王肖莉 儲(chǔ)繼軍

帶下病是女性多發(fā)病，婦科常見病，各種生殖道炎癥及其他各種原因所致的陰道分泌物異常增多均可歸為中醫(yī)“帶下病”之列。臨床多表現(xiàn)為帶下量、色、質(zhì)、氣味發(fā)生異常，或伴有全身或局部癥狀[1]。為順應(yīng)高速發(fā)展的新時(shí)代，人們的步伐也在逐漸地增快，隨之而來是生活習(xí)慣、工作模式的改變，其中女性角色不斷轉(zhuǎn)變，也承受著更多的壓力，帶下病發(fā)生率也呈遞增趨勢(shì)，且?guī)虏∮笥忠讖?fù)發(fā)，給女性造成了極大的困擾。導(dǎo)師儲(chǔ)繼軍，系安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院副教授、副主任醫(yī)師、中醫(yī)婦科學(xué)博士、碩士研究生導(dǎo)師，長(zhǎng)期從事婦科醫(yī)教研工作，具備豐厚的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于許多婦科疾病見解獨(dú)到。余有幸侍診其旁，收獲頗豐，現(xiàn)將其治療帶下病臨床經(jīng)驗(yàn)整理總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

“帶下”之名最早可溯于《黃帝內(nèi)經(jīng)· 素問·骨空論》?！吨T病源候論》專列“帶下候”，其病因病機(jī)亦作詳細(xì)記載?！陡登嘀髋啤烽_篇首卷即是“帶下”，別為五色，細(xì)而述之。帶下有廣義、狹義之分，廣義即泛指帶脈以下所生之病，包括經(jīng)帶胎產(chǎn)雜等多種婦科疾病；狹義帶下有生理性和病理性之分，生理性帶下是指女子陰道內(nèi)分泌物，俗稱白帶，在月經(jīng)前后、排卵期、妊娠早期等情況下可較前稍增多，但若帶下量明顯增多或減少，色、質(zhì)、氣味發(fā)生異常，或伴有全身或局部癥狀者，則為病理性帶下，現(xiàn)今所言以及本文所論均指病理性帶下。儲(chǔ)教授認(rèn)為“帶下病”主要病機(jī)為濕邪損傷任帶二脈。《傅青主女科》[2]云：“夫帶下俱是濕癥……夫白帶乃濕盛而火衰”，表明帶下病主要病因?yàn)闈裥啊裥皝碓从型鉂窈蛢?nèi)濕，外濕是機(jī)體受外源性濕邪侵襲，如久居濕地、經(jīng)期涉雨等，濕邪乘機(jī)侵入胞宮；內(nèi)濕則與水液在體內(nèi)運(yùn)化不利有關(guān)，主要為中焦脾胃運(yùn)化失司，無論外濕、內(nèi)濕所致濕濁停聚體內(nèi)，下注胞宮，侵及任、帶，而致帶下。導(dǎo)師認(rèn)為脾、腎、肝功能紊亂是導(dǎo)致本病發(fā)生的直接因素。《醫(yī)學(xué)啟源》曰：“脾者，土也……消磨五谷，寄在胸中，養(yǎng)于四旁”，脾位居中，運(yùn)化水谷，轉(zhuǎn)輸津液，若脾氣先天不足或后天耗損，難司運(yùn)化之職，則水濕內(nèi)困，下行流注，導(dǎo)致任脈不固，帶脈失約，以致帶下?！毒霸廊珪D人規(guī)》：“蓋白帶出于胞宮，精之余也……然帶由脾腎之虛滑者多”，表明白帶系由腎精所化，脾腎虧虛可致帶下量多，腎屬水，為封藏之本，腎中相火蒸騰氣化津液，通調(diào)水道，若腎氣虧虛，無以封藏，陽氣不足，無以溫煦氣化津液，遂致陰液下溢，量多異常?！秼D科玉尺·帶下論》中寫到“郁而傷肝……而白物下流”，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，水液無以遁形，而婦人平素多抑郁，郁而不舒，肝氣受損，疏泄不利，氣機(jī)不暢，脾土受克，則脾失健運(yùn)，脾氣下陷，固攝無力，濕濁趨下，帶下量多。儲(chǔ)教授認(rèn)為對(duì)于帶下病臨床辨證主要為虛、實(shí)兩大類，虛證主要為脾虛、腎虛致濕邪內(nèi)困，濕邪重著趨下，致使帶下量多；實(shí)者多表現(xiàn)為濕熱、濕毒，濕熱多為素體陰虛內(nèi)熱，復(fù)感濕邪或肝經(jīng)濕熱，濕與熱結(jié)于任帶，其正常功能受損，白帶失于約束，下而量多；濕與熱，未及時(shí)除之，久而蘊(yùn)之，化為濕毒，同理可致帶下量多。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 根據(jù)病因病機(jī) 辨證論治導(dǎo)師根據(jù)帶下病病因病機(jī)及臨床特點(diǎn)，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，將帶下病臨床證型歸納為以下3種：脾虛肝郁型、腎虛型、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型，充分發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治特點(diǎn)，倡導(dǎo)個(gè)體化治療方案。

