謝朝云，陳 東，熊 蕓，陳應(yīng)強(qiáng)，蒙桂鸞，楊忠玲

貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 1感染管理科 2耳鼻喉科 3感染科 4檢驗(yàn)科，貴州都勻 558000

慢性化膿性中耳炎(chronic suppurative otitis media，CSOM)是耳鼻喉科常見(jiàn)的一種感染性疾病[1]，主要表現(xiàn)為耳內(nèi)流膿、鼓膜穿孔、聽力下降等癥狀。CSOM的治療有保守和手術(shù)治療：保守治療以全身使用抗菌藥物與局部藥物治療為主，常用于急性發(fā)作期的控制，很難達(dá)到根治目的；手術(shù)治療可徹底清除病灶，促進(jìn)聽力恢復(fù)，是慢性化膿性中耳炎治療的主要手段，但術(shù)后復(fù)發(fā)是影響CSOM手術(shù)療效的重要因素[2]。引起CSOM術(shù)復(fù)發(fā)的原因較多，但臨床對(duì)CSOM術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析的文獻(xiàn)較少。本研究回顧性分析了1066例CSOM患者術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素，以期為臨床預(yù)防CSOM術(shù)后復(fù)發(fā)提供有效干預(yù)措施。

資料和方法

資料來(lái)源2012年1月至2018年12月在貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院行乳突根治術(shù)或鼓室成形術(shù)治療并達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的CSOM患者，排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴膽脂瘤；(2)術(shù)前治療不干耳。本研究經(jīng)貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均豁免知情同意。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

CSOM診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南(2012)》進(jìn)行診斷，具體為：(1)間斷性或持續(xù)性耳流膿病史伴不同程度聽力下降；(2)體查鼓室內(nèi)有膿性分泌物，鼓膜穿孔，并肉芽形成、黏膜腫脹、增厚；(3)聽力檢查傳導(dǎo)性或混合性聽力下降；(4)顳骨CT掃描有炎性改變[3]。

臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)：鼓膜完整，無(wú)紅腫、干耳。

復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的患者在隨訪1年內(nèi)再次出現(xiàn)耳流膿，伴不同程度聽力下降，體查鼓室內(nèi)再次出現(xiàn)膿性分泌物，不同程度傳導(dǎo)性或混合性聽力下降，顳骨CT掃描再次出現(xiàn)炎性改變。

數(shù)據(jù)采集通過(guò)電子病歷系統(tǒng)查閱患者臨床資料與相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括患者年齡、性別、發(fā)病頻次、活動(dòng)期發(fā)病持續(xù)時(shí)間、有無(wú)反復(fù)上呼吸道感染及頻次、是否伴有慢性鼻竇炎、是否檢出多重耐藥菌(multi-drug-resistant organisms，MDRO)感染、是否使用通氣管、血清白蛋白濃度、血糖、術(shù)后降鈣素原(procalcitonin，PCT)，采用電話與門診隨訪1年有無(wú)復(fù)發(fā)等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)與百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況共有1066例患者入選，其中，男375例，女691例，平均年齡(48.4±14.0)歲(17～79歲)；復(fù)發(fā)68例(6.38%)，未復(fù)發(fā)998例。

CSOM患者菌株分離情況1066例(1169 耳) CSOM患者入院后治療前送檢的鼓室內(nèi)膿性分泌物中，共有913例(963 耳)分離出病原菌993株(已剔除重復(fù)菌株)，其中雙耳各分離出1株病原菌40 例；一耳分離2株病原菌，另一耳分離出1株病原菌8例；雙耳各分離2株病原菌4例；單耳檢出1株病原菌849例；單耳分離出2株病原菌患者12例，未分離出病原菌153例(206耳)。

993株病原菌中，革蘭陽(yáng)性球菌605株(60.93%)，以金黃色葡匋球菌(308株，31.02%)，表皮葡萄球菌(297株，29.91%)為主；革蘭陰性桿菌374株(37.66%)，以銅綠假單胞菌(129株，12.99%)和肺炎克雷伯菌(79株，7.96%)為主；真菌14株(1.41%)，以白色念球菌為主(12株，1.21%)。

