曹藝美等

腭咽閉合不全（velopharyngeal insufficiency，VPI）是一些先天性疾病和繼發(fā)性疾病經(jīng)常出現(xiàn)的腭咽不能正常閉合而導(dǎo)致的發(fā)音和吞咽障礙。這些疾病包括先天性短軟腭、先天性肌營養(yǎng)不良、軟腭裂、腭裂及粘膜下裂、扁桃體或腺樣增殖體切除術(shù)后、繼發(fā)性肌肉麻痹以及某些職業(yè)性疾病等，另外涉及現(xiàn)在已知的400多種綜合征，其中以腭心面綜合征最多見[1]。在腭裂修復(fù)之后尤其要經(jīng)常面臨這樣的情況，具體表現(xiàn)為發(fā)音情況欠佳、鼻音重、鼻音不足、鼻漏氣、口鼻瘺等，嚴(yán)重影響患兒的身心健康。創(chuàng)造出促進(jìn)腭咽閉合的必要結(jié)構(gòu)對于腭咽閉合起決定性作用，這也是外科手術(shù)治療腭咽閉合不全的主要目的。盡管咽后壁瓣及括約肌成形術(shù)在治療腭咽閉合不全中已經(jīng)取得了一定的效果，但易引起鼻音不足和睡眠呼吸暫停綜合征。咽后壁隆起術(shù)是一個古老的手術(shù)方式，最早即是由于醫(yī)者對咽后壁瓣移植術(shù)和咽側(cè)壁瓣移植術(shù)的效果不夠滿意而尋求的另一種方法[2]。它是用人工的方法，使咽后壁增厚并形成突起，因此又稱咽后嵴（passavant's ridge）成形術(shù)。咽后壁隆起術(shù)盡管并不適合所有的腭咽閉合不全的患者，但是其并發(fā)呼吸阻塞的幾率甚小，并且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果明顯等優(yōu)點，因此易被患者所接受。但同時也存在自體組織吸收及異體組織排出、感染等風(fēng)險。咽后壁隆起術(shù)在漫長的歷史中，歷經(jīng)曲折的發(fā)展，于近些年被頻繁提出，逐漸引起各界的重視。

1手術(shù)目的和適應(yīng)證

旨在消除或者盡量縮小腭咽閉合不全，改善癥狀，尤其對于輕度及中度腭咽閉合不全者尤為適用。由于腭咽閉合不全病因及臨床表現(xiàn)多樣性，通?？陕?lián)合其他手術(shù)及物理治療取得最終效果，包括島狀頰肌粘膜瓣轉(zhuǎn)移、軟腭后推、雙向反Z成形術(shù)、括約肌環(huán)扎術(shù)及語音治療等。咽后壁隆起可作為這些手術(shù)的輔助治療方式，可一期聯(lián)合手術(shù)治療或二期手術(shù)行注射或反復(fù)持續(xù)治療來進(jìn)一步改善腭咽閉合功能。

咽后壁隆起術(shù)患者的選擇現(xiàn)在國際上仍然具有爭議，大多數(shù)認(rèn)為應(yīng)選擇那些軟腭活動度良好，具備良好的上提功能，側(cè)咽壁活動度正常，說話時鼻漏氣微量[3]，經(jīng)過語音訓(xùn)練無效者[4-5]。若軟腭活動度差，可考慮行軟腭、咽側(cè)壁、咽后壁注射充填[6]。其中大部分學(xué)者認(rèn)為腭咽間隙應(yīng)小于5mm，但對于此持相反結(jié)論的是Furlow[7]，他曾在咽后壁應(yīng)用注射Telfon治療腭咽閉合不全，得出腭咽間隙在6～10mm組比0～5mm組有較好的語音效果。Lypka [8]將多種移植物用于腭咽間隙大于15mm的患者，大部分均達(dá)到了正常語音或接近正常語音，因此推薦應(yīng)用于腭咽間隙大于5mm的患者。另外，Sipp[9]認(rèn)為扁桃體切除術(shù)后導(dǎo)致的腭咽閉合不全用注射羥基磷灰石效果優(yōu)于其他情況導(dǎo)致的腭咽閉合不全。但應(yīng)注意，肌病應(yīng)慎行此類手術(shù)。

