白 冰，田 園，張越倫，于春華，黃宇光

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 1麻醉科 2科研處中心實驗室，北京 100730

有創(chuàng)動脈穿刺置管不僅可以便于掌握患者圍手術期實時的重要生命體征信息，還給動脈血氣監(jiān)測提供了便捷的通路，加強了患者圍手術期監(jiān)護并提高安全保障。橈動脈由于位置淺表且手部有橈動脈和尺動脈的雙重血供，因而成為動脈穿刺置管的首選[1-2]。近年研究顯示，相比于傳統(tǒng)通過觸診橈動脈的方法，超聲引導下橈動脈穿刺置管可以提高成功率并降低并發(fā)癥發(fā)生率[2- 5]。超聲引導血管穿刺包括平面外法和平面內法[6- 8]，其中，平面外法的主要優(yōu)點在于可以看到血管周圍的結構，更精準定位穿刺點，且更容易掌握[6-7]。雖然超聲引導下平面外技術已廣泛用于橈動脈穿刺置管[8- 10]，但如何改進操作技術和技巧，以提高其成功率并降低并發(fā)癥發(fā)生率一直是近年來的研究熱點。本課題組此前進行了一項RCT研究，比較了兩種超聲引導下平面外技術，即動態(tài)針尖定位法(dynamic needle tip positioning，DNTP) 和角度距離法(angle-distance，AD)用于擇期手術患者橈動脈置管的成功率，本研究在此基礎上進一步整理了這些數(shù)據(jù)，分析超聲引導下平面外技術橈動脈置管成功及并發(fā)癥的相關因素，以期為今后的臨床工作提供參考。

資料和方法

資料來源2018年9月至2019年2月在北京協(xié)和醫(yī)院經(jīng)臨床判斷需要進行橈動脈穿刺置管的擇期手術患者，入選標準：(1)需要有創(chuàng)監(jiān)測的擇期手術患者；(2)年齡超過18 歲；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA) Ⅰ～Ⅳ級。排除標準：(1)有外周動脈穿刺或置管的禁忌癥；(2)超聲評估靶血管有阻塞或栓塞；(3)患者拒絕操作或簽署同意書。共有136 例患者通過了入組初篩，其中5 例患者因拒絕簽署同意書被排除。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院(機構審查委員會#zs1338)倫理委員會批準，并在www.clinicaltrials.gov注冊(編號：NCT03656978)，所有患者均簽署知情同意書。

超聲引導下平面外技術橈動脈置管DNTP組穿刺針以和皮膚30 度角進針，進針至看到針尖后停止進針，向患者近端移動探頭至看不到針尖，繼續(xù)進針至看到針尖并重復以上操作，直到看到針尖在血管內然后把針尾放平至15 度左右進行置管。AD組先測量皮膚到血管前壁距離，然后在垂直于探頭長軸中點垂直線上和探頭中點等距離的穿刺點上以和皮膚45 度角進針，見回血后置管操作同DNTP組，進針過程注意觀察超聲屏幕上針尖和血管的相對位置調整進針方向。

數(shù)據(jù)整理包括性別、年齡、體質量指數(shù)(body mass index，BMI)、是否有高血壓或冠心病、是否行心臟手術、動脈穿刺置管所用方法、穿刺部位橈動脈直徑及動脈前壁深度、是否一次成功、最終是否成功、穿刺置管耗時、是否穿透動脈后壁以及操作后是否有局部血腫。其中結局變量包括一次成功、最終成功、穿透動脈后壁以及操作后有局部血腫。

主要結局指標：無后壁穿透的首次穿刺置管成功。次要結局指標：首次置管成功、10 min內穿刺置管成功、穿刺置管耗時、后壁穿透和皮膚穿刺次數(shù)。無后壁穿透的首次穿刺置管成功定義為一次穿破皮膚即成功置入導管且沒有血管后壁損傷。首次穿刺置管成功定義為一次穿刺皮膚即置管成功，無論后壁的血管有無穿透。10 min內穿刺置管成功定義為成功置入導管，無論后壁有無穿透也沒有時間限制。穿刺置管耗時定義為從探頭和皮膚接觸到監(jiān)護儀上出現(xiàn)動脈波形所用時間。在去除針芯針后沒有血液回流即考慮橈動脈的后壁穿透。皮膚穿刺次數(shù)是指整個穿刺置管過程中皮膚穿刺的次數(shù)。

