n(%)]

表5 不同醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員收入水平、變化與期望自評（元）

2.2.3 社會地位及患者尊重程度自評。被調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員對自己所從事的社會地位狀況評分，結(jié)果顯示70.7%的醫(yī)護(hù)人員給自己的社會地位評分為60分及以下，總體平均得分為55.53分。醫(yī)生平均得分為56.04，護(hù)士平均得分為52.86，總體上來看醫(yī)護(hù)人員自認(rèn)為所處社會地位較低。從被患者尊重程度角度分析，接近半數(shù)（49.3%）的醫(yī)護(hù)人員感覺病人對自己的尊重程度一般，30.2%的醫(yī)護(hù)人員感覺病人對自己較尊重，僅有2.7%的醫(yī)護(hù)人員感覺病人對自己非常尊重。而感覺病人對自己較不尊重和非常不尊重的醫(yī)護(hù)人員占到6.4%和4.1%。

2.2.4 離職意愿。大部分被調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員（83.2%）基本不會想要離職，僅10.4%和6.4%的醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常會有或一直會有離職的想法。說明被調(diào)查公立醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員工作穩(wěn)定性較好，而醫(yī)生的穩(wěn)定性稍高于護(hù)士（表6）。

2.3 工作滿意情況的影響因素分析

2.3.1 醫(yī)護(hù)人員工作滿意情況比較。對不同的醫(yī)護(hù)人員工作滿意情況進(jìn)行χ2檢驗分析，結(jié)果顯示，從本次調(diào)查的237例醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院類別、性別、年齡、工齡及日均工作時間上來看，工作滿意情況的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。從本次調(diào)查的280例護(hù)士的醫(yī)院類型、年齡、工齡以及日均工作時間上來看，工作滿意情況的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表7）。

2.3.2 醫(yī)護(hù)人員工作滿意情況多因素logistic回歸分析。以被調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員對目前工作的滿意度情況，即“0=不滿意”、“1=滿意”作為因變量，將單因素χ2檢驗分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量納入logistic回歸分析，賦值見表8。將多分類變量X3、X4、X5變換成啞變量，并指定第一項作為對照帶入模型中，采用逐步回歸法進(jìn)行二分類logistic回歸分析。

表6 醫(yī)護(hù)人員離職意愿[n(%)]

表7 不同特征醫(yī)護(hù)人員的工作滿意情況比較[n(%)]

表8 醫(yī)護(hù)人員工作滿意情況的影響因素與賦值說明

在醫(yī)生工作滿意情況的Logistic回歸模型中，似然比χ2=54.068，P＜0.001，說明整體而言該回歸模型有統(tǒng)計學(xué)意義；檢驗?zāi)Ｐ偷臄M合優(yōu)度顯示P=0.820不小于檢驗水準(zhǔn)，認(rèn)為模型擬合優(yōu)度較高，模型質(zhì)量可以接受。Logistic回歸分析結(jié)果顯示性別、年齡、工齡和日均工作時間是影響醫(yī)生工作滿意情況的主要人口學(xué)因素（表9）。

在護(hù)士工作滿意情況的Logistic回歸模型中，似然比χ2=57.287，P＜0.001，檢驗?zāi)Ｐ偷臄M合優(yōu)度顯示P=0.915，說明該回歸模型有統(tǒng)計學(xué)意義，模型質(zhì)量可以接受。Logistic回歸分析結(jié)果顯示醫(yī)院類型、工齡和日均工作時間是影響護(hù)士工作滿意情況的主要人口學(xué)因素（表10）。

2.4 醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)改的認(rèn)知

對改革前后所在醫(yī)院發(fā)生變化及醫(yī)改效果的認(rèn)知：大部分（66.00%）醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為醫(yī)療改革使醫(yī)院與前一年相比發(fā)生了變化。66.95%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為通過醫(yī)療改革，只能解決一部分問題，20.55%和6.99%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為沒有作用和不清楚，5.51%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為作用明顯。說明大部分醫(yī)護(hù)人員覺得醫(yī)療改革取得了一定的效果，但認(rèn)為效果有限；也存在一定比例的醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)改持悲觀態(tài)度。

