康思宇

卵巢儲備功能下降(Diminished ovarian reserve,DOR)是指女性在非正常圍絕經(jīng)期年齡過早出現(xiàn)有效卵泡數(shù)量減少或質(zhì)量下降，無法正常排卵或稀發(fā)排卵，進(jìn)而導(dǎo)致女性生育能力降低?？梢员憩F(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)、不孕，可提早出現(xiàn)類似圍絕經(jīng)期癥狀，如潮熱、盜汗、情緒激動、骨質(zhì)疏松等。實驗室檢查可以發(fā)現(xiàn)血清促卵泡素 (FSH)升高和雌二醇(E2)、抗苗勒管激素(AMH)、抑制素(INHB)水平下降[1]，若不及時干預(yù)，有可能會在1～6年內(nèi)發(fā)展為卵巢早衰[2](Premature ovarian failure,POF)。

1 病因病機

現(xiàn)代人諸多不良生活方式如熬夜、精神壓力過大以及反復(fù)流產(chǎn)等因素，致使腎中精氣虧損，而出現(xiàn)絕經(jīng)、不孕等癥狀，最終發(fā)生卵巢功能的過早耗竭。根據(jù)卵巢儲備功能下降的臨床表現(xiàn)，可以發(fā)現(xiàn)該病可涉及中醫(yī)中的月經(jīng)病類如“月經(jīng)量少”“閉經(jīng)”，另有“經(jīng)斷前后諸證”“不孕” 等多個婦科疾病范疇。中醫(yī)學(xué)最經(jīng)典最早的關(guān)于女性月經(jīng)的論述出自《素問·上古天真論》“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！薄陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)》又云：“經(jīng)水出諸腎”“經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸。”《醫(yī)學(xué)正傳》云：“月水全賴腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)水日以干涸?！庇纱丝梢姡嗅t(yī)理論中“腎”的概念在女性月經(jīng)、孕育生理方面起著基礎(chǔ)作用。

現(xiàn)代臨床醫(yī)家也大多認(rèn)為腎虛是該病的主要病因病機，以補腎為基本法治療卵巢儲備功能下降。齊聰認(rèn)為卵巢儲備功能下降以腎虛為主，治療以補腎為主，兼顧健脾、活血、益氣養(yǎng)陰之法[3]。吳獻(xiàn)群[4]認(rèn)為腎虛血瘀是卵巢儲備功能下降患者的主要病機，患者辨證以腎虛為本，血瘀為標(biāo)。也有學(xué)者提出[5]五臟之間生克制化的密切關(guān)系，臟腑功能失常使腎精氣無法化生，最終導(dǎo)致了卵巢功能衰退的發(fā)生。曾倩教授[6]同樣認(rèn)為本病以腎虛為本，但偏重于腎陰精不足，同時認(rèn)為與肝、脾關(guān)系也密不可分，治療上應(yīng)以三臟并重，以腎為主。陳惠儂教授[7]治療卵巢儲備功能下降以補腎為本，治以養(yǎng)陰清熱，兼顧調(diào)理心肝脾氣血。又有學(xué)者[8]基于“陽明”理論提出通過調(diào)節(jié)脾胃功能促進(jìn)卵巢功能的恢復(fù)。

