馮 征 趙麗穎 劉麗紅 楊玉雪 王亞?wèn)|

（1.首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院教育處，北京 100050）

責(zé)任感是學(xué)術(shù)醫(yī)學(xué)中描述職業(yè)精神的重要屬性之一[1]。各大醫(yī)學(xué)院校通過(guò)增加醫(yī)學(xué)生人文、醫(yī)德修養(yǎng)、醫(yī)學(xué)心理等相關(guān)課程，并研發(fā)大量的考核測(cè)評(píng)體系等培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的責(zé)任感，使其在行為模式上得到良好的體現(xiàn)，從而增強(qiáng)學(xué)生的職業(yè)精神。有研究表明：醫(yī)學(xué)生在學(xué)程中表現(xiàn)出一定的負(fù)向行為呈逐年上升趨勢(shì)。其逐漸增多的消極行為與以后職業(yè)生涯中類似行為的可能性相關(guān)[2]。曾有研究者在對(duì)來(lái)自全國(guó)的712名患者，四川省216名醫(yī)生和護(hù)士，進(jìn)行包含69項(xiàng)反映醫(yī)師職業(yè)精神具體行為的問(wèn)卷調(diào)查。其中，患者認(rèn)為能夠反映良好職業(yè)精神的選項(xiàng)中超過(guò)75%的患者認(rèn)為非常重要的選項(xiàng)包括良好的衛(wèi)生習(xí)慣占95.37%、誠(chéng)實(shí) （92.42%）、注重病人隱私（89.89%）、認(rèn)真傾聽(tīng)（86.94%）、在病人和家屬需要時(shí)能及時(shí)聯(lián)系（82.58%）、遵守時(shí)間（82.02%）等不涉及具體醫(yī)療技術(shù)的行為占了多數(shù)[3]，而這些個(gè)人品質(zhì)都是可以在醫(yī)學(xué)生階段通過(guò)具體及時(shí)的糾正、反饋來(lái)培養(yǎng)的。

口腔醫(yī)學(xué)生作為醫(yī)學(xué)生的一個(gè)重要的分支群體，在職業(yè)精神教育上延承了醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神教育的特點(diǎn)，具有整體性[4]。但口腔疾病的診療通常不會(huì)侵犯到患者的生命權(quán)，醫(yī)務(wù)人員的細(xì)致、責(zé)任心、敬畏心以及端正的醫(yī)療態(tài)度需要更多的被重視。因此，在口腔醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神培養(yǎng)的過(guò)程中，在其職業(yè)行為形成的重要臨床階段時(shí)期，對(duì)醫(yī)學(xué)生不良的負(fù)向行為進(jìn)行一定的干預(yù)、評(píng)價(jià)，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生良好的行為習(xí)慣以及責(zé)任心具有重要意義，同時(shí)對(duì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的提高具有深遠(yuǎn)影響。

在職業(yè)精神測(cè)評(píng)方法中，有一項(xiàng)針對(duì)醫(yī)學(xué)生不良行為改進(jìn)的考核方法：責(zé)任指數(shù)考核法（conscientiousness index，CI），它是一項(xiàng)記錄學(xué)生日常學(xué)習(xí)中的多種行為進(jìn)行評(píng)價(jià)的測(cè)評(píng)方法，它的具體原理是針對(duì)學(xué)生產(chǎn)生的負(fù)向行為而制定相應(yīng)的克服模塊，在一定的時(shí)間范圍內(nèi)對(duì)學(xué)生實(shí)施行為有效測(cè)量、督導(dǎo)，以培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成良好行為習(xí)慣。

1 CI的研究背景

1.1 CI在英國(guó)醫(yī)學(xué)院校的研發(fā)

2009年英國(guó)杜倫大學(xué)醫(yī)學(xué)院McLachlan 等研究者設(shè)計(jì)提出了CI的概念，使用該測(cè)評(píng)的起因是McLachlan 等人發(fā)現(xiàn)在日常的教學(xué)過(guò)程中，醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)生活中出現(xiàn)了很多不良行為，例如：遲到、酗酒、布置的任務(wù)不能及時(shí)提交、工作拖沓懶散等等的行為表現(xiàn)，而對(duì)于這些情況學(xué)生，學(xué)院基本只能以口頭說(shuō)服教育為主，收到的效果甚微，學(xué)生的整體人文素質(zhì)每況愈下。于是McLachlan 等人思考是否可以針對(duì)學(xué)生普遍的一些不良行為進(jìn)行一定的監(jiān)測(cè)反饋，形成考核機(jī)制，引導(dǎo)學(xué)生的行為習(xí)慣，修正自身不符合“責(zé)任心”的行為。經(jīng)過(guò)前期的大量調(diào)研，研發(fā)人員最終將學(xué)生中具有普遍存在、可監(jiān)測(cè)、可量化、簡(jiǎn)潔的內(nèi)容設(shè)置為CI考核模塊。包括：出勤率、信息上報(bào)、作業(yè)提交、教學(xué)評(píng)價(jià)反饋、參與志愿服務(wù)以及其他情況等內(nèi)容。