2手術(shù)注意事項

由于咽后壁神經(jīng)末梢豐富，易引起咽反射，一般不能耐受，大多采用全身麻醉。但也有學(xué)者應(yīng)用局部麻醉在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下行局部注射治療，更符合其作為微創(chuàng)手術(shù)的要求[4，10]。術(shù)前檢查應(yīng)直視或在鼻咽纖維鏡下看是否存在咽后嵴，軟腭活動度，以及測試術(shù)前語音等，若存在咽后嵴，檢查腭咽閉合平面是否位于咽后嵴平面[5]。鼻咽纖維鏡、動脈造影及MRI等檢查要注意頸動脈先天性異位的可能。移植層次一般位于咽上縮肌與其深層的椎前筋膜之間較為疏松的咽后間隙內(nèi)。液體類注射物也常注射于軟腭及咽側(cè)壁，注射于軟腭可降低軟腭的靈活度，增加睡眠呼吸暫停綜合征的幾率，影響手術(shù)效果。但Cantarella [6]認(rèn)為注射脂肪顆?？梢愿纳栖涬窠M織的粘彈性，軟化僵硬的瘢痕組織，改善軟腭提升及伸展能力，這對于腭裂術(shù)后繼發(fā)的腭咽閉合不全是有幫助的。注射量可按軟腭與咽后壁之間的空隙大小決定，自體組織移植可適當(dāng)過度矯正。

3手術(shù)機制及發(fā)展

3.1 局部咽后壁瓣折疊：1862年，Passavant發(fā)現(xiàn)咽后嵴，即大齡腭裂患者吞咽或發(fā)音時代償性出現(xiàn)的咽橫嵴，認(rèn)為是形成腭咽閉合不全的一個重要結(jié)構(gòu)。因此，此結(jié)構(gòu)又稱為派氏嵴（passavant's ridge）。他認(rèn)為，腭裂術(shù)后發(fā)音仍然不好的原因是由于術(shù)后軟腭太短，未能與咽后嵴接觸。Passavant最初提出的咽后嵴成形術(shù)是將咽后壁做V形切口，提起粘膜折疊縫合，形成橫嵴，Barsky將粘膜瓣加厚形成粘膜肌瓣，因此，常稱之為Barsky手術(shù)[11]。盡管醫(yī)學(xué)各界對咽后派氏嵴的存在及功能各有爭議[2，12]，但后續(xù)的各種咽壁成形術(shù)陸續(xù)被提出。1927年，Wardill曾運用“橫切口、縱縫合”的方法，改造腭裂患者的咽腔，將鼻咽腔縮小并在咽后壁產(chǎn)生咽后嵴，改善腭咽閉合。1950年，英國的Hynes[13]在咽后壁的兩側(cè)各形成一個縱行咽瓣，旋轉(zhuǎn)縫合在咽后壁寰椎水平的橫切口內(nèi)，之后又提出將咽上縮肌、腭咽肌、耳咽管咽肌包括在咽側(cè)瓣內(nèi)，以增加咽后嵴的高度。

3.2 咽后壁充填：關(guān)于咽后壁充填，仍屬于咽后壁嵴成形術(shù)的一種，它是將各種生物材料，或者是自體組織移植填入咽后壁咽上縮肌深層或粘膜層，其目的是人為地使咽后壁膨出前移，形成人工派氏嵴，以縮小咽腔前后徑，使咽后壁易與軟腭接觸。理想的充填材料應(yīng)當(dāng)是[14]：①最好是自體組織，它不存在免疫排斥問題；②能比較長期存留；③無痛苦、且放置操作容易，最好能通過注射法置入；④價格不昂貴，且副作用少，如不出現(xiàn)：青腫、刺激性、炎癥、遷移等，當(dāng)然更不能有毒、不致畸、不引起癌變。

3.2.1自（異）體組織移植：Howllweg[15]和Wardill[16]于1912年和1928年分別應(yīng)用頸外切口和口內(nèi)入路行自體軟骨咽后壁充填，但隨后被報道應(yīng)用此種方法遠(yuǎn)期效果并不理想。1950年，Lando[17]最早應(yīng)用異體軟骨行咽后壁充填，但應(yīng)用軟骨作為移植物行咽后壁充填研究最多的是Hagerty[18]，他在31例腭裂患者當(dāng)中，通過8年的隨訪顯示軟骨充填咽后壁有助于腭咽閉合功能的改善， 語音功能并沒有顯著的降低，同時語音治療也幫助改善了腭咽閉合功能。近年來，Desgain[19]在自體肋軟骨移植充填咽后壁的臨床工作中認(rèn)為這種方法可反復(fù)充填，而且有效，對機體刺激小。另外， Kienhn[20]及Girgis[21]曾嘗試將顳肌和真皮脂肪移植至咽后壁，治療腭咽閉合不全，由于例數(shù)不多，效果難以肯定。移植肌肉組織、軟骨與脂肪塊、筋膜、真皮脂肪等自體組織移植一樣無排斥反應(yīng)，但是都會出現(xiàn)不同程度的吸收及萎縮，最重要的是供區(qū)損傷較大。