2 中醫(yī)治療

2.1 中藥口服法中藥口服治療卵巢儲備功能下降可以調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，改善激素水平，并且有醫(yī)者根據(jù)月經(jīng)周期分期論治，也有在口服中藥基礎(chǔ)上加西藥綜合治療，另有學(xué)者將膏方作為“治未病”改善卵巢功能的治療選擇。孫曉慧[9]應(yīng)用補腎調(diào)經(jīng)方治療卵巢儲備功能下降發(fā)現(xiàn)其在緩解患者癥狀、改善性激素水平上是有效的。江涵等[10]對卵巢儲備功能下降患者應(yīng)用毓麟珠加減治療，發(fā)現(xiàn)在調(diào)節(jié)月經(jīng)、改善癥狀和提高激素水平上與西藥療效相當(dāng)。李曉等[11]用調(diào)經(jīng)種玉丸治療腎虛血瘀型卵巢儲備功能下降,同樣在調(diào)節(jié)月經(jīng)、改善激素水平等方面有效。付繼峰[12]對患者予中藥調(diào)經(jīng)膏滋治療，總有效率88.10%,1年內(nèi)妊娠率20.95%，F(xiàn)SH、LH、E2水平治療后與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。臨床有學(xué)者根據(jù)月經(jīng)的排泄及月經(jīng)周期的陰陽消長特點用藥治療。如畢麗娟等[13]將卵巢儲備功能下降的患者分為分期論治組和對照組，用藥治療后2組總有效率分別為85%、60%，治療后發(fā)現(xiàn)在月經(jīng)周期、激素水平上均有變化，且治療組高于對照組。也有在口服西藥基礎(chǔ)上加中藥治療，如應(yīng)敏麗等[14]將DOR患者隨機分為治療組(口服克齡蒙基礎(chǔ)上加中藥調(diào)周方藥)和對照組(口服克齡蒙片)，治療后2組FSH、LH、E2水平均較治療前明顯改善，2組卵巢動脈血流較治療前均有改變。膏方作為中醫(yī)傳統(tǒng)治法，藥力緩和，作用持久，服用方便，不僅能夠調(diào)理身體，兼有養(yǎng)生之功。研究者[15]發(fā)現(xiàn)補腎健脾膏方配合西藥芬嗎通治療DOR，在調(diào)整月經(jīng)情況及改善臨床癥狀、改善激素水平、增加卵巢體積、竇卵泡數(shù)量水平方面明顯優(yōu)于單純西藥組。徐碧紅等[16]發(fā)現(xiàn)補腎調(diào)經(jīng)膏方能明顯地改善腎虛型患者臨床癥狀、降低FSH水平、提高E2水平?？傊兴幹委熉殉补δ芟陆悼梢詮母纳瓢Y狀、調(diào)節(jié)激素等多方面切入，劑型上有湯劑、丸散、膏方等多種選擇，但大多都是在補腎基礎(chǔ)之上實施的。中醫(yī)中藥治療不僅對患者激素水平和月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)療效顯著，張慧霞[17]發(fā)現(xiàn)運用補腎活血促卵方能促排卵和促進(jìn)內(nèi)膜生長。并且有臨床發(fā)現(xiàn)黃連阿膠湯加味方與人工周期聯(lián)合應(yīng)用治療DOR能改善性激素水平,并能促進(jìn)排卵[18]。齊氏養(yǎng)卵方(鹿角片 9 g，黃芪 18 g，菟絲子 15 g， 巴戟天 15 g，黨參 15 g，白術(shù) 9 g，肉蓯蓉 15 g，白芍 9 g， 炙甘草 6 g)能夠提高IVF-ET中的卵巢反應(yīng)性[19]。左歸丸加減可提高DOR腎陰虛證不孕患者IVF-ET成功率[20]。這說明中醫(yī)中藥對治療卵巢儲備功能下降導(dǎo)致的不孕是有效果的。在預(yù)防并發(fā)癥方面，激素替代療法聯(lián)合中藥更加有效。王大慶[21]采用補腎健脾湯聯(lián)合激素療法治療后發(fā)現(xiàn)患者的骨密度值和骨代謝指標(biāo)的水平比治療前有顯著升高，并且治療組骨代謝指標(biāo)CT水平高于對照組。

2.2 針灸療法

2.2.1 針刺療法針刺療法是在中醫(yī)理論基礎(chǔ)上通過針刺不同的穴位及經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)人體陰陽，推動陰陽轉(zhuǎn)化，使胞宮定期藏泄，以恢復(fù)卵巢功能。李曉彤等[22]將卵巢儲備功能減退的兩大病因歸為腎精虧虛和沖任失調(diào)，提出了針灸“分期論治”的治療策略(月經(jīng)期：百會、三陰交、地機、太溪、十七椎、次髎。經(jīng)后期：百會、中脘、氣海、關(guān)元、天樞、血海、歸來、太溪。經(jīng)間期：百會、關(guān)元、大赫、卵巢、腎俞、次髎、復(fù)溜、太沖。經(jīng)前期：天樞、中脘、大赫、復(fù)溜，加關(guān)元、氣海、足三里)。唐文龍等[23]將陰陽兩虛型卵巢儲備功能下降患者96例隨機分為針刺組(排刺任脈、腎經(jīng)、脾經(jīng)、膀胱經(jīng))與西藥組(口服克齡蒙)，治療后2組患者的臨床癥狀均明顯改善，2組患者的血清FSH、LH、E2治療后較治療前明顯改善。并且有臨床發(fā)現(xiàn)應(yīng)用針刺和穴位埋線調(diào)理沖任對DOR患者性激素水平的改善也是有效的[24]。此外，電針/經(jīng)皮穴位電刺激技術(shù)在誘導(dǎo)排卵、取卵鎮(zhèn)痛、治療卵巢儲備功能減退、改善子宮內(nèi)膜容受性或胚胎種植等方面具有重要作用[25]。吳嫣等[26]應(yīng)用仙菟河車方配合電針治療，治療后治療組子宮內(nèi)膜增厚程度較對照組更甚。這說明中藥聯(lián)合針刺在改善患者子宮內(nèi)膜厚度上同樣有效。

2.2.2 灸法灸法不僅可以改善卵巢儲備功能下降患者的癥狀，還可以延緩卵巢功能減退，改善激素水平，提高生活質(zhì)量。艾灸也具有重要的養(yǎng)生保健的意義。田海燕等[27]對患者進(jìn)行針刺、電針、熱敏灸綜合治療，治療后患者潮熱盜汗等癥狀較前改善。沈潔等[28]選取腎俞穴用灸法治療干預(yù)，發(fā)現(xiàn)受試者治療后AMH、E2水平提高。更有研究發(fā)現(xiàn)灸法聯(lián)合中藥效果更佳，例如補腎調(diào)周法聯(lián)合腧穴熱敏灸可提高受孕率,改善癥狀和血清性激素水平[29]。