在考核前期：參與測(cè)評(píng)的每個(gè)學(xué)生會(huì)被告知考核的內(nèi)容，時(shí)間長(zhǎng)度，以及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并且獲得50分的責(zé)任指數(shù)基礎(chǔ)分，學(xué)生將在杜倫大學(xué)研發(fā)的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)支持系統(tǒng)，進(jìn)行模塊考核的部分內(nèi)容的提交。具體測(cè)評(píng)細(xì)則見(jiàn)表1。

表1 CI考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

考核結(jié)束后，學(xué)生會(huì)收到考核結(jié)果的反饋，相對(duì)于其他參與考核者，其本身在哪些方面處于得分比較低的狀態(tài)，對(duì)于長(zhǎng)期排名非?？亢蟮倪x項(xiàng)，學(xué)生將會(huì)被使用適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。

McLachlan 等人將CI的信效度的驗(yàn)證采用了職業(yè)精神指數(shù)（professionalism index，PI）的檢驗(yàn)方法，在所有參加考核的學(xué)生中，將CI得分前、中、后各10名學(xué)生，隨機(jī)打亂學(xué)生順序，聘請(qǐng)9名承擔(dān)專業(yè)課程以及與學(xué)生密切接觸的教師，對(duì)學(xué)生日常行為的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，獲得“滿意”的學(xué)生，獲得1個(gè)PI分，獲得“擔(dān)憂”評(píng)價(jià)的學(xué)生將被扣除1個(gè)PI分，“無(wú)法評(píng)價(jià)”的學(xué)生0分。之后研究人員將這些學(xué)生的CI和PI的分值進(jìn)行Spearman秩相關(guān)分析，結(jié)果顯示兩者存在顯著的正相關(guān)關(guān)系[5]，證明了CI在職業(yè)精神考核的有效意義。

1.2 CI在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校的演化與應(yīng)用

2015年四川省攀之花醫(yī)學(xué)院引進(jìn)了CI的考核，對(duì)CI進(jìn)行了本土化的改良，將模塊精簡(jiǎn)為考勤、讀書(shū)或講座筆記、行為改變計(jì)劃、課程作業(yè)、志愿服務(wù)5項(xiàng)，其將考核總分設(shè)置為100分，學(xué)生在學(xué)期初考核前獲得初始分30分，根據(jù)完成模塊內(nèi)容程度獲得或失去分?jǐn)?shù)，經(jīng)過(guò)1個(gè)學(xué)期的考核后得到CI終分。評(píng)分細(xì)則見(jiàn)表2。

表2 攀枝花醫(yī)學(xué)院CI考核及標(biāo)準(zhǔn)

其研究表明：在引入CI考核后，學(xué)生缺勤情況以及提交作業(yè)以及布置工作的主動(dòng)性等較往屆有了顯著的提高。隨后，攀枝花醫(yī)學(xué)院參照杜倫大學(xué)醫(yī)學(xué)院CI與PI的驗(yàn)證法，將所得CI總分分別前、中、后各10名，共30名同學(xué)進(jìn)行了職業(yè)精神PI測(cè)評(píng)對(duì)比，同樣得到了正向結(jié)果：CI得分較高的同學(xué)在PI的得分排名也處于相對(duì)較高的位置。證明了CI作為“無(wú)聲的約束”在醫(yī)學(xué)生日常行為中實(shí)現(xiàn)了檢測(cè)和反饋，側(cè)重于學(xué)生責(zé)任心、執(zhí)行力、學(xué)習(xí)能力、紀(jì)律意識(shí)和服務(wù)精神的行為習(xí)慣的培養(yǎng)[6]。目前，攀枝花醫(yī)學(xué)院已申請(qǐng)?jiān)擁?xiàng)作為四川省高等教育人才培養(yǎng)質(zhì)量教學(xué)改革項(xiàng)目以及四川省教育廳科研項(xiàng)目，長(zhǎng)期實(shí)施探索。