CSOM手術(shù)患者M(jìn)DRO分離情況993株病原菌中，MDRO菌株238株(23.98%)，其中，耐甲氧西林金黃色葡萄球(methicillin-resistantStphylococcusaureus，MRSA)124株(12.49%)，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum Beta-lactamases，ESBLs)腸桿菌科細(xì)菌65株(6.55%)，多重耐藥(multi-drug-resistant，MDR)/泛耐藥銅綠假單胞菌(pan-drug-resistant Paeruginosa，PDR-PA)49株(4.93%)；35株產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌中，4株(0.43%)為耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌(carbapenem-resistant Entetobactenaceae，CRE)。檢出MDRO手術(shù)治療并達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的CSOM患者中，19例為2株MDRO混合感染，故CSOM患者中MDRO感染病例數(shù)為219例(20.54%)。

單因素分析復(fù)發(fā)組患者的MDRO感染(χ2=16.338，P=0.000)、年齡≥60歲(χ2=5.182，P=0.023)、發(fā)病頻次≥3次/年(χ2=4.388，P=0.036)、活動(dòng)期發(fā)病持續(xù)時(shí)間>7 d(χ2=4.729，P=0.030)、反復(fù)上呼吸道感染>3 次/年(χ2=11.913，P=0.001)、伴慢性鼻竇炎(χ2=11.077，P=0.001)、血糖>6.11 mmol/L(χ2=15.327，P=0.000)、術(shù)后PCT>0.5 μg/L(χ2=8.337，P=0.004)的比例均明顯高于非復(fù)發(fā)組患者，使用通氣管患者復(fù)發(fā)率明顯低于非復(fù)發(fā)組患者(χ2=5.308，P=0.021)(表1)。

多因素Logistic回歸分析以是否發(fā)生術(shù)后復(fù)發(fā)為因變量，以MDRO感染、年齡≥60歲、發(fā)病頻次≥3次/年、活動(dòng)期發(fā)病持續(xù)時(shí)間>7 d、使用通氣管、反復(fù)上呼吸道感染>3 次/年、伴慢性鼻竇炎、血糖>6.11 mmol/L、PCT>0.5 μg/L為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前MDRO感染(OR=3.373，95%CI：1.825～6.234，P=0.000)、反復(fù)上呼吸道感染>3 次/年(OR=2.727，95%CI：1.479～5.030，P=0.001)、慢性鼻竇炎(OR=2.980，95%CI：1.654～5.369，P=0.000)、血糖(>6.11 mmol/L)(OR=3.219，95%CI：1.741～5.953，P=0.000)、PCT(>0.5 μg/L)(OR=2.085，95%CI：1.106～3.931，P=0.023)等是CSOM患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。

討 論

乳突根治術(shù)與鼓室成形術(shù)是CSOM手術(shù)治療最常用的手術(shù)方法，術(shù)后復(fù)發(fā)是CSOM手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，不僅增加患者的痛苦、延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加醫(yī)療費(fèi)用，而且對(duì)患者治療效果與預(yù)后產(chǎn)生不良影響[4]。吳健[5]研究顯示，CSOM手術(shù)復(fù)發(fā)率高達(dá)12%～26%，本研究的術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，推測(cè)可能與病例的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，但CSOM術(shù)后復(fù)發(fā)率也高達(dá)6.38%，提示術(shù)后復(fù)發(fā)仍然是影響CSOM手術(shù)患者療效的重要因素，臨床上應(yīng)予以重點(diǎn)關(guān)注，通過(guò)分析其復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，采取相應(yīng)干預(yù)措施，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

CSOM是一種慢性感染性疾病，病原菌在CSOM發(fā)病與復(fù)發(fā)過(guò)程中起重要作用。本研究結(jié)果顯示，CSOM感染病原菌以革蘭陽(yáng)性球菌為主，以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌居多；其次為革蘭陰性桿菌，以銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌居多；真菌檢出較少。與于巧蓮等[6]研究結(jié)果相近。近年來(lái)，由于CSOM感染的反復(fù)難愈與抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致其抗藥性不斷上升[7]，本研究MDRO感染率達(dá)20.54%，提示CSOM患者M(jìn)DRO感染率較高，是影響CSOM手術(shù)治療患者療效與復(fù)發(fā)的重要因素。臨床應(yīng)盡可能在治療前采集標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，根據(jù)病原菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物，未及時(shí)獲取病原菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果前也要根據(jù)CSOM感染病原菌分布特點(diǎn)有針對(duì)性選用抗菌藥物以提高效果，減少M(fèi)DRO感染發(fā)生。

