付曉錄 田 昕 吳 冕 辛有清

（1.首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京100050）

醫(yī)療聯(lián)合體簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)聯(lián)體，是分級(jí)診療的載體，是我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要舉措，旨在通過(guò)不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的聯(lián)合和資源共享，來(lái)應(yīng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供需矛盾和醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)問(wèn)題，具備以點(diǎn)帶面、先縱后橫，自上而下、由內(nèi)而外，強(qiáng)基層、建學(xué)科、縱橫輻射的特點(diǎn)[1-2]。北京是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)豐富的地區(qū)，但也存在各區(qū)醫(yī)療資源分布不均衡的問(wèn)題，為此北京市醫(yī)管局在2012年5月正式開(kāi)啟醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)工作[3]。北京友誼醫(yī)院作為試點(diǎn)單位于2012年底正式組建了北京友誼醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體[4]，以北京友誼醫(yī)院為牽頭單位，到目前為止，主要的成員單位包括一家三級(jí)醫(yī)院、兩家二級(jí)醫(yī)院和六家基層社區(qū)。衛(wèi)生領(lǐng)域中的利益相關(guān)者是指那些在某項(xiàng)具體衛(wèi)生政策中有既定利益的個(gè)人或團(tuán)體，影響政策的制定、執(zhí)行，或者受政策的直接影響[5]。醫(yī)聯(lián)體作為一個(gè)多利益相關(guān)者共存的新型組織[6]，有著特殊性和復(fù)雜性，所以確定醫(yī)聯(lián)體中的利益相關(guān)集團(tuán)，對(duì)利益相關(guān)者進(jìn)行全面客觀的分析，并理順各利益相關(guān)方對(duì)醫(yī)聯(lián)體的作用關(guān)系，對(duì)促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行發(fā)揮著關(guān)鍵作用。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本研究采用目的性抽樣方法，調(diào)查與醫(yī)聯(lián)體密切相關(guān)的45位利益相關(guān)者，分別是各區(qū)衛(wèi)健委相關(guān)政府負(fù)責(zé)人6人、友誼醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體負(fù)責(zé)人2人和醫(yī)務(wù)人員10人、其他成員單位聯(lián)體負(fù)責(zé)人9人和醫(yī)務(wù)人員18人。其中男性28人，女性17人，年齡集中在31～50歲之間，副高級(jí)和中級(jí)的人數(shù)居多，衛(wèi)健委、友誼醫(yī)院及其他成員單位醫(yī)聯(lián)體負(fù)責(zé)人均為行政職務(wù)，醫(yī)務(wù)人員包括消化科、心內(nèi)科、骨科等科室。

1.2 資料收集

1.2.1 文案調(diào)查

搜集各政府部門(mén)下發(fā)的醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策文件，收集各單位與核心醫(yī)院簽訂的醫(yī)聯(lián)體方面的政策協(xié)議、每年度的工作匯報(bào)等信息資料。

1.2.2 關(guān)鍵知情人訪談

本次研究對(duì)醫(yī)聯(lián)體的利益相關(guān)者展開(kāi)深入訪談，了解各利益相關(guān)方在醫(yī)聯(lián)體中的個(gè)人利益訴求、執(zhí)行意愿以及實(shí)施阻力等方面的內(nèi)容。

1.3 分析方法

本研究將運(yùn)用定性資料中的利益相關(guān)者分析法來(lái)分析醫(yī)聯(lián)體利益相關(guān)集團(tuán)的利益，利益相關(guān)者分析是1984 年由費(fèi)里曼首次提出的，是決策分析中較為常見(jiàn)的方法，其中包括兩個(gè)分析步驟，第一步是確定利益相關(guān)方；第二步是利益相關(guān)者示意圖的確定[5]。本研究將從利益相關(guān)方的利益描述、利益關(guān)聯(lián)程度和政策執(zhí)行意愿等方面進(jìn)行利益分析。

2 結(jié)果分析

2.1 友誼醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)現(xiàn)狀

在北京市政府啟動(dòng)醫(yī)聯(lián)體工作試點(diǎn)以后，北京友誼醫(yī)院作為牽頭醫(yī)院聯(lián)合附近區(qū)域內(nèi)的一二級(jí)醫(yī)院自發(fā)組建的縱向醫(yī)聯(lián)體。在實(shí)際運(yùn)行中，根據(jù)核心醫(yī)院與成員單位的聯(lián)系緊密程度，可以分為緊密型、半緊密型和松散型的醫(yī)聯(lián)體模式。屬于緊密型模式的是副中心門(mén)診部，屬于半緊密型模式的是平谷區(qū)區(qū)醫(yī)院和北京工業(yè)大學(xué)校醫(yī)院，屬于松散型模式的是東城區(qū)第一人民醫(yī)院、南苑醫(yī)院、陶然亭/天橋/椿樹(shù)街/大柵欄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。不同醫(yī)聯(lián)體模式的實(shí)際合作情況如表1所示。

