郭月月，薄祥敏，劉勝鳳，欒雪梅，趙如琴

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)院，江蘇210029）

自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）是腎臟病預后質量指南(K/DOQI)推薦優(yōu)先選擇的血管通路，是終末期腎病病人的“生命線”［1］。終末期腎病病人因基礎疾病多、代謝產(chǎn)物堆積等多種原因導致內(nèi)瘺成熟不良，其發(fā)生率為28%～53%[2]，內(nèi)瘺狹窄、血栓形成是動靜脈內(nèi)瘺成熟不良的主要原因[3-4]，嚴重影響病人的生存時間及生活質量。目前，中醫(yī)貼敷、艾灸、中藥泡手[5-6]等中醫(yī)外治法已被證實可以促進動靜脈內(nèi)瘺的成熟，但操作繁瑣，治療效果不確定。終末期腎病正氣虛損嚴重，兼證頗多，但以濕邪為根本，日久則化生濕濁，影響氣血運行。中醫(yī)經(jīng)穴推拿具有活血行氣之功效，本研究將經(jīng)穴推拿應用在自體動靜脈內(nèi)瘺成形術后病人中，探討其對內(nèi)瘺成熟及遠期使用時限的影響，旨在為內(nèi)瘺病人提供一種安全、簡便、經(jīng)濟、有效的中醫(yī)干預方法。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 抽取2017年1月—2017年10月在我院腎內(nèi)科首次行AVF的病人66例。納入標準：①年齡18～75歲，按K/DOQI分期標準診斷為慢性腎臟病（CKD）4期、5期[7]；②意識清楚，具有運動執(zhí)行能力，無精神疾病及溝通障礙；③能夠參加后續(xù)隨訪；④手術前彩色多普勒超聲檢查血管：術側肢體橈動脈內(nèi)徑＞2 mm，頭靜脈遠端充血3 min后內(nèi)徑＞2 mm；⑤依從性好，愿意接受自體動靜脈內(nèi)瘺成形術，并簽署知情同意書。排除標準：①合并肝、腎、心、腦和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾??；②血管疾病者；③妊娠或哺乳期婦女；④正在參加其他臨床試驗的病人。為避免不同組病人之間溝通，將腎內(nèi)科一個病區(qū)的病人作為對照組，將另一個病區(qū)的病人作為觀察組，每組33例。治療過程中，觀察組脫落1例，兩組病人一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 術前護理：術前7 d對擬行動靜脈內(nèi)瘺肢體的血管情況進行彩色多普勒超聲血管檢查，指導病人保護血管，避免靜脈穿刺等破壞血管的操作；解釋手術的重要性及方法，每日行手握橡皮球運動，做好情志護理。術中護理：在局部浸潤麻醉下選擇相同的手術方式(前臂頭靜脈－橈動脈端側吻合),由同一名人工腎技術嫻熟的醫(yī)生主刀，手術中自體動靜脈內(nèi)瘺開通率達100%。術后護理：觀察局部傷口有無滲血、感染，內(nèi)瘺側肢體是否腫脹，聽診血管雜音情況是否清晰，再次囑病人避免內(nèi)瘺側肢體測血壓、提重物、輸液等，并教會病人自我監(jiān)測和常規(guī)功能鍛煉的方法。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上行中醫(yī)經(jīng)穴推拿治療，由經(jīng)過培訓、考核并在腎內(nèi)科工作5年以上的護士配合視頻播放對病人進行一對一的經(jīng)穴推拿宣教。①術后第3日起，病人取舒適半臥位，以健側手沿著內(nèi)瘺的靜脈從手術切口上方約20 cm處往內(nèi)瘺節(jié)上3 cm處，循手太陰肺經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、手少陰心經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)輕輕提捏、拍打、揉搓數(shù)次[8]，早期按摩力量宜輕，以不感疼痛為度，同時緩慢抓握術側拳頭數(shù)次，配以點按穴位，采用一指禪法或按揉法，依次施于后溪、合谷、曲池、少海穴，每穴5次。內(nèi)瘺處滲血者延遲至滲血停止后2 d施行。每日上午、中午、下午各1次，每次10 min，直至內(nèi)瘺物理成熟。②手術7 d以后按摩力量逐漸加大，以病人自身能耐受為度。③術后10～15 d行加壓握拳運動及點按瘺口：健側手握住內(nèi)瘺肢體的近心端，術側肢體握拳3 s，握拳和松拳交替，連續(xù)運動10～20次，健側手在動靜脈吻合口上方10 cm處輕輕點按至靜脈中度擴張，每次15～20 s，間斷放開。④注意事項：推拿前后用聽診器聽診內(nèi)瘺震顫音，每日指導病人，并于術后第7日考核病人是否掌握經(jīng)穴推拿要點。