本研究顯示影響CSOM手術(shù)復(fù)發(fā)因素較多。MDRO感染是CSOM患者術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因，可能與其具有多重耐藥性，對(duì)常用抗菌藥物敏感性低，不能完全殺滅，當(dāng)患者免疫功能下降時(shí)殘留的病原菌復(fù)發(fā)感染有關(guān)[8-9]。慢性鼻竇炎與反復(fù)上呼吸道感染是CSOM的重要誘因，其感染的病原菌可直接擴(kuò)散或通過(guò)血流引起耳部感染[10]，CSOM術(shù)后患者如果慢性鼻竇炎復(fù)發(fā)或再次發(fā)生上呼吸道感染，則感染的病原菌可再次侵入手術(shù)部位引起復(fù)發(fā)。合并糖尿病的CSOM患者體液免疫功能降低，T淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞功能紊亂，氧化-抗氧化作用失衡，吞噬功能調(diào)理缺陷，易發(fā)生感染[11]，特別是血糖控制不佳的糖尿病患者，由于高血糖可抑制白細(xì)胞的黏附、趨化、吞噬功能與細(xì)胞內(nèi)殺傷作用，機(jī)體對(duì)感染的抵抗力降低[12]，也是CSOM患者術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素。使用通氣管可促進(jìn)炎癥分泌物排除，感染減輕，利于感染控制，復(fù)發(fā)率降低。PCT是一種在正常健康人血清中含量極低的感染性標(biāo)志物，其含量不受體內(nèi)外環(huán)境因素影響，穩(wěn)定性好，不容易降解，半衰期長(zhǎng)，可達(dá)24 h，當(dāng)患者發(fā)生感染復(fù)發(fā)時(shí)2～6 h就開始升高，且12 h即可達(dá)峰值，對(duì)細(xì)菌感染反應(yīng)靈敏性與特異性均較高[13]，因此當(dāng)術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)感染早期臨床癥狀未明顯顯示前PCT即可升高。本研究顯示術(shù)后PCT>0.5 μg/L與CSOM術(shù)后復(fù)發(fā)明顯相關(guān)，提示術(shù)后監(jiān)測(cè)PCT可作為早期發(fā)現(xiàn)與判斷CSOM術(shù)后復(fù)發(fā)參考依據(jù)。本研究不足之處是病例跨度時(shí)間長(zhǎng)，病例數(shù)較少，對(duì)手術(shù)效果影響可能較大，研究結(jié)論有待于大樣本前瞻性多中心研究驗(yàn)證。

表1 CSOM術(shù)后復(fù)發(fā)率分析[n(%)]Table 1 Risk factors for postoperative recurrence of CSOM [n(%)]

CSOM：慢性化膿性中耳炎；MDRO：多重耐藥菌；PCT：降鈣素原
CSOM：chronic suppurative otitis media；MDRO：multi-drug-resistant organisms；PCT：procalcitonin

表2 CSOM患者術(shù)后復(fù)發(fā)多因素logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors for postoperative recurrence of CSOM

綜上，本研究結(jié)果顯示，CSOM患者術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素較多，MDRO感染、伴慢性鼻竇炎、反復(fù)上呼吸道感染與血糖升高是CSOM患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提高微生物送檢率，根據(jù)微生物培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)合理使用抗菌藥物，做好MDRO感染的防控，預(yù)防上呼吸道感染，提高手術(shù)醫(yī)生臨床操作熟練程度與技術(shù)水平，減少慢性鼻竇炎復(fù)發(fā)等，是減少CSOM患者術(shù)后復(fù)發(fā)的主要措施。術(shù)后監(jiān)測(cè)PCT可早期發(fā)現(xiàn)CSOM術(shù)后復(fù)發(fā)，為臨床干預(yù)提供參考依據(jù)。