對取消藥品加成的認(rèn)知：91.10%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為所在醫(yī)院已經(jīng)取消藥品加成，說明取消藥品加成這項政策實施覆蓋面較廣。70.69%的醫(yī)護(hù)人員表示取消藥品加成之后收入不變，但仍有23.71%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為收入減少，少數(shù)（5.60%）醫(yī)護(hù)人員選擇收入增加。

對調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的認(rèn)知：大部分（85.87%）醫(yī)護(hù)人員選擇醫(yī)院調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)價格，71.21%的醫(yī)護(hù)人員表示醫(yī)院調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格對收入沒有影響，21.21%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為收入減少，僅7.58%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為收入增加。說明總體上而言，醫(yī)院調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格還是會對醫(yī)護(hù)人員收入產(chǎn)生影響。

表9 醫(yī)生工作滿意情況的Logistic回歸分析

表10 護(hù)士工作滿意情況的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)人員工作壓力大，工作負(fù)擔(dān)重

本研究中，超過半數(shù)醫(yī)護(hù)人員日均工作時間超過8小時并感覺工作有壓力，并且日均工作時間越長，工作滿意程度越低。醫(yī)療行業(yè)特殊的工作性質(zhì)一定程度上決定了醫(yī)護(hù)人員要面對苛刻的技術(shù)要求、繁重的工作任務(wù)和高壓的行業(yè)環(huán)境。過長的工作時間和繁重的工作負(fù)擔(dān)會使醫(yī)護(hù)人員對工作產(chǎn)生懈怠心理，進(jìn)而不滿意醫(yī)院的管理機制，影響工作滿意度。而醫(yī)護(hù)人員的工作狀態(tài)直接與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤，患者也更愿意選擇精神面貌好的醫(yī)護(hù)人員會診。高壓不僅會影響醫(yī)護(hù)人員的身心健康，而且也會影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者就診體驗，最終損害醫(yī)院的利益。所以無論是對醫(yī)護(hù)人員自身還是對醫(yī)院方而言，緩解醫(yī)護(hù)人員工作壓力和工作負(fù)擔(dān)十分必要。

首先醫(yī)護(hù)群體要對醫(yī)療行業(yè)的特殊性有充分的認(rèn)識，對自身有清晰的定位。醫(yī)療行業(yè)的公益性決定了醫(yī)護(hù)人員要以積極樂觀的公益心態(tài)來面對醫(yī)療工作。在合理的醫(yī)療工作中，主動采取積極的態(tài)度去緩解壓力，重視家人和朋友的陪伴，增強自身的抗壓能力；必要時候進(jìn)行專業(yè)心理咨詢輔導(dǎo)，用科學(xué)的渠道來緩解工作壓力和心理緊張感。其次醫(yī)院方要推動醫(yī)院內(nèi)部改革，改善醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)環(huán)境，減少醫(yī)護(hù)人員工作強度和時長，實行崗位輪休制；合理配置醫(yī)療資源，促進(jìn)醫(yī)藥分開的同時促進(jìn)分級診療，合理引流病人流向，減輕大型醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員工作壓力。同時要注重對醫(yī)生的醫(yī)德培養(yǎng)，樹立更多的醫(yī)德榜樣，營造良好的醫(yī)院工作氛圍。做到工作負(fù)荷與工資福利待遇相匹配的同時，加強對醫(yī)生的精神教育與激勵[2]，使公立醫(yī)院改革的實踐操作能夠落到實處。

3.2 醫(yī)護(hù)人員工作穩(wěn)定性高，對收入有更高的需求

調(diào)查顯示，超過半數(shù)醫(yī)護(hù)人員（56.5%）對目前工作感到滿意，大部分醫(yī)護(hù)人員（83.2%）基本未想過離職，說明總體而言珠海市公立醫(yī)院工作穩(wěn)定性較高，進(jìn)一步說明醫(yī)改取得了一定的成效，醫(yī)護(hù)人員的工作反應(yīng)性較為樂觀。醫(yī)護(hù)人員的實際收入與期望收入之間存在落差，說明收入因素還未得到充分的滿足。社會地位自評分可以反映職業(yè)榮譽感和職業(yè)認(rèn)同感[3]，而在研究中醫(yī)護(hù)人員對自身的社會地位評分總體均分只有55.53分，反映了醫(yī)護(hù)人員較低的職業(yè)榮譽感?？傮w上醫(yī)護(hù)人員感覺病人對自己的尊重程度不高，間接說明醫(yī)護(hù)人員工作過程中，來自于患者尊重、社會期望的工作動力不多，更多的是來自于自身職業(yè)要求與收入需求。