自體脂肪移植是將取自自體供區(qū)的脂肪顆粒組織注射到受區(qū)，因其具有操作簡單、安全、組織相容性好、術(shù)后不遺留瘢痕、有效及可重復(fù)注射塑形等優(yōu)點，被應(yīng)用于整形外科的許多方面。近年來，脂肪注射移植治療腭咽閉合不全逐漸成為研究熱點[4，6，22-23]，隨訪期大部分在六個月至數(shù)十年，均取得了滿意療效。Guerrerosanlos 等[24]應(yīng)用自體脂肪注射治療57例腭咽閉合不全患者，其中49例語音改善明顯，經(jīng)過長達(dá)13年的隨訪，并無明顯的縮小，早期吸收率為30%～50%。Filip[10]的研究通過9例患者脂肪注射咽后壁治療腭咽閉合不全并進(jìn)行1年的隨訪，MRI及語音效果分析，此方法可顯著減少鼻音紊亂，但是并不能夠減少鼻音重及明顯的鼻漏氣。另外，也有學(xué)者[5]通過對14例存在微小冠狀間隙的腭咽閉合不全患者行自體脂肪注射充填咽后壁，并沒有見到明顯的咽后嵴，認(rèn)為這種方法并不能改善語音狀況，也不能減少鼻漏氣。脂肪移植后面臨的是移植脂肪不能完全成活，移植后吸收率較高，必要時需反復(fù)多次注射才能達(dá)到理想效果。另外，可發(fā)生脂肪液化壞死、脂肪鈣化、感染等，也可導(dǎo)致嚴(yán)重的睡眠呼吸暫停綜合征[25]。

3.2.2醫(yī)用移植材料：19世紀(jì)初期，Gersuny[26]和Eckstein[27]先后應(yīng)用凡士林及石蠟行咽后壁充填，這是咽后壁充填最早的報道。20世紀(jì)中期，液態(tài)硅膠注射技術(shù)的問世，使軟組織充填技術(shù)空前發(fā)展，醫(yī)用硅膠被廣泛用于軟組織充填，因此也常用于咽后壁充填[28-29]。人工非生物移植材料另外的一個重要組成部分是聚四氟乙烯，商品名有Teflon，Gore-Tex和Proplast，具有低彈性、柔韌性和易塑形、理化性能穩(wěn)定等特點，植入組織后，局部組織可長入材料內(nèi)。但其缺點是機械性能不佳，在切應(yīng)力的作用下可形成顆粒，導(dǎo)致慢性炎癥反應(yīng)，從而引起感染、吸收和慢性疼痛等。在20世紀(jì)80年代，液態(tài)Teflon因具有良好的生物穩(wěn)定性，大量應(yīng)用Teflon注射于咽后壁的研究被報道[7，30]。但隨著使用時間的延長，逐漸發(fā)現(xiàn)，移植材料可致移位，甚至造成氣道狹窄。另外，局部組織的慢性炎癥可形成Teflon肉芽腫[31]，甚至侵襲周圍軟組織及骨質(zhì)。Gore-Tex材料，是一種惰性的膨體聚合物，而Proplast 是由聚四氟乙烯和碳結(jié)合而成的一種多孔結(jié)構(gòu)的化合物，很早即有其注射充填于咽后壁相關(guān)的報道[32]。隨訪時間最長的是Lypka [8]，通過回顧咽后壁充填物在單一中心應(yīng)用40年的經(jīng)驗，共111例，應(yīng)用的充填物包括有紋理的硅膠枕，光滑的硅膠塊，Gortex塊，滾壓的Gortex及肋軟骨等。其中13例因機體排斥需手術(shù)取出，以植入硅膠較多見。5例需二次手術(shù)調(diào)整，最終73%的患者獲得正?；蚪咏５恼Z音。近年來，Ulkul[31]應(yīng)用多孔聚乙烯埋置于咽后壁治療腭咽閉合不全患者，通過MRI、鼻咽纖維鏡對聲音經(jīng)過多維程序分析測定，也取得了滿意效果。羥基磷灰石是羧甲基纖維素的載體，曾用來注射聲帶麻痹及作為軟組織充填物。已被證實，其作為人體注射充填物，可在短期內(nèi)對局部具有炎癥反應(yīng)，如異物巨細(xì)胞聚集，無肉芽腫形成。Brigger[32]及 Sipp[33]注射羥基磷灰石于咽后壁，隨訪1年無移位，無嚴(yán)重并發(fā)癥，但病例數(shù)量少，隨訪時間短，尚需大規(guī)模臨床應(yīng)用研究。膠原與透明質(zhì)酸均具有良好的生物相容性、生物降解性，其無毒、易注射、無免疫原性以及效果持久已經(jīng)大量被用于豐唇、隆鼻、填充面部和祛除皺紋，因此成為重要的備選材料。前者已有報道應(yīng)用于充填咽后壁治療腭咽閉合不全[34]，經(jīng)過最長28個月的隨訪觀察咽后壁移植物仍保持穩(wěn)定，無明顯并發(fā)癥。而Hallen[35]將交聯(lián)的透明質(zhì)酸注入12只小鼠的咽后壁，6個月后觀察，透明質(zhì)酸被周圍疏松的結(jié)締組織重新包繞。但只限于動物試驗，亦沒有長期的試驗觀察，更無可靠的人體根據(jù)，無法評估其語音效果。Wise [36]于2007年采用無細(xì)胞皮膚基質(zhì)注射至12只約克豬的咽后壁，經(jīng)過30天處死，結(jié)果在試驗側(cè)的咽后壁未見有明顯的隆起。組織學(xué)可見移植物微量滲透伴廣泛淋巴細(xì)胞滲透，因此認(rèn)為這種材料盡管安全但是效果不持久，不推薦作為軟組織充填物。