表1 不同醫(yī)聯(lián)體模式的合作情況

2.2 不同模式利益相關(guān)者分析

2.2.1 不同醫(yī)聯(lián)體模式利益相關(guān)方的利益描述

醫(yī)聯(lián)體是一種典型的利益相關(guān)組織，本研究將從管理方、供給方、需求方的角度來(lái)分類(lèi)和界定利益相關(guān)者。管理方指的是政府相關(guān)衛(wèi)生部門(mén)，即衛(wèi)生健康委員會(huì)，它是醫(yī)聯(lián)體制度的制定者、規(guī)劃者和監(jiān)督者[6]，因?yàn)橛颜x醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體跨區(qū)域型的醫(yī)聯(lián)體，所以這里指的相關(guān)衛(wèi)生部門(mén)是各區(qū)衛(wèi)健委。供給方是醫(yī)療服務(wù)的提供者，包括核心醫(yī)院、核心醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員、其他單位成員及其醫(yī)務(wù)人員，核心醫(yī)院是醫(yī)聯(lián)體組建實(shí)施的主體單位，其他醫(yī)院則是醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行的成員單位，需求方是當(dāng)?shù)鼐用?患者，它是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的接受者。這里需要注意一點(diǎn)的是，陶然亭、天橋、椿樹(shù)街、大柵欄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均屬于西城區(qū)衛(wèi)健委統(tǒng)一管理，與友誼醫(yī)院的合作模式、利益訴求一致，所以表2將這4家基層醫(yī)院放在一起描述。

2.2.2 不同醫(yī)聯(lián)體模式利益相關(guān)者的利益關(guān)聯(lián)程度和政策執(zhí)行意愿分析

通過(guò)深入訪談，得到利益相關(guān)方的利益關(guān)聯(lián)程度和政策執(zhí)行意愿，利益關(guān)聯(lián)程度是指醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行與利益相關(guān)方自身利益關(guān)系的強(qiáng)弱。政策執(zhí)行意愿是利益相關(guān)方在醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行中愿意付出行動(dòng)與責(zé)任的行為。一般來(lái)說(shuō)利益相關(guān)方的利益關(guān)聯(lián)程度和政策執(zhí)行意愿呈相對(duì)應(yīng)的關(guān)系[7]，即利益關(guān)聯(lián)程度越強(qiáng)，則政策執(zhí)行意愿越強(qiáng)，說(shuō)明醫(yī)聯(lián)體符合利益相關(guān)方的利益且阻礙因素少，反之利益關(guān)聯(lián)程度越弱，政策執(zhí)行意愿也越弱。如圖1所示，3種模式的大多數(shù)利益相關(guān)方的利益關(guān)聯(lián)程度和政策執(zhí)行意愿呈相對(duì)應(yīng)的關(guān)系。緊密型模式下除核心醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員以外，其余利益相關(guān)方的利益關(guān)系和執(zhí)行意愿要強(qiáng)于其他模式。不管哪種模式，成員單位及其醫(yī)務(wù)人員、周?chē)用?患者的在醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行給其帶來(lái)比較大的利益，所以利益關(guān)聯(lián)程度、執(zhí)行意愿都強(qiáng)。各區(qū)政府間的利益關(guān)聯(lián)和執(zhí)行意愿不一致。半緊密和松散型兩種模式下核心醫(yī)院與成員單位本身利益關(guān)聯(lián)度不強(qiáng)，對(duì)應(yīng)的執(zhí)行意愿一般；核心醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員的利益關(guān)系及執(zhí)行意愿要明顯低于其他利益相關(guān)者。

圖1 不同醫(yī)聯(lián)體模式下利益相關(guān)方的利益關(guān)聯(lián)程度和執(zhí)行意愿

3 討論與建議

3.1 強(qiáng)化政府的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力，加大財(cái)政補(bǔ)償力度