1.3 評價指標

1.3.1 內(nèi)瘺成熟度 由人工腎專科護士和管床醫(yī)生評估。物理成熟：動靜脈內(nèi)瘺吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失；瘺體段靜脈走行平直、表淺、易于穿刺，粗細均勻，有足夠的可供透析穿刺的區(qū)域；瘺體段血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強、減弱或消失[9]。超聲成熟：內(nèi)瘺靜脈端血流量＞500 mL/min，頭靜脈內(nèi)徑≥5 mm，頭靜脈距皮深度≤6 mm，多普勒超聲血管檢測，由同一名超聲醫(yī)生在同一臺儀器下操作。

1.3.2 內(nèi)瘺首次穿刺時間、首次穿刺一針成功率及術后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率 內(nèi)瘺首次穿刺時間由人工腎?？谱o士和管床醫(yī)生評估；初次使用內(nèi)瘺穿刺由工作15年以上的兩名血液凈化?？谱o士進行。根據(jù)個體情況，設定泵控血流量為200～250 mL/min[10]。記錄感染、血管狹窄、血栓形成、肢體腫脹、血腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.3 內(nèi)瘺生存時間 指隨訪期間內(nèi)瘺無血栓、狹窄形成或者閉塞發(fā)生，隨訪時間至2019年2月。

1.4 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 17.0軟件行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；分類資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；生存資料對比采用Kaplan Meier法、Log-rank檢驗，繪制生存曲線。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人術后4周、8周內(nèi)瘺成熟情況比較(見表2、表3)

表2 兩組病人內(nèi)瘺術后4周、8周成熟情況比較 單位：例

表3 兩組內(nèi)瘺術后4周及8周靜脈內(nèi)徑、靜脈距皮深度、靜脈端血流量比較(±s)

表3 兩組內(nèi)瘺術后4周及8周靜脈內(nèi)徑、靜脈距皮深度、靜脈端血流量比較(±s)

組別觀察組對照組t值P例數(shù)32 33靜脈內(nèi)徑(mm)5.10±0.50 4.79±0.50 2.361 0.022 4周 8周6.76±0.81 6.36±0.82 1.883 0.065靜脈距皮深度(mm)4.62±0.65 5.21±1.03-2.665 0.010 4周 8周3.89±0.52 4.31±0.96-2.103 0.040靜脈端血流量(mL/min)600.80±39.90 572.50±28.10 3.175 0.002 4周 8周761.60±56.93 737.40±43.14 1.856 0.069

2.2 兩組病人內(nèi)瘺首次穿刺時間、首次穿刺一針成功率及術后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較（見表4)

表4 首次使用時間、首次穿刺一針成功率、術后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組病人內(nèi)瘺生存時間比較 采用Kaplan Meier生存分析比較兩組病人內(nèi)瘺生存時間的差異，對照組內(nèi)瘺生存時間為（23.02±0.92）個月，15周生存率為81.3%，標準誤為0.069，25周生存率為72.8%，標準誤為0.085；觀察組內(nèi)瘺生存時間為（25.39±0.42）個月，15周生存率為96.9%，標準誤為0.031，25周生存率為93.5%，標準誤為0.044。觀察組內(nèi)瘺生存時間優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.034）。見圖1。