珠海市公立醫(yī)院首先要合理制定績效工資方案，根據(jù)不同的工作量、勞動強度和技術(shù)含量制定不同的獎金補助、加班費等，讓收入更好地體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞動價值，提高其收入待遇[4]。同時重視醫(yī)護(hù)人員在病人尊重程度與社會地位、醫(yī)院管理水平和學(xué)習(xí)培訓(xùn)機會、個人成長和晉升等方面的需求。給醫(yī)護(hù)人員更多精神層面的關(guān)懷，定期表彰肯定醫(yī)護(hù)人員工作，提供學(xué)習(xí)培訓(xùn)機會和個人成長晉升渠道等[5]。政府方面要建立醫(yī)院專項人才培養(yǎng)經(jīng)費和科研教育基金，對其加以激勵。醫(yī)院和政府雙管齊下才能切實提高醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)榮譽感。

3.3 醫(yī)院類型、性別、年齡、工齡和日均工作時間是影響醫(yī)護(hù)人員滿意情況的主要人口學(xué)因素

二級醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員工作滿意情況優(yōu)于三級醫(yī)院。政府要推動構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體，合理引流病人流向，減輕大型綜合性醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員工作壓力。男性醫(yī)生滿意度低于女性醫(yī)生。有研究表明男性醫(yī)生多處于工作強度較大的科室，因此男性醫(yī)生工作任務(wù)重、強度大、風(fēng)險高，對工作的滿意度較低[6]。不同年齡和工齡對工作滿意情況也有顯著的影響。日均工作時間越短工作滿意情況越好，所以醫(yī)院要重視不同特征醫(yī)護(hù)人員的差異，根據(jù)醫(yī)改政策實施產(chǎn)生的影響，因地制宜地采取有效措施保證醫(yī)護(hù)人員的權(quán)益[7]，充分發(fā)揮不同特征醫(yī)護(hù)人員的潛力，調(diào)動其積極性，提升醫(yī)護(hù)人員對公立醫(yī)院工作以及改革的滿意度的同時也推動醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。

3.4 醫(yī)療改革傳達(dá)效果好，實施步伐要繼續(xù)落到實處，重視醫(yī)護(hù)人員醫(yī)改訴求

醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療改革了解情況總體較好，說明醫(yī)療改革傳達(dá)效果很好，醫(yī)療改革宣傳教育到位。實施效果上，醫(yī)療改革取得了一定成效，但仍存在部分問題。醫(yī)護(hù)人員對于醫(yī)改的認(rèn)知方面，數(shù)據(jù)表明醫(yī)護(hù)人員對于醫(yī)改發(fā)揮作用的信心還有待加強。取消藥品加成，減輕了患者的就醫(yī)壓力，但也一定程度上影響了醫(yī)護(hù)人員的收入。醫(yī)院要以客觀規(guī)律為基礎(chǔ)，不斷地總結(jié)經(jīng)驗并調(diào)整醫(yī)院管理模式，全方位科學(xué)管理以取得最佳醫(yī)療效果和醫(yī)護(hù)人員滿意度。重視醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)改的訴求，應(yīng)結(jié)合醫(yī)護(hù)人員的個人需要，科學(xué)選擇激勵因素，建立一套更科學(xué)有效的績效制度[8]。堅持“以人為本”原則，為醫(yī)護(hù)人員實現(xiàn)自我價值提供條件，通過優(yōu)化潛在的影響醫(yī)護(hù)人員積極性的因素，提升醫(yī)護(hù)人員工作滿意度和醫(yī)療改革信心，使醫(yī)護(hù)人員真真切切地感受到醫(yī)改給工作環(huán)境、醫(yī)院管理帶來的有利變化，這樣才能提高醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)改的認(rèn)可度和參與度，更好地落實醫(yī)療綜合改革。