由圖1可以看出，因?yàn)榘刖o密模式下的北工大校醫(yī)院、松散模式下的兩家二級(jí)醫(yī)院與友誼醫(yī)院均是自由組合，不受政府領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)，且跨區(qū)合作，所以與各區(qū)政府之間的利益關(guān)聯(lián)和執(zhí)行意愿弱。這樣直接影響了醫(yī)聯(lián)體成員單位的積極性。所以政府應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)各區(qū)衛(wèi)生部門(mén)的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力，加大各區(qū)政府對(duì)醫(yī)聯(lián)體的重視程度和管控能力，將醫(yī)聯(lián)體實(shí)施情況納入各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核指標(biāo)中[8]。表2中能看出部門(mén)成員單位缺少財(cái)政補(bǔ)助，所以應(yīng)為成員單位提供充足的資金支持，并彌補(bǔ)核心醫(yī)院在開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中所花費(fèi)的成本，提高成員單位的積極性，為醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行提供強(qiáng)有力的保障機(jī)制。

3.2 滿足核心醫(yī)院的利益訴求，解決其人力資源短缺的問(wèn)題

由表2和圖1可以看出除了緊密型模式外，其他兩種模式下核心醫(yī)院與成員單位本身利益關(guān)聯(lián)度不強(qiáng)，而且在接受成員單位醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)以及下派專(zhuān)家需要花費(fèi)成本，同時(shí)還面臨醫(yī)院人力資源短缺的問(wèn)題，所以政策執(zhí)行意愿并不強(qiáng)。所以針對(duì)這一現(xiàn)象，需要增加對(duì)核心醫(yī)院的補(bǔ)償力度，使核心醫(yī)院能夠及時(shí)擴(kuò)招新人并進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)；建立遠(yuǎn)程信息系統(tǒng)，使專(zhuān)家不用外出就可以進(jìn)行臨床技術(shù)指導(dǎo)，并且能節(jié)約一定人力成本；暢通向上轉(zhuǎn)診渠道，使慢性病/康復(fù)期的患者能及時(shí)向下轉(zhuǎn)診，緩解核心醫(yī)院門(mén)急診及住院壓力。

表2 不同模式利益相關(guān)者的利益分析（利益描述）

3.3 提高成員單位的臨床技術(shù)水平，完善上下轉(zhuǎn)診通道

相比核心醫(yī)院，成員單位的利益關(guān)聯(lián)程度和政策執(zhí)行意愿都比較強(qiáng)，但也面臨相應(yīng)的阻力，對(duì)于半緊密型的平谷區(qū)區(qū)醫(yī)院和北工大校醫(yī)院，應(yīng)該在管理制度建設(shè)的同時(shí)，加強(qiáng)自身的臨床技術(shù)水平，并能夠?qū)⑾蛏限D(zhuǎn)診的患者在康復(fù)期間及時(shí)轉(zhuǎn)診回來(lái)；對(duì)于松散型的二級(jí)醫(yī)院，明確其功能定位，通過(guò)核心醫(yī)院的幫助，提高醫(yī)療技術(shù)水平，使其能夠“接的住”患者，而且可以順應(yīng)整個(gè)醫(yī)改的的大背景，朝著康復(fù)、專(zhuān)科醫(yī)院的方向發(fā)展；對(duì)于松散型的基層社區(qū)，在滿足所需要醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，更應(yīng)該加強(qiáng)全科醫(yī)生的技術(shù)水平，完善藥品供應(yīng)保障機(jī)制，采取與政府合作的形式，拓寬基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)于常見(jiàn)病、專(zhuān)科病、慢性病等用藥[9]。

3.4 建立有效的激勵(lì)機(jī)制，提高醫(yī)務(wù)人員的積極性

通過(guò)表2和圖1可以看出核心醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員的利益關(guān)聯(lián)程度及政策執(zhí)行意愿要明顯低于其他利益相關(guān)者。無(wú)論是哪種模式，對(duì)其自身利益的影響都比較小，所以其利益關(guān)聯(lián)程度弱，城市副中心某門(mén)診部、平谷區(qū)區(qū)醫(yī)院、北工大校醫(yī)院距離較遠(yuǎn)，通勤不便，所以其執(zhí)行意愿相對(duì)于距離較近的松散型模式下的醫(yī)院要弱。而核心醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員屬于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的直接提供者，提高其積極性有利于醫(yī)聯(lián)體的更好運(yùn)行，所以對(duì)于核心醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，可以將其去成員單位出診、指導(dǎo)手術(shù)、管理病房、帶教等活動(dòng)納入員工的績(jī)效考核指標(biāo)中，并增加下派人員的補(bǔ)貼，提高其勞動(dòng)價(jià)值。而成員單位的醫(yī)務(wù)人員，雖然利益關(guān)聯(lián)程度和執(zhí)行意愿均比較強(qiáng)，但應(yīng)該注意對(duì)其的培訓(xùn)，建立嚴(yán)格的考核和晉升制度，促進(jìn)單位成員醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量同質(zhì)化[10]。