4結(jié)果及分析

現(xiàn)階段咽后壁隆起術(shù)的效果不盡完全一致，不能排除是由于沒有一種完全標(biāo)準(zhǔn)的評價語音效果的方法和模式。咽后壁隆起術(shù)從100多年前傳承至今，歷經(jīng)發(fā)展，并隨移植材料的發(fā)展而發(fā)展。因此，咽后壁隆起術(shù)的發(fā)展應(yīng)與腭咽閉合不全評估診斷方法及移植材料學(xué)的共同發(fā)展相一致。

局部咽后壁瓣折疊這種術(shù)式是用有創(chuàng)的方式，將局部咽后壁折疊增厚，愈合后形成增厚的咽后壁嵴，與軟腭相接觸，形成腭咽閉合，未使用任何人工材料或組織，咽后壁切口局部瘢痕增生且不規(guī)律，與軟腭相接觸并不能形成完全的腭咽閉合，因此，語音效果不甚明顯，現(xiàn)在已經(jīng)很少應(yīng)用。

咽后壁植入物分為固體和液體植入兩種，固體植入是在咽后壁咽上縮肌下作成袋腔，放入大小適度的植入物。液體植入是用注射方法，將植入物注入軟腭、咽后壁、咽側(cè)壁粘膜下或咽上縮肌內(nèi)或深層。也可分為自體和異體植入，自體組織無排斥反應(yīng)，相容性好，但同時存在一定幾率的吸收而使手術(shù)效果降低，存在供區(qū)選擇困難等缺點。異體植入物穩(wěn)定，不被機體吸收但存在被機體免疫排斥排出并發(fā)生感染等可能性。至今，仍然沒有一種填充物被廣泛認(rèn)可，是因為缺乏一種完全、穩(wěn)定、持久、生物相容性好的材料。

5結(jié)論與展望

咽后壁隆起術(shù)是一種安全、可靠、有效的方法，能使咽后壁增厚和前移，可單獨應(yīng)用于發(fā)音時腭咽間隙微小、經(jīng)語音治療無效的腭咽閉合不全患者，也可作為常規(guī)腭裂及腭咽閉合不全術(shù)式的輔助方法，應(yīng)用于咽后壁運動不良的腭裂及腭咽閉合不全患者。液體類咽后壁填充物因具有無供區(qū)瘢痕，可重復(fù)注射，微創(chuàng)等優(yōu)點而備受矚目，但是尋找一種絕對安全、有效、效果持久、不移位的材料仍然是一項艱巨的任務(wù)。

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[收稿日期]2012-04-28[修回日期]2012-06-07

編輯/李陽利