2.1.1 脾虛肝郁型此型主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，稀薄無味，多無陰部瘙癢，伴面色無華，疲憊倦怠，食欲不佳，大便溏薄，或伴有精神抑郁，脘腹脹滿，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緩弱或脈弦。治宜健脾祛濕，解郁疏肝，基礎(chǔ)方選完帶湯加減，藥物組成為黃芪、白術(shù)、黨參、山藥、薏苡仁、茯苓、芡實(shí)、白芍、車前子、炒蒼術(shù)、陳皮、柴胡、荊芥穗、炙甘草。若患者偏于脾陽不足，伴見畏寒，四肢不溫，可酌加桂枝、附片、干姜以溫脾散寒；若患者肝郁偏甚，兼見兩脅脹痛，善太息，脈弦，可酌情加香附、木香、玫瑰花等以疏肝行氣；若脾虛累及于腎，伴有腰膝酸痛者，可酌加菟絲子、肉桂、杜仲等以溫腎助陽；若帶下久而未治，見帶下如水，決而不止者，可酌加海螵蛸、金櫻子、山萸肉等以固澀止帶。

2.1.2 腎虛型腎虛型根據(jù)臨床表現(xiàn)又可分為腎陽虛型與腎陰虛型。腎陽虛型臨床主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，色白，質(zhì)清稀如水，無臭無癢，伴腰腿酸痛，畏寒喜暖，下肢浮腫，小便冷冽次頻，面色暗淡，舌淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)而遲。治宜溫腎助陽，固精止帶，基礎(chǔ)方選內(nèi)補(bǔ)丸加減，藥物組成為菟絲子、桑螵蛸、肉桂、黃芪、炒蒺藜、蜜紫菀、白附子、茯苓、益智仁、金櫻子。腎陰虛型臨床主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，色黃或兼赤，黏稠味臭，可有陰癢，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，煩熱口渴，舌紅，苔少或黃膩，脈細(xì)數(shù)。治以養(yǎng)陰益腎，清熱除濕，基礎(chǔ)方選知柏地黃丸加減，藥物組成為知母、黃柏、茯苓、澤瀉、牡丹皮、生地黃、山萸肉、山藥、芡實(shí)、金櫻子。若腎虛兼見脾虛，伴疲憊倦怠、食少便溏可酌加黨參、白術(shù)、陳皮等健脾益氣；若腎虛日久，失于封藏，量多不止，可酌加用海螵蛸、煅龍骨、五味子等以收斂固澀。

2.1.3 濕熱內(nèi)蘊(yùn)型此型主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，色黃，濃稠，味臭穢，伴瘙癢難忍，肌膚濕熱，口苦黏膩，惡心厭食，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。以清利濕熱、止帶為治則，方選止帶湯加減，藥物組成為地膚子、白鮮皮、茵陳、黃柏、苦參、車前子、豬苓、牛膝、茯苓、梔子、澤瀉、赤芍、牡丹皮。若濕熱內(nèi)蘊(yùn)損傷肝經(jīng)，伴見頭暈?zāi)垦?，胸脅脹滿者，可酌加龍膽草、柴胡、木通等以瀉肝除濕；若濕濁偏甚，伴見白帶質(zhì)稠如豆腐渣樣，可酌加萆薢、薏苡仁、滑石等以化濕利濁；若濕毒尤甚，帶黃綠如膿，臭穢難聞，可酌加土茯苓、蒲公英、敗醬草等以清熱解毒。