印度尼西亞的部分醫(yī)學(xué)院校以及愛(ài)爾蘭考克大學(xué)醫(yī)學(xué)院在基于自身情況下，對(duì)CI進(jìn)行調(diào)整后實(shí)施考核?？伎舜髮W(xué)醫(yī)學(xué)院將CI中作業(yè)提交以及其他情況的模塊刪除，添加了臨床輪轉(zhuǎn)的客觀結(jié)構(gòu)化考試結(jié)果等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行考核，形成臨床責(zé)任指數(shù)考核體系CCI。研究者調(diào)研表示：在前期得知考核時(shí)，部分學(xué)生是有抵觸的心理的，但經(jīng)過(guò)第一次反饋考核結(jié)果后的學(xué)生調(diào)研中，學(xué)生表示在整個(gè)考核期間，沒(méi)有想像中的像被監(jiān)督考試那么有難度，反而是將自己有時(shí)會(huì)做但沒(méi)有記錄的學(xué)習(xí)進(jìn)行了隨筆，當(dāng)?shù)谝黄诮Y(jié)束后，看到自己積累的實(shí)踐體會(huì)以及行為上的規(guī)范還是很有感觸。并且學(xué)生發(fā)現(xiàn)在一期與二期考核的過(guò)渡期間，自己的考核模塊行為得到了一定的延續(xù)，開(kāi)始下意識(shí)地進(jìn)行了一定的日常行為的規(guī)范[7]。

2 口腔醫(yī)學(xué)生CI考核的設(shè)想

基于CI原理的研究，根據(jù)觀察某高校口腔醫(yī)學(xué)生目前表現(xiàn)出的部分不良行為狀態(tài)，通過(guò)專家咨詢以及問(wèn)卷調(diào)查等途徑，試考慮在口腔醫(yī)學(xué)生中進(jìn)行CI考核的可行性?；诖讼敕?，設(shè)計(jì)中完成了一組訪談以及兩項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查的定性研究。

2.1 問(wèn)卷調(diào)查口腔醫(yī)學(xué)生責(zé)任心培養(yǎng)的需求

在某高校附屬口腔醫(yī)院大三到大五階段的口腔醫(yī)學(xué)生以及與學(xué)生實(shí)習(xí)生活密切接觸的管理教師、帶教教師中進(jìn)行口腔醫(yī)學(xué)生責(zé)任心培養(yǎng)的需求問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容包括：就目前本人以及周邊同學(xué)的表現(xiàn)而言，學(xué)生認(rèn)為可以增加或培養(yǎng)責(zé)任心的舉措包括哪些？以及針對(duì)責(zé)任指數(shù)考核法相關(guān)模塊內(nèi)容對(duì)學(xué)生現(xiàn)階段的行為呈現(xiàn)反饋等問(wèn)題[8]。

調(diào)查結(jié)果顯示：在理論課學(xué)習(xí)階段的學(xué)生中，缺勤、作業(yè)提交拖沓以及注意力不能集中、行為散漫、分配班級(jí)服務(wù)類工作不愿完成等不良行為被集中提及；進(jìn)入科室輪轉(zhuǎn)的很多同學(xué)同樣也提到了遲到、不想上班的消極態(tài)度以及實(shí)習(xí)后總結(jié)作業(yè)提交困難的問(wèn)題，被問(wèn)及不想上班的消極態(tài)度產(chǎn)生的原因：包括了與病人或者帶教教師溝通不良的因素占比較大。在學(xué)生問(wèn)卷中，涉及了CI考核模塊的介紹，在被詢問(wèn)的171名同學(xué)中，81.5%的學(xué)生同意參與該考核，認(rèn)為CI模塊設(shè)置是有意義的，并建議可以增加考核結(jié)束后，學(xué)生互評(píng)的模式獲得引入CI后的考核效果。

2.2 專家訪談以及問(wèn)卷調(diào)查 CI 在口腔醫(yī)學(xué)生中測(cè)評(píng)的可行性

根據(jù)前期問(wèn)卷調(diào)查口腔醫(yī)學(xué)生責(zé)任心培養(yǎng)需求的相關(guān)數(shù)據(jù)情況，我們采用了有目的抽樣方法對(duì)教師（n=14）進(jìn)行了口腔醫(yī)學(xué)生CI測(cè)評(píng)可行性的專家訪談。14名參與教師包括：研究員3名，主任醫(yī)師2名，副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師3名，助理研究員2名，主管護(hù)師2名。

