急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）主要指各種肺內(nèi)外因素引起的急性呼吸衰竭綜合征，其病情進(jìn)展較快，預(yù)后較差，所以需選擇有效的治療方法延長患者生命。目前針對ARDS患者除積極治療原發(fā)病外，實施“保護(hù)性肺通氣策略”和“肺復(fù)張策略”也是重要的呼吸支持技術(shù)。ARDS根據(jù)病因分為兩大類：①肺外源性ARDS（ARDSesp）是由肺外因素如全身性感染、嚴(yán)重多發(fā)傷、休克、胰腺炎等作用于肺，肺為靶器官之一；②肺內(nèi)源性ARDS（ARDSp）是指各種原因如肺炎、誤吸、挫傷、毒物等直接作用于肺。研究表明不同病因的ARDS對肺復(fù)張的反應(yīng)可能不同[1]。本研究擬探討肺復(fù)張對肺外源性ARDS患者的肺順應(yīng)性及血流動力學(xué)的影響，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月～2018年9月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的肺外源性ARDS患者共56例，其中男36例，女20例，平均年齡（53.0±19.5）歲；其中各種全身性感染27例，急性胰腺炎11例，藥物中毒7例，車禍多發(fā)傷術(shù)后5例，熱射病2例，失血性休克4例。所有患者均符合2012年6月美國醫(yī)師協(xié)會（JAMA）公布的ARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)，且通氣時間超過72h。所有患者均簽署知情同意書，并通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲或＞75歲；②嚴(yán)重顱內(nèi)高壓；③存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定（收縮壓＜90mmHg或＞180mmHg）；④氣胸或支氣管胸膜瘺或肺葉切除術(shù)后2周內(nèi)；⑤慢性呼吸系統(tǒng)疾病終末期；⑤嚴(yán)重肺感染、誤吸、肺挫傷等直接因素導(dǎo)致肺損傷。將入選患者隨機分為觀察組（30例）和對照組（26例），兩組患者的性別、年齡、疾病構(gòu)成比及APACHEⅡ評分均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 常規(guī)治療及機械通氣 所有患者均針對原發(fā)病給予積極治療，包括合理應(yīng)用抗生素、及時手術(shù)、床旁血液凈化、氣管插管、中心靜脈置管、營養(yǎng)支持、輸血等。所有患者均給予中心靜脈壓測定、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測、無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測、治療前后行心臟超聲、床旁胸片進(jìn)行評估。在以上治療基礎(chǔ)上均經(jīng)口氣管插管，合理肌松和鎮(zhèn)靜下應(yīng)用PB840呼吸機行機械通氣治療，采用小潮氣量保護(hù)性通氣模式：潮氣量（VT）：6～8ml/kg，呼吸頻率（f）：15～20次/min，吸∶呼（I∶E）為1∶2，所有患者選擇最佳PEEP水平，即呼吸機氧濃度（FiO2）＜60%，而動脈血氧分壓（PaO2）＞60mmHg時的最小PEEP，確保治療過程中PaO2水平在60～80mmHg或脈搏氧飽和度（SpO2）90%～95%；pH 值7.30～7.45；平臺壓≤30cmH2O。

1.2.2 肺復(fù)張治療 觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上予肺復(fù)張治療。肺復(fù)張采用PEEP遞增法，將呼吸機調(diào)到壓力支持模式，設(shè)定氣道壓上限35～40cmH2O，然后將PEEP每30s遞增5cmH2O，直至PEEP為25cmH2O，同時調(diào)整潮氣量（VT）使氣道平臺壓（Pplat）≤35～40cmH2O，維持30s，隨后每30s遞減PEEP 5cmH2O，直到最佳PEEP，肺復(fù)張后將呼吸機模式及參數(shù)調(diào)回原狀。每8h重復(fù)1次，連續(xù)治療3d。如患者在肺復(fù)張后出現(xiàn)氣壓傷（包括新近出現(xiàn)的氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、直徑＞2cm的肺大泡等）或者脈氧飽和度下降5%以上即終止肺復(fù)張。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者治療前、治療72h后的基礎(chǔ)生命指標(biāo)，包括心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、APACHEⅡ評分。記錄兩組患者治療72h后的呼吸機參數(shù)：潮氣量（VT）、PEEP和吸入氧濃度（FiO2）；呼吸力學(xué)指標(biāo)：氣道平臺壓（Pplat）、氣道峰壓（Raw）和肺靜態(tài)順應(yīng)性（Cstat）。記錄兩組治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)：中心靜脈壓（CVP）、心臟指數(shù)（CI）、每搏射血分?jǐn)?shù)（SVI）、心臟超聲左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF%）和外周血管阻力指數(shù)（SVRI）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，兩組獨立樣本比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后基本生命體征比較 治療72h后兩組的HR均較治療前明顯下降，PaO2/FiO2較治療前改善，APACHEⅡ評分較治療前下降，且均具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。治療72h后兩組患者進(jìn)行比較，HR、PaO2/FiO2及APACHEⅡ評分均有顯著差異（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后基本生命體征比較（±s）