2.2 內(nèi)外同治 標(biāo)本兼顧中醫(yī)認(rèn)為人體是一個(gè)統(tǒng)一的整體，有諸內(nèi)必形諸外，帶下本為人體臟腑、氣血、津液功能協(xié)調(diào)情況下所產(chǎn)生的一種正常物質(zhì)，當(dāng)人體臟腑、氣血、津液功能失調(diào)時(shí)，則成為一種病理性帶下病。帶下病的臨床表現(xiàn)體現(xiàn)在整體和局部，故除了整體辨證論治外，還應(yīng)注重局部治療，主要是針對(duì)陰道部位的治療?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》云：“落洗法治下元虛寒……崩漏帶下……煎湯，熱洗下部為妙”，表明古代即有落洗法，如今的熏洗法則在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來，先用熱氣熏蒸，而后藥液洗滌，藥物直達(dá)病所，并在溫?zé)岬淖饔孟赂嬗谒幬锏奈蘸妥饔肹3]。針對(duì)帶下病的熏洗治療具有明顯優(yōu)勢(shì)，其對(duì)陰道內(nèi)環(huán)境影響較輕，無其他不良作用，患者易接受，且臨床療效顯著。儲(chǔ)教授在臨床上治療帶下病，多在口服藥物的基礎(chǔ)上，配以熏洗外治法，常用我院院內(nèi)制劑苦參洗劑，其主要成分包括苦參、蛇床子、百部、土荊皮、黃柏等，方中苦參、黃柏苦寒沉降，燥濕止帶，清利下焦?jié)駸?，同時(shí)又可殺蟲止癢；百部、蛇床子性溫味苦，亦可殺蟲止癢，同時(shí)避免方中苦寒太過；土荊皮辛溫，祛風(fēng)除濕，殺蟲療癬，全方共奏清熱燥濕、止帶、殺蟲止癢之效。200 ml洗液加1000 ml開水熏洗坐浴，每晚1次，經(jīng)期停用，可有效改善陰道瘙癢、外陰紅腫、濕疹等癥狀，但非所有患者均適宜使用，主要針對(duì)臨床辨證為濕熱、濕毒內(nèi)蘊(yùn)患者，對(duì)應(yīng)西醫(yī)霉菌性、滴蟲性、支原體/衣原體感染性陰道炎。

2.3 中西合參 全面治療儲(chǔ)教授常言我們作為中醫(yī)人，一定要時(shí)時(shí)強(qiáng)化自己的中醫(yī)學(xué)術(shù)水平，同時(shí)在臨床中不斷實(shí)踐以提高臨床能力，儲(chǔ)教授尤其重視臨床辨證和婦檢操作，但同時(shí)強(qiáng)調(diào)中醫(yī)婦科必須與時(shí)俱進(jìn)，不能僅僅停留在四診八綱上，要在現(xiàn)代先進(jìn)檢測(cè)技術(shù)的水平上，中西合參，合理施治，以期取得最佳治療。如細(xì)菌性陰道炎，常為陰道分泌物增多，色白偏黃，質(zhì)稀，無味或味腥，白帶常規(guī)常示BV(診斷細(xì)菌性陰道炎指標(biāo))陽性，此類患者臨床辨證多為脾虛或腎虛夾濕證，予以補(bǔ)脾益腎、祛濕止帶之法，方選完帶湯或內(nèi)補(bǔ)丸，同時(shí)針對(duì)BV陽性西醫(yī)予以奧硝唑栓每晚納陰治療。霉菌性陰道炎，多為白帶分泌增多，如豆腐渣或凝乳狀，味臭，伴陰部瘙癢難忍，白帶常規(guī)常示念珠菌陽性，此類患者為真菌感染，系因平素體虛，免疫低下，易反復(fù)感染，臨床辨證多為脾虛夾濕，日久濕濁偏甚，予以健脾扶正之法，祛濕化濁，方選萆薢滲濕湯加黃芪、白術(shù)、黨參等，同時(shí)針對(duì)念珠菌陽性西醫(yī)予以鹽酸特比萘芬陰道泡騰片每晚納陰，對(duì)于反復(fù)霉菌感染患者囑其注意陰部清潔衛(wèi)生，勤燙洗、曬干內(nèi)褲，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)健體魄，增強(qiáng)機(jī)體防御外邪功能。滴蟲性陰道炎，多為陰道分泌物增多，色黃或黃綠，下如泡沫樣，臭穢伴陰部奇癢，白帶常規(guī)常示滴蟲陽性，此類患者臨床辨證多為濕熱下注證，予以清熱利濕止帶之法，方選止帶湯加減，同時(shí)針對(duì)滴蟲陽性西醫(yī)予以甲硝唑栓每晚納陰或甲硝唑片口服，夫妻同治，愈前避免無保護(hù)性性交。淋病，多為白帶分泌增多，呈黃或赤，質(zhì)黏稠似膿，味臭穢，性傳播疾病(STD)檢查示支原體和/或衣原體感染，此類患者臨床辨證多為濕毒蘊(yùn)結(jié)，當(dāng)予清熱解毒，化濕止帶，方選止帶湯加土茯苓、敗醬草、野菊花等，同時(shí)可根據(jù)西醫(yī)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素口服?？傊?，帶下病在中醫(yī)辨證求因的基礎(chǔ)上，輔以西醫(yī)的白帶常規(guī)、STD+藥敏檢查，可明確帶下病的病因，再針對(duì)病因選擇具體有效的治療方案。中醫(yī)辨證論治，不改變?nèi)梭w整體環(huán)境，提高機(jī)體免疫力，增強(qiáng)自愈能力，可從根源上治療疾??；西醫(yī)栓劑和抗生素可有效殺滅病原菌，效果立竿見影，但陰道微環(huán)境被破壞，易復(fù)發(fā)，中西醫(yī)合璧，治標(biāo)又治本，相輔相成，可收到更快、更好、更持久的療效[4]。