3 討論

圖1 兩組病人內(nèi)瘺生存時間比較

3.1 經(jīng)穴推拿對動靜脈內(nèi)瘺成熟的影響 動靜脈內(nèi)瘺是將鄰近的動靜脈通過外科手術吻合起來建立的血管通道，經(jīng)過此通道動脈血轉至靜脈，此靜脈因血流量增多，壓力升高，靜脈擴張，形成動脈化的血管，因此，靜脈擴張、動靜脈血流增加決定內(nèi)瘺的成熟度，影響內(nèi)瘺成熟的因素包括性別、年齡、原發(fā)病、血管條件、技術因素、穿刺時機等[11]。但相關因素尚存在爭議[12]。中醫(yī)認為，終末期腎病病人雖病位在腎，但與脾胃緊密相連，脾胃為后天之本，氣血生化之源，主運化、升降[13]。終末期腎病病人本已脾胃虛弱，氣血化生乏源，加之此病病理基礎為正虛虧損，虛實夾雜，濕邪為本，濕蘊不化久之成濁毒，濕濁影響氣血運行，瘀血為之而生。因此，動靜脈內(nèi)瘺術后病人經(jīng)絡氣血運行無力，失于濡養(yǎng)，血脈運行不暢，影響靜脈擴張及血流運行，應注重行氣活血。推拿作為一項“綠色”醫(yī)學技術，能減少外周阻力，促使局部血管擴張，使血流量、血流速度增加，改善血液循環(huán)及軟組織缺血、缺氧的狀態(tài)[14]?！鹅`樞·本藏》曰：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節(jié)者也”。人體經(jīng)絡內(nèi)屬臟腑，外絡肢節(jié)，有運行氣血、聯(lián)絡臟腑、調(diào)節(jié)陰陽、濡養(yǎng)全身的作用。手三陰經(jīng)從胸走手，手三陽經(jīng)從手走頭，手太陰肺經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)在食指交接，手少陰心經(jīng)與手太陽小腸經(jīng)在小指交接，手厥陰心包經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)在無名指交接。經(jīng)穴推拿循手三陰經(jīng)、手三陽經(jīng)可以激發(fā)經(jīng)絡運行氣血，使毛細血管及周圍血管擴張，血液循環(huán)反射性增加。另外，滾法、拍打、揉擦、提捏等按摩手法能刺激血管內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞，使鈣離子含量增多，從而使一氧化氮合酶(NOS)在鈣離子敏感的蛋白激酶的作用下,產(chǎn)生更多的調(diào)節(jié)內(nèi)源性血管擴張物質一氧化氮（NO）,起到行氣活血的作用[15]。另外，配合點按穴位可以刺激腧穴，后溪、曲池穴分別為手太陽小腸經(jīng)之腧穴和手陽明大腸經(jīng)之合穴，具有疏通經(jīng)絡、調(diào)整氣血的作用，同時也可以治療肢節(jié)疼痛、臂肘攣急[16]。配合手太陰心經(jīng)合穴之少海穴，具有舒筋解痙、益心安神之功效。合谷穴為手陽明大腸經(jīng)之原穴，是調(diào)理人體氣機之大穴，點按此穴具有理血活血、通經(jīng)活絡之功效。本研究顯示，經(jīng)穴推拿對動靜脈內(nèi)瘺術后4周的臨床成熟及超聲成熟有一定的影響，這與曲正平等[17]運用手法按摩促進動靜脈內(nèi)瘺術后4周物理成熟及超聲成熟的研究結果相似。但是其研究未對術后8周的超聲成熟情況進行觀察，本研究兩組病人動靜脈內(nèi)瘺術后8周除靜脈距皮深度方面比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），靜脈內(nèi)徑、靜脈端血流量比較差異無統(tǒng)計學意義，可能與靜脈擴張、血流量增加，增加的壓力成為內(nèi)瘺成熟的主導原因，尚需進一步擴大樣本量進行臨床研究。

3.2 經(jīng)穴推拿對動靜脈內(nèi)瘺術后并發(fā)癥、首次透析穿刺成功率、首次使用時間的影響 本研究顯示，經(jīng)穴推拿可以降低術后6個月內(nèi)感染、術肢腫脹、血腫、血管狹窄、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。這與莫貝霞等[18]研究結果相似。原因可能在于：①動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥以血脈瘀滯為主要癥狀，屬于中醫(yī)“脈痹、血痹”范疇，與血氣、經(jīng)脈痹阻有關，活血通絡法可以預防血液透析病人動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥[19]。②經(jīng)穴推拿、腧穴刺激具有活血通絡的作用。據(jù)報道，經(jīng)穴推拿可以作用于末梢毛細血管免疫系統(tǒng)的雙向調(diào)節(jié)機制，增加血管彈性和舒張功能，加速血流量[20]。因此，經(jīng)穴推拿可有效調(diào)節(jié)經(jīng)絡氣血功能紊亂，調(diào)整陰陽，提高機體免疫力，增加術側肢體血管彈性，使血流量加快，減少感染、術后腫脹、血腫、血管狹窄、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。另外，本研究觀察組內(nèi)瘺首次透析穿刺時間為（43.50±3.92）d，早于對照組，同時觀察組首次透析穿刺成功率高于對照組?？赡芘c經(jīng)穴推拿促進內(nèi)瘺的早期成熟有關，同時經(jīng)穴推拿行氣活血功效使靜脈擴張、血流量增加、血管彈性提高，更利于內(nèi)瘺穿刺。

3.3 經(jīng)穴推拿對動靜脈內(nèi)瘺生存時間的影響 本研究顯示，經(jīng)穴推拿可以促進內(nèi)瘺的提早使用。但在2006版K/DOQI指南提出，內(nèi)瘺使用時間至少為術后1個月，最好6～8周，過早使用可能會影響動靜脈內(nèi)瘺的使用年限。因此，本研究對動靜脈內(nèi)瘺的遠期使用時限進行隨訪觀察，觀察組內(nèi)瘺生存時間優(yōu)于對照組內(nèi)瘺生存時間，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.034）。

4 小結

中醫(yī)經(jīng)穴推拿可以促進動靜脈內(nèi)瘺早期成熟，提高首次內(nèi)瘺穿刺成功率，降低術后并發(fā)癥，增加遠期使用時限。但本研究中樣本數(shù)過少，生存隨訪時間僅為22個月，需在今后的研究中進一步改進，以提高研究的科學性、準確性。