表1 兩組患者治療前后基本生命體征比較（±s）

注：與治療前比較，*P<0.05

指標(biāo) 時間觀察組（n=30）對照組（n=26） P HR 治療前110.6±12.5 108.8±11.4 0.385（次/min） 治療后 85.4±9.5* 96.3±8.5* 0.037 MAP 治療前 90.6±10.1 91.3±9.5 0.213（mmHg） 治療后 88.5±10.7 89.6±8.3 0.078 PaO2/FiO2 治療前130.7±56.7 126.3±78.2 0.106治療后240.5±67.3* 198.6±72.9* 0.012 APACHEⅡ治療前 28.9±8.5 27.6±9.1 0.207評分 治療后 17.3±6.2* 20.6±5.9* 0.045

2.2 兩組治療前及治療72h后呼吸機參數(shù)及呼吸力學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的呼吸機參數(shù)及呼吸力學(xué)指標(biāo)無顯著差異（P>0.05），經(jīng)治療72h后，兩組患者的VT無顯著差異（P>0.05），觀察組所用PEEP及FiO2均低于對照組（P<0.05）；觀察組的Pplat、Raw均低于對照組（P<0.05），觀察組的Cstat高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前及治療72h后呼吸機參數(shù)及呼吸力學(xué)指標(biāo)的變化比較（±s）

表2 兩組患者治療前及治療72h后呼吸機參數(shù)及呼吸力學(xué)指標(biāo)的變化比較（±s）

指標(biāo) 時間 觀察組（n=30）對照組（n=26） P VT（ml/kg） 治療前 6.8±1.7 6.9±1.0 0.102治療后 6.9±1.1 7.0±0.9 0.407 PEEP（cmH2O） 治療前 12.2±3.5 12.3±2.1 0.134治療后 6.5±2.1 9.3±1.4 0.036 FiO2（%） 治療前81.3±10.7 83.5±9.2 0.207治療后 46.4±9.7 55.7±11.6 0.028 Pplat（cmH2O） 治療前 31.4±8.7 33.1±9.6 0.089治療后 20.5±6.7 24.1±3.9 0.039 Raw（cmH2O） 治療前 38.7±6.9 39.1±7.3 0.075治療后 26.7±6.3 31.2±5.9 0.045 Cstat（ml/cmH2O）治療前55.4±10.2 53.9±9.3 0.082治療后84.7±13.3 71.2±11.9 0.017

2.3 兩組患者治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較 治療72h后兩組患者的CVP、SVRI、SVI及LVEF均較治療前有所改善，且有顯著差異（P<0.05）；治療后觀察組的SVI、LVEF及SVRI均高于對照組，且有顯著差異（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后血流動力學(xué)各項指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者治療前后血流動力學(xué)各項指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P<0.05

指標(biāo) 時間 觀察組（n=30）對照組（n=26）P CVP 治療前 9.45±4.71 9.23±5.63 0.077（cmH2O） 治療后 7.21±3.18* 7.06±4.35* 0.106 CI 治療前 3.75±0.83 3.68±0.64 0.213（L·min-1·m-2）治療后 4.01±0.53 3.88±0.74 0.074 SVI 治療前 36.63±6.71 38.96±5.96 0.062（ml/m2） 治療后 48.23±7.09* 44.97±6.91* 0.041 LVEF（%） 治療前 40.61±6.88 41.99±6.94 0.077治療后 53.86±3.89* 49.54±5.91* 0.027 SVRI（dynes-治療前1688.34±237.55 1701.66±325.91 0.082 sec/cm-5） 治療后2489.67±312.70*2179.65±409.77*0.045