2.4 醫(yī)患配合 共同治療《備急千金要方》曰：“女人感病多于男子……情不自抑”，表明女性較男性更易感病，主要因?yàn)榕忧橹疽资芡饨绛h(huán)境的干擾，產(chǎn)生抑郁心理，從而影響身心健康。《婦人秘傳》：“情志過極，傷及肝脾，木強(qiáng)土弱，土虛木乘，導(dǎo)致脾運(yùn)失司，最終使帶下綿綿”，表明情志也會(huì)導(dǎo)致帶下量多。盛婷婷等[5]也表明情志與帶下病關(guān)系密切，儲(chǔ)教授根據(jù)相關(guān)研究及臨床經(jīng)驗(yàn)在臨診中多囑患者除藥物治療外，尤其要學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)情緒。帶下病多發(fā)生于有性生活的女性，因此性衛(wèi)生尤其應(yīng)引起重視，經(jīng)期前后不同房，同時(shí)在日常生活中也要增強(qiáng)衛(wèi)生意識(shí)，選擇安全合格衛(wèi)生巾，勤換內(nèi)褲，開水燙洗并曬干使用。生活方式亦為影響帶下病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素，如飲食習(xí)慣中，喜食肥甘厚味，助濕生熱，增加白帶分泌量，煙酒及辛辣刺激性飲食也會(huì)刺激帶下量增多，臨床多囑患者清淡飲食，均衡營(yíng)養(yǎng)；如運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，養(yǎng)成良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣有助于患者減輕體脂，增強(qiáng)身體抵抗力，有助于帶下病的治療和預(yù)后?；谏鲜雒枋觯瑑?chǔ)教授在臨床上在藥物治療的同時(shí)，囑患者配合進(jìn)行自身調(diào)整，包括自我情緒調(diào)節(jié)、性衛(wèi)生意識(shí)、生活方式調(diào)整，可起到增強(qiáng)藥物療效的作用，對(duì)帶下病的預(yù)后具有重大意義。這也體現(xiàn)了中醫(yī)的治病特點(diǎn)，中醫(yī)治人，下醫(yī)治病，從整體調(diào)節(jié)，病愈且不復(fù)生。