統(tǒng)計學處理采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以n(%)表示，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以M(Q1，Q3)表示；相關性分析采用多因素Logistic回歸分析，Logistic回歸擬合優(yōu)度檢驗使用Hosmer and Lemeshow 檢驗，當P值不小于0.1時，認為當前數(shù)據(jù)中的信息已經(jīng)被充分提取，模型擬合優(yōu)度較高。根據(jù)臨床經(jīng)驗和既往相關研究的結果確定因變量和自變量以及變量的劃分點。因變量包括一次成功、總體成功、后壁穿透和局部血腫。其中，一次成功是指第1次嘗試穿刺置管即成功，無論血管后壁穿透與否；總體成功是指最終成功穿刺置管，無論血管后壁穿透與否，也無論嘗試了幾次；后壁穿透是指穿刺橈動脈時拔出針芯后無回血；局部血腫是指橈動脈穿刺置管結束后經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)靶動脈局部有血腫征象。自變量包括性別、年齡、BMI、高血壓、冠心病、手術類型、方法、動脈直徑和動脈前壁深度。當P<0.05時所示OR值有統(tǒng)計學意義，OR值代表有暴露因素相比于無暴露因素時發(fā)生因變量結局的概率增加或減少相應的倍數(shù)。關于Logistic回歸分析自變量賦值：年齡<60 歲為0，年齡≥60 歲為1；BMI<24 kg/m2為0，BMI≥24 kg/m2為1；橈動脈直徑<2.3 mm為0，橈動脈直徑≥2.3 mm為1；橈動脈前壁深度<3 mm為0，橈動脈前壁深度≥3 mm為1。雙側P值<0.05為有統(tǒng)計學意義。

結 果

一般情況及納入變量131 例患者中，女52 例(39.7%)，男79 例(60.3%)；平均年齡(58.3±13.3) 歲，60歲以下67例(51.1%)，60歲及以上64例(48.9%)；平均BMI(24.60±2.68)kg/m2，24 kg/m2以下55例(42.0%)，24 kg/m2及以上76例(58.0%)；高血壓71例(54.2)，冠心病67例(51.1%)；心臟手術患者87例(66.4%)，非心臟手術44例(33.6%)；AD法66例(50.4%)，DNTP法65例(49.6%)；平均動脈直徑(2.34±0.50)mm，2.3 mm以下60例(45.8%)，2.3 mm及以上71例(54.2%)；平局動脈前壁深度(2.99±1.29)mm，3 mm以下60例(45.8%)，3 mm及以上60例(45.8%)；一次成功74例(56.5%)；總體成功109例(83.2%)；穿透動脈后壁56例(42.7%)；局部血腫43例(32.8%)。

成功置管的相關因素以一次成功為因變量，以性別(OR=0.664，95%CI：0.314～1.402，P=0.283)、年齡(OR=1.074，95%CI：0.509～2.269，P=0.851)、BMI(OR=1.120，95%CI：0.532～2.360，P=0.765)、是否有高血壓(OR=0.952，95%CI：0.462～1.963，P=0.895)或冠心病(OR=0.526，95%CI：0.252～1.098，P=0.087)、是否行心臟手術(OR=0.631，95%CI：0.287～1.390，P=0.253)、動脈穿刺置管所用方法(OR=0.798，95%CI：0.388～1.642，P=0.540)、穿刺部位橈動脈直徑(OR=1.195，95%CI：0.577～2.475，P=0.631)及動脈前壁深度(OR=1.209，95%CI：0.588～2.485，P=0.606)為自變量的Logistic分析結果未發(fā)現(xiàn)明確相關因素。以總體成功為因變量，以性別(OR=0.579，95%CI：0.206～1.625，P=0.299)、年齡(OR=0.912，95%CI：0.337～2.470，P=0.856)、BMI(OR=0.756，95%CI：0.278～2.061，P=0.558)、是否有高血壓(OR=0.588，95%CI：0.220～1.573，P=0.290)或冠心病(OR=0.894，95%CI：0.341～2.344，P=0.820)、是否行心臟手術(OR=0.648，95%CI：0.233～1.799，P=0.405)、動脈穿刺置管所用方法(OR=1.690，95%CI：0.640～4.464，P=0.289)、穿刺部位橈動脈直徑(OR=0.790，95%CI=0.300～2.080，P=0.633)及動脈前壁深度(OR=1.011，95%CI：0.392～2.605，P=0.982)為自變量的Logistic分析同樣未發(fā)現(xiàn)明確相關因素。