3 討論

肺復(fù)張是ARDS的重要通氣策略，是指在允許的氣道峰壓范圍內(nèi)，間歇給予較高的復(fù)張壓，并在其后給予高PEEP維持等措施，以促進(jìn)塌陷的肺泡復(fù)張，維持肺泡的開放狀態(tài)，是肺保護(hù)性通氣策略的重要補充。它不僅能充分打開萎陷的肺泡，還能減輕剪切傷，減少肺表面活性物質(zhì)的損失，減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，改善氧合和呼吸力學(xué)狀況，降低死亡率[2]。不同原因的ARDS有不同的病理生理機制[3]，肺內(nèi)源性ARDS首先損傷的是肺泡上皮，促使肺泡巨噬細(xì)胞和炎癥反應(yīng)鏈的激活，導(dǎo)致肺內(nèi)炎癥反應(yīng)；其主要病理變化為肺泡腔內(nèi)改變，導(dǎo)致肺實變。肺外源性ARDS是由于肺外炎癥介質(zhì)的激活，通過循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入肺內(nèi)引起一系列損傷，首先損傷肺血管內(nèi)皮，導(dǎo)致血管通透性增加和炎性細(xì)胞聚集，出現(xiàn)肺間質(zhì)明顯水腫，而肺泡腔結(jié)構(gòu)相對正常。不同原因的ARDS對肺復(fù)張的反應(yīng)也不同，研究表明，肺外源性ARDS對肺復(fù)張的反應(yīng)優(yōu)于肺內(nèi)源性ARDS[4]，考慮與肺外源性ARDS的肺損傷較彌散，復(fù)張過程中不會出現(xiàn)局部肺過度膨脹而引起剪切傷有關(guān)。本研究入選患者均為肺外源性ARDS，經(jīng)治療72h后觀察組的PaO2/FiO2高于對照組，APACHEⅡ評分及HR低于對照組，考慮與肺復(fù)張后患者萎陷的肺泡重新開放，功能殘氣量降低，通氣/血流比值改善等有關(guān)?；颊哐鹾细纳坪笠蚪M織缺氧所致的代償性心率加快明顯恢復(fù)，缺氧所致的多臟器損傷逐漸恢復(fù)，生命體征趨于平穩(wěn)，APACHEⅡ評分相應(yīng)下降。

經(jīng)治療72h后兩組患者的呼吸機參數(shù)PEEP和FiO2均有顯著差異（P<0.05），考慮與肺復(fù)張后患者氧合改善，所需PEEP及FiO2相應(yīng)降低有關(guān)。ARDS時肺血管內(nèi)皮受損，肺毛細(xì)血管通透性增加，大量炎癥細(xì)胞聚集，導(dǎo)致肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)液體明顯增多，血管外肺水增加，患者的肺靜態(tài)順應(yīng)性明顯下降[5]，氣道平臺壓及氣道峰壓相應(yīng)升高。治療后觀察組的肺靜態(tài)順應(yīng)性高于對照組，氣道平臺壓及氣道峰壓低于對照組，提示肺復(fù)張可以增加患者血管外肺水的清除率。其可能機制為肺復(fù)張不僅能改善肺內(nèi)氣體分布，增加肺水的清除面積，提高肺周圍壓力，減少肺血流，還能減少肺泡表面活性物質(zhì)的損失，下調(diào)肺部炎癥反應(yīng)，增加肺組織表面活性蛋白mRNA的表達(dá)，減輕肺泡上皮細(xì)胞和肺內(nèi)皮細(xì)胞損傷，改善肺血管屏障功能[6]?；颊叻雾槕?yīng)性得到改善，氣道峰壓及氣道平臺壓相應(yīng)降低。在本研究中肺復(fù)張方法為PEEP遞增法，且目前已有研究[7]發(fā)現(xiàn)使用PEEP遞增法對肺的順應(yīng)性最好。

肺外源性ARDS是指肺外某器官或系統(tǒng)的疾病引起全身性炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)多器官受損，肺為受損靶器官之一，因此該類患者基本都存在血流動力學(xué)紊亂，糾正血流動力學(xué)紊亂是治療ARDS的重要組成部分。在治療肺外疾病時多數(shù)已予液體復(fù)蘇，CVP一般偏高。同時ARDS可誘發(fā)肺動脈高壓，導(dǎo)致右心后負(fù)荷增加，不僅擴張右室導(dǎo)致右心功能下降，而且通過改變收縮末期左右心室的壓力梯度，誘發(fā)室間隔矛盾運動，導(dǎo)致左心功能下降。在本研究中，兩組患者經(jīng)治療后，CVP均較治療前下降，但兩組無差異；兩組治療前后，除CI變化不大外，SVI、LVEF及SVRI均較治療前明顯提高，說明兩組患者經(jīng)治療后血流動力學(xué)均趨于穩(wěn)定，且治療后觀察組的SVI、LVEF及SVRI均高于對照組，考慮以下原因：①肺復(fù)張后塌陷的肺泡開放，肺表面活性物質(zhì)的損耗減少，患者肺水腫減輕，右心功能改善，左心功能相應(yīng)改善，進(jìn)而更好地穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)[8]；②機械通氣時所用PEEP在打開萎陷的肺泡同時，胸腔負(fù)壓增加，高PEEP對患者的心輸出指數(shù)及每搏變異度產(chǎn)生負(fù)向影響[9]，肺復(fù)張后患者所用PEEP降低，對血流動力學(xué)的影響也相應(yīng)減輕。③同時，肺復(fù)張后，患者氧合指數(shù)改善，感染指標(biāo)逐步得到控制，炎癥因子所致的外周血管擴張減輕，外周血管張力提高，SVRI相應(yīng)提高。

綜上所述，保護(hù)性通氣策略聯(lián)合肺復(fù)張治療肺外源性ARDS可改善患者通氣及肺順應(yīng)性，穩(wěn)定血流動力學(xué)。