邱吉，陳飛

（浙江省諸暨市人民醫(yī)院 消化內科，浙江 諸暨 311800）

近來年，內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submuco- sal dissection，ESD）逐漸發(fā)展成熟，它可以實現(xiàn)完整切除消化道早期癌及癌前病變，且并發(fā)癥發(fā)生率和腫瘤復發(fā)率均較低，目前已成為部分消化道早期腫瘤的首選治療方法。但ESD 治療十二指腸隆起性病變的報道尚少，一方面是因為十二指腸隆起性病變的發(fā)病率低，另一方面則是由于十二指腸本身的解剖特點，內鏡治療風險較大，出血和穿孔的發(fā)生率較高[1]。筆者總結本院用ESD 治療的21例十二指腸隆起性病變的臨床資料，探討ESD 治療十二指腸隆起性病變的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年9月－2017年11月諸暨市人民醫(yī)院收治的21例十二指腸隆起性病變行ESD 治療的患者資料，并排除十二指腸乳頭病變患者。其中，男13例，女8例，年齡30 ～62歲，平均（47.6±9.5）歲；15例有上腹隱痛、腹脹和噯氣等癥狀，6例無明顯癥狀。十二指腸球部14例（66.7%），降部7例（33.3%）；病灶直徑1.5 ～4.0cm，平均（2.4± 0.6）cm。

1.2 儀器與設備

采用Olympus GIF—XQ 260J 胃鏡，超聲內鏡（Fujinon SU-8000），Olympus NM·200U-0423 注射針，F(xiàn)ujinon Optical DK2618JN15 Flush 刀，Olympus 5XK 熱活檢鉗，Olympus HX-610-090L 鈦夾及釋放器，APC 300 氬離子凝固器，ERBE200D 電刀工作站，CO2 泵，透明帽等。

1.3 方法

1.3.1 ESD 手術 ①術前評估：對于黏膜層來源的病變，術前放大內鏡了解微血管和微腺管開口類型，超聲內鏡明確病變侵犯層次；對于黏膜下層來源的病變，超聲內鏡明確病變來源層次；②標記：應用Flush 刀于病灶邊緣0.5 ～1.0cm 進行電凝標記；③黏膜下注射：采用含靛胭脂、透明質酸鈉和腎上腺素的生理鹽水進行黏膜下注射，自肛側向口側，可以重復注射直至病灶明顯抬起，若黏膜層病變侵犯到黏膜下層，則注射生理鹽水后不會明顯抬起；④切開病變外側緣黏膜：應用Flush 刀沿病灶邊緣標記點切開十二指腸黏膜，自肛側向口側切開，并隨時注射少量黏膜下注射液充分抬舉病灶；⑤剝離病變：應用Flush 刀于病灶下方對黏膜下層進行剝離，剝離中反復黏膜下注射，始終保持剝離層次在黏膜下層，剝離中通過拉鏡或旋鏡沿病變基底切線方向進行剝離，并隨時調節(jié)胃鏡旋轉按鈕，使鏡身平穩(wěn)固定在切緣，利于操作；同時在剝離過程中，利用前端透明帽頂開黏膜層，暴露出黏膜下層；對于黏膜下層或固有肌層來源的病變，需沿腫瘤邊緣進行仔細解剖，完整切除病灶；⑥創(chuàng)面處理：切除病灶后，對于創(chuàng)面可見的小血管應用氬離子血漿凝固術（argon plasma coagulation，APC）凝固治療或熱活檢鉗處理，術后應用金屬鈦夾或尼龍繩縫合創(chuàng)面。切除病變送病理檢查。十二指腸占位性病變ESD 操作步驟見 圖1。

1.3.2 術后處理和隨訪 術后常規(guī)禁食24 ～72 h，予以抑酸、止血、抗感染和補液等治療，如有穿孔則胃腸減壓，觀察有無遲發(fā)性出血、穿孔和腹腔感染等。排氣后開始進食，對于術中有穿孔且行內鏡下金屬夾縫合的患者可適當延長禁食的時間。術后3、6 和12個月定期內鏡檢查；以后根據(jù)創(chuàng)面愈合情況及術后病理結果每年1 次進行胃鏡復查。

圖1 十二指腸占位性病變ESD 操作步驟Fig.1 Operational procedures of endoscopic submucosal dissection for duodenal space-occupying lesions

2 結果

2.1 術后病理

21例患者中，病變來源于黏膜層者5例（23.8%），術后病理為管狀腺瘤伴高級別上皮內瘤變4例（19.0%），絨毛狀-管狀腺瘤1例（4.8%）；來源于黏膜下層者16例，其中Brunner 腺瘤9例（42.8%），異位胰腺4例（19.0%），類癌1例（4.8%），平滑肌瘤1例（4.8%），脂肪瘤1例（4.8%）。

2.2 并發(fā)癥

圖2 十二指腸ESD 術中穿孔Fig.2 Perforation in duodenal endoscopic submucosal dissection during operation

21例患者均順利完成ESD 手術，圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%（2/21）。其中，術中穿孔1例（4.8%），其病灶與固有肌層關系密切，ESD 剝離困難，術中發(fā)生穿孔，在鏡下給予鈦夾及尼龍繩夾閉和術后禁食等保守治療后好轉，無遲發(fā)性穿孔和追加手術；術中出血1例（4.8%），因其病灶較大，操作空間受限，手術過程中出血約100 ml，通過氬氣刀電凝和金屬夾夾閉等方法止血后順利完成操作，術后無感染及狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。見圖2 和3。

2.3 術后隨訪

21例患者術后平均住院（6.5±2.3）d，術后中位隨訪時間3.9 ～24.7 個月，平均14 個月，隨訪期間無復發(fā)、狹窄和腸粘連等情況發(fā)生。

圖3 十二指腸ESD 術中出血Fig.3 Bleeding in duodenal endoscopic submucosal dissection during operation