3 驗(yàn)案舉隅

王某，28歲，已婚，護(hù)士。2019年3月25日初診。主訴：帶下量多1年余?；颊咴陆?jīng)28～32 d一行，經(jīng)期3～5 d，量偏少，色淡紅，無血塊，經(jīng)前乳脹，無痛經(jīng)，無腰膝酸痛；末次月經(jīng)：2019年3月10日。孕0產(chǎn)0?？滔掳Y：帶下量多，色白，質(zhì)稀薄，無特殊氣味，平素需使用衛(wèi)生墊，在勞累后帶下量多加重，無外陰瘙癢疼痛，未行治療。面色無華，神疲欲寐，情緒抑郁，小便正常，大便溏薄，食欲不佳，睡眠可，舌淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)。婦科檢查：外陰：潮紅；陰道：通暢，可見大量白色稀薄分泌物；宮頸：輕度糜爛；宮體：前位，居中，正常大小，無壓痛；雙附件：未見異常。陰道B超未見異常，白帶常規(guī)示：BV陽性，清潔度Ⅲ。中醫(yī)診斷：帶下病，證屬脾虛肝郁型；西醫(yī)診斷：細(xì)菌性陰道炎?；颊咦C屬脾虛肝郁型，治以健脾祛濕，疏肝解郁。方選完帶湯加減：白術(shù)、山藥各30 g，黃芪、白芍各15 g，黨參、薏苡仁、茯苓、芡實(shí)各10 g，陳皮、柴胡、香附、車前子、炒蒼術(shù)各9 g，荊芥穗、炙甘草各6 g。顆粒劑×7劑，早晚分次沖服；同時(shí)西藥予以奧硝唑栓每晚納陰，連用7 d，治療期間禁止同房。二診：2019年4月19日，訴末次月經(jīng)：2019年4月11日，經(jīng)量較前稍增多，帶下較前明顯減少，神疲欲寐，納差癥狀較前改善，心情轉(zhuǎn)好，經(jīng)凈后無同房，白帶常規(guī)檢查示：BV陰性，清潔度Ⅱ。患者帶下病根本病因?yàn)槠⑻?，故予以補(bǔ)氣健脾，脾氣健運(yùn)，則內(nèi)濕自除，方選補(bǔ)中益氣湯加減，方藥如下：黃芪、炒白術(shù)各20 g，茯苓、黨參、當(dāng)歸、白芍、山藥、薏苡仁各15 g，香附、菟絲子、山萸肉、路路通各10 g，炒蒼術(shù)9 g，陳皮、升麻、柴胡、枳殼各6 g。顆粒劑×12劑，早晚分次沖服。三診：2019年5月20日，訴末次月經(jīng)：2019年5月9日，經(jīng)后無同房，帶下量基本正常，月經(jīng)量較前明顯增多，面色紅潤(rùn)，神疲欲寐癥狀明顯好轉(zhuǎn)，二便正常，飲食睡眠可。患者現(xiàn)訴諸癥好轉(zhuǎn)，繼續(xù)予以補(bǔ)中益氣湯加減鞏固治療。5個(gè)月后電話隨訪，患者帶下病未再復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

儲(chǔ)教授認(rèn)為本病主要病機(jī)為濕邪損傷任帶二脈，主要是脾、腎、肝功能失調(diào)所致，臨床辨證分為虛、實(shí)兩大類，并總結(jié)出帶下病常見的3種臨床證型：脾虛肝郁型、腎虛型、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型。儲(chǔ)教授作為地地道道中醫(yī)人，在傳承中醫(yī)基礎(chǔ)理論的同時(shí)，又不止拘泥于中醫(yī)，善于開拓創(chuàng)新，將西醫(yī)先進(jìn)診療技術(shù)和理論知識(shí)與中醫(yī)特色相結(jié)合，中西醫(yī)合璧，形成一系列獨(dú)到的診療系統(tǒng)。治療帶下病便是如此，在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，針對(duì)具體情況加用外洗或西醫(yī)治療，一方面可及時(shí)有效改善患者帶下癥狀，另一方面中藥針對(duì)根本病因?qū)颊哌M(jìn)行整體調(diào)理，標(biāo)本同治，收效甚可。同時(shí)儲(chǔ)教授尤其強(qiáng)調(diào)生活方式改善對(duì)于各種疾病的重要作用，倡導(dǎo)患者在疾病診療過程中為主導(dǎo)地位，以醫(yī)生為輔助，醫(yī)患共同參與。儲(chǔ)教授在藥物治療的同時(shí)，囑患者自我調(diào)暢情志、增強(qiáng)性衛(wèi)生意識(shí)、改善飲食習(xí)慣、適當(dāng)鍛煉，以為帶下病的治療和預(yù)后創(chuàng)造有利的先決條件。