采用納入標(biāo)準(zhǔn)選出了這些教師：①本科及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱；②從事口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)3年及以上工作經(jīng)歷；③具有從過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)中擔(dān)任評(píng)審的能力；④考核時(shí)間段內(nèi)與測(cè)評(píng)學(xué)生接觸密切；⑤參與了CI組成評(píng)估的討論。

14名參與CI考核討論的教師中，所有教師都認(rèn)同CI作為專業(yè)評(píng)估工具的重要性，其中12位同意可以在學(xué)生中進(jìn)行CI的評(píng)估，并且認(rèn)為：“CI內(nèi)涵是責(zé)任心的培養(yǎng)，而責(zé)任心的涵蓋面是很大的，CI模塊的組建是很具有針對(duì)性的，學(xué)生們是否能夠在模塊之外的行為表現(xiàn)上觸類旁通，有意識(shí)的行為改變，還需要不斷的長(zhǎng)期進(jìn)行考核才能夠發(fā)現(xiàn)。目前，設(shè)計(jì)的口腔CI，基本與CI原型保持一致，我們可以嘗試使用這個(gè)量表，希望在測(cè)評(píng)過(guò)程中，能夠監(jiān)測(cè)到每個(gè)學(xué)生成長(zhǎng)的評(píng)估……”；同時(shí)也有其他教師表示：CI實(shí)施的過(guò)程中，比較困難的是參與的考核教師與學(xué)生的人數(shù)比，雖然CI涉及模塊不復(fù)雜，但是每個(gè)模塊具體考核點(diǎn)是不同的講座、不同的反饋、不同的事件等等，如何認(rèn)定提交信息的整理，以及核認(rèn)有效得分，考核期間對(duì)學(xué)生個(gè)別行為的檢測(cè)都需要考核教師的全程監(jiān)督與參與，因此在CI考核中，教師所占角色非常重要。

在口腔醫(yī)學(xué)生CI模塊的演化設(shè)計(jì)過(guò)程中，教師組提出了實(shí)施CI要進(jìn)行學(xué)生縱向評(píng)估的必要性。因此，考核前期需要對(duì)學(xué)生CI相關(guān)模塊的行為現(xiàn)狀有進(jìn)一步調(diào)查。當(dāng)然，研究的設(shè)計(jì)還有一定的局限性，比如 ，考勤模塊信息是由帶教教師以及管理教師提供的，有可能存在一定的時(shí)間延遲、遺漏而產(chǎn)生相關(guān)信息記錄偏差；原CI模塊提交作業(yè)和信息的系統(tǒng)為特別的專類的網(wǎng)絡(luò)支持軟件，而計(jì)劃在口腔醫(yī)學(xué)生中初步實(shí)施CI的信息提交為郵件提交形式，因此，郵件的接收、整理是耗費(fèi)很大的人力精力的，所以，長(zhǎng)期實(shí)施CI考核的前提是需要相關(guān)學(xué)院技術(shù)設(shè)備方面的支持的。

3 結(jié) 語(yǔ)

在前期的問(wèn)卷調(diào)查中，口腔醫(yī)學(xué)生中進(jìn)行CI考核的雛形設(shè)想得到了大多數(shù)被調(diào)查者的支持，認(rèn)為試圖使用CI考核用于醫(yī)學(xué)生行為培養(yǎng)是有意義的。目前，沒(méi)有任何一個(gè)評(píng)價(jià)體系能夠全面、系統(tǒng)地對(duì)醫(yī)師職業(yè)精神進(jìn)行評(píng)價(jià)，因此將多個(gè)評(píng)價(jià)體系結(jié)合使用是目前的測(cè)評(píng)的常態(tài)[9]。CI責(zé)任指數(shù)考核是針對(duì)醫(yī)學(xué)生責(zé)任心培養(yǎng)，作為測(cè)評(píng)體系又作為日常行為模式養(yǎng)成的工具，其在醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神培成中的作用是雙重的。目前，CI在杜倫大學(xué)各學(xué)院都得到了廣泛的使用，更多的院校也開(kāi)始根據(jù)自身情況借鑒原模塊進(jìn)行演化從而測(cè)評(píng)。責(zé)任指數(shù)考核CI可以根據(jù)國(guó)家的文化背景、醫(yī)學(xué)教育模式，考慮醫(yī)學(xué)院校教育和現(xiàn)狀進(jìn)一步研究并在不斷的實(shí)踐中豐富模塊本身，從而具有適用性，為醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神培養(yǎng)的模式拓寬思路。