3 討論

原發(fā)性十二指腸隆起性病變發(fā)病率低，良性病變主要包括息肉、囊腫、異位胰腺、Brunner 腺瘤、間質瘤、脂肪瘤和類癌等，患者通常沒有明顯臨床癥狀和體征，多在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)[2-3]。朱宏等[4]報道了201例患者行常規(guī)胃鏡發(fā)現(xiàn)的210 個十二指腸隆起性病灶，其中囊性病變68 個，息肉35 個，異位胰腺26 個，胃腸間質瘤25 個，脂肪瘤12 個，惡性腫瘤10 個，副乳頭10 個，Brunner 腺瘤8 個，黏膜炎性增生1 個，血管瘤1 個。

十二指腸Burnner 腺瘤一般位于十二指腸近段，以十二指腸球部最多。國內外絕大多數(shù)文獻都認為十二指腸Burnner 腺瘤屬于良性病變，惡變可能性極小，如無明顯臨床癥狀，一般無需治療或僅需內科保守治療[5]，對于巨大的病灶，由于會引起出血、阻塞等癥狀，則需要盡早治療。隨著內鏡技術的不斷發(fā)展，由于十二指腸Burnner 腺瘤起源于黏膜下層的生長特性，對于病灶小、無癥狀的患者，選擇內鏡下手術切除治療往往是一種更好的選擇[6]

因十二指腸隆起性病變具有惡變性，手術切除仍然是其標準的治療方法。但保留器官的局部切除術仍有很高的復發(fā)率[7-8]。胰十二指腸切除術雖然是一種非常有效地治療方法，但患者圍手術期并發(fā)癥死亡率高達30%～40%，且術后并發(fā)癥長期存在，嚴重影響患者的生活質量[8-9]。近年來，隨著超聲內鏡和內鏡下切除技術的發(fā)展，ESD 因具有更小的侵入性、更短的住院時間和更少的花費，成為治療十二指腸隆起性病變更為安全有效的選擇[10]。

由于十二指腸的解剖位置較為特殊，連接胃和空腸緊貼腹后壁，位置相對固定且血供豐富，管壁較薄，內鏡操作空間相對狹小，術中及術后容易出現(xiàn)穿孔和出血等并發(fā)癥，增加了內鏡治療的難度和風險。因此，十二指腸隆起性病變的ESD 治療需要經(jīng)驗豐富的內鏡醫(yī)生才能完成。

出血和穿孔是十二指腸ESD 手術最常見的并發(fā)癥，也是導致ESD 手術失敗的主要原因。在本研究中，有1例患者出現(xiàn)了術中穿孔，主要是由于十二指腸壁較薄、腸腔狹窄、腸管彎曲、操作空間小，而且十二指腸黏膜下層有豐富的Brunner's 腺體，局部黏膜下注射不易實現(xiàn)黏膜層的充分隆起，與胃腸道的其他部位相比，黏膜隆起的持續(xù)時間也相對較短。這些因素降低了手術的可操作性，使操作難度變大。為了預防穿孔的發(fā)生，充分的黏膜隆起是ESD 術中及術后防止穿孔的關鍵因素之一。有研究[11]報道，透明質酸在黏膜下可較長時間保留，與其他溶液相比，ESD 操作視野更清晰，便于剝離，且對組織損傷小、安全性高，有利于ESD 操作，是最佳的黏膜下注射液。故本組病例的黏膜下注射液均采用透明質酸鈉并封閉創(chuàng)面。同時，十二指腸ESD 術后封閉創(chuàng)面，能夠明顯降低術后出血和延遲性穿孔的風險[12]，可用金屬夾夾閉創(chuàng)面，或者使用金屬鈦夾和尼龍繩套扎行“荷包縫合”。本組1例術中穿孔的患者均使用了金屬鈦夾和尼龍繩套扎封閉創(chuàng)面。

十二指腸另一常見并發(fā)癥是術中及術后出血。由于十二指腸黏膜下層有豐富的血管，而且ESD 術后形成的人工潰瘍容易受到十二指腸內容物（主要是膽汁和胰液）的刺激，所以容易發(fā)生術中及術后出血。在本組病例中有1例患者出現(xiàn)了術中出血，但經(jīng)過氬氣刀電凝和金屬夾夾閉均順利止血。為了減少術中及術后出血的發(fā)生，在十二指腸ESD 術中，對剝離過程中發(fā)現(xiàn)的裸露血管要立即在最低水平上給予電凝，以進行預防性止血，且要注意避免過量電凝引起十二指腸薄壁損傷而導致延遲性穿孔。另外，對ESD 術后形成的人工潰瘍進行封閉處理，也能減少術后出血的發(fā)生。

對于十二指腸占位性病變ESD 術后的復發(fā)情況，HOTEYA 等[10]報道了38例成功完成十二指腸ESD 術后的早期腺癌/腺瘤患者，中位隨訪時間48（3.2 ～94.1）個月，沒有發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)或者遠處轉移，患者無病存活率是100%。本組病例術后中位隨訪時間是14（3.9 ～24.7）個月，隨訪期間也未出現(xiàn)復發(fā)及狹窄、腸粘連等情況，與上述文獻[10]報道相似。

綜上所述，因十二指腸隆起性病變位置特殊，手術操作難度大、時間長、相關并發(fā)癥發(fā)生率較高，但能實現(xiàn)病變的完整切除，且創(chuàng)傷小、住院時間短，術后恢復快。因此，只要術前充分掌握適應證，技術應用得當，十二指腸ESD 治療十二指腸隆起性病變是安全有效的。