2.2.3 埋線療法埋線法的理論基礎(chǔ)是中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說，其治療方法簡單并且其在改善患者癥狀、調(diào)節(jié)激素水平方面的作用不容小覷。邊心會等[30]將患者分為治療組予穴位埋線治療，選取關(guān)元、中極、歸來、三陰交(脾腎兩虛者加足三里，腎虛肝郁者加太沖，腎虛血瘀者加血海)和背俞穴(肝俞、脾俞、腎俞)，對照組采用西醫(yī)激素替代療法，治療后激素水平改善，子宮內(nèi)膜厚度增加。牟菁等[31]對患者進(jìn)行穴位埋線治療(穴位選擇天樞、足三里、關(guān)元、子宮、三陰交)，治療后患者的改良 Kupperman 癥候群評分均較治療前下降。

由以上臨床治療的中醫(yī)辨證選穴可以看出，無論針刺、艾灸還是埋線法，選取補腎作用的腧穴仍然是治療的中心。

2.3 其他治療法在中藥人工周期治療基礎(chǔ)上加用扶陽罐療法(集溫刮、溫灸、走罐、熱療、推拿、紅外線、磁療 7 項功能)，治療后竇卵泡數(shù)較治療前增加，且效果優(yōu)于單純?nèi)斯ぶ芷谥委焄32]。采用中藥周期療法聯(lián)合耳穴壓豆(耳穴壓豆選擇心、腎、卵巢對應(yīng)耳穴, 再選擇交感、皮質(zhì)下、神門、下丘腦等耳穴)治療卵巢儲備功能下降具有顯著的療效[33]。并且有臨床發(fā)現(xiàn)[34]中藥序貫周期聯(lián)合電針治療脾腎兩虛型卵巢儲備功能下降療效亦佳。曹俊紅[35]對DOR患者實施身心同治方案，即在應(yīng)用養(yǎng)陰舒肝膠囊治療的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)情志治療，治療總有效率92.9%。同樣有研究發(fā)現(xiàn)采用中醫(yī)心身同治的方式,使患者保持良好心態(tài)同樣有助于治療[36]。中醫(yī)體質(zhì)因素也在疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及防治中起著十分重要的作用。在同樣的生活環(huán)境中，DOR具有一定的人群易感性，因此認(rèn)為其發(fā)生可能與體質(zhì)類型有關(guān)。有不少學(xué)者[37]從中醫(yī)體質(zhì)角度對卵巢儲備功能下降的患者進(jìn)行了調(diào)查分析，卵巢儲備功能下降的體質(zhì)類型中，陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)明顯高于其他體質(zhì)類型。從 DOR發(fā)展到POF需要一個過程，面對有與DOR癥狀相關(guān)的患者的主訴，可以早期從體質(zhì)因素著手，通過改變生活方式和藥物治療，結(jié)合中醫(yī)養(yǎng)生保健方法對其進(jìn)行干預(yù)，改善體質(zhì)的偏性，盡可能延緩甚至預(yù)防卵巢功能的衰退，就能達(dá)到中醫(yī)“治未病”的目的。

3 結(jié)語

現(xiàn)代臨床醫(yī)家多以補腎為基本法治療卵巢儲備功能下降且療效顯著。而中醫(yī)動物實驗研究[38]也發(fā)現(xiàn)補腎益沖丸對造模大鼠的 FSH、LH、E2有改善作用，促進(jìn)卵巢功能的恢復(fù)，并且早期運用左歸丸、右歸丸能上調(diào) POF 大鼠卵巢 GDF-9 mRNA 的表達(dá)，而卵泡的生長和閉鎖主要依賴于GDF-9 mRNA，該基因的表達(dá)對維持正常的卵巢生理功能起重要作用[39]。另外，朱程芬等[40]發(fā)現(xiàn)補腎益沖抗衰湯能夠改善卵巢儲備功能下降大鼠性激素水平，升高AMH、INHB 水平，并減少閉鎖卵泡。

總之，臨床以補腎法治療卵巢儲備功能下降療效顯著，并且以補腎為基本法對改善大鼠性激素水平、提高卵泡數(shù)量與質(zhì)量、改善卵巢功能等方面確有成效，這也與中醫(yī)理論中“腎主生殖”的理論基礎(chǔ)相一致。但目前卵巢儲備功能下降的病因、病機和治療還在不斷探索中，西醫(yī)在治療方面目前主要以激素替代療法(HRT)、促排卵、胚胎移植為主，其不良作用也不可忽視。而中醫(yī)療法多種多樣，無論單純口服中藥、針刺治療，甚至電針、埋線等治療，還是中藥聯(lián)合針灸、情志等綜合治療，相對安全、不良作用小，其在調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、改善相關(guān)癥狀等方面的療效不可忽視，但目前外敷法、穴位注射、拔罐等其他具有中醫(yī)特色的療法在DOR治療上的應(yīng)用也有待進(jìn)一步實踐。而如何進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)多種治療方法的優(yōu)勢，如何將其根據(jù)患者自身特點有效結(jié)合起來進(jìn)行綜合治療也待進(jìn)一步踐行。