相關并發(fā)癥的相關因素Logistic分析結果顯示，動脈前壁深度≥3 mm是穿透后壁(OR=0.314，95%CI：0.143～0.691，P=0.004)和局部血腫(OR=0.250，95%CI：0.107～0.585，P=0.001)的相關因素，使用DNTP方法是穿透后壁(OR=0.303，95%CI：0.138～0.667，P=0.003)的相關因素(表1)。

討 論

已有充分證據(jù)表明，平面外法和平面內法超聲引導動脈穿刺的成功率及并發(fā)癥均優(yōu)于傳統(tǒng)觸診方法[11- 13]。超聲引導的優(yōu)勢不僅限于手術麻醉相關的動脈穿刺置管，在手術室以外的其他院內地點遇到動脈血氣抽取困難時，超聲引導也具有顯著優(yōu)勢[14]。平面外法較平面內法可以更好顯示動脈周圍結構及對于初學者更容易掌握的優(yōu)點[15-16]。目前研究多致力于改進穿刺技巧以提高成功率降低并發(fā)癥發(fā)生率[4，17]。本研究結果顯示，穿刺部位動脈前壁深度≥3 mm是穿透后壁和局部血腫的相關因素，即穿刺部位過于表淺(<3 mm)時更容易穿透后壁和/或形成局部血腫。這與傳統(tǒng)觸診方法穿刺橈動脈不同，使用觸診方法時，為便于觸及搏動，通常選在橈動脈遠端表淺位置，深度增加會增加穿刺難度。而超聲引導則不同，它并不受深度太多限制，反而當橈動脈過于表淺時，一方面初始進針到超聲看到針尖這一過程是“盲區(qū)”，很可能在這個短暫過程中已經(jīng)穿破后壁；另一方面使用超聲有時候需要使探頭貼近皮膚，這就會對穿刺部位的組織有不同程度的擠壓，造成實際操作時橈動脈位置比實際更為表淺，反而增加穿破后壁風險。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)使用DNTP法穿破橈動脈后壁的概率是AD法的0.303倍，這進一步驗證此前RCT研究結果，即使用DNTP方法可以減少動脈后壁穿破發(fā)生率。這對于那些凝血功能差、血腫風險高的患者可能有潛在的益處，但需要進一步研究證明。

值得注意的是，本研究雖然提示穿刺部位深度過淺會增加穿透后壁和局部血腫的風險，但這并不意味著選擇動脈越深的位置越好。因為動脈過深往往意味著更貼近近心端，可能有更多小動脈已匯入，一方面損傷會更大，另一方面拔出導管后可能不容易壓迫。Liu等[12]對嬰幼兒患者的研究顯示，可以采用在穿刺部位注入局麻藥或生理鹽水的方法人為增加穿刺深度以提高穿刺成功率。理論上，這種方法在成人橈動脈過淺時也可以嘗試，但需要進一步研究證實。

表1 Logistic回歸并發(fā)癥相關因素Table 1 Risk factors of complications associated with ultrasound-guided out-of-plane radial arterial cannulation(Logistic regression analysis)

本研究存在以下不足：(1)在探究影響穿刺置管成功率的相關因素時未發(fā)現(xiàn)陽性結果，不排除與本研究自變量選擇和二變量節(jié)點的選擇有關；(2)本研究并發(fā)癥僅限于穿刺置管后即刻發(fā)生的情況，未包括遠期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

綜上，本研究結果發(fā)現(xiàn)，超聲引導下平面外法動脈穿刺置管時，在動脈前壁深度≥ 3 mm的部位穿刺可以減少穿透后壁和局部血腫的發(fā)生率；與AD法相比，DNTP法可以減少穿透后壁發(fā)生率。