張 娟，張 超，周玉妹

（南昌大學第二附屬醫(yī)院，江西210090）

橋小腦角區(qū)位于后顱窩前外側，小腦、腦橋和延髓與顳骨巖部(內(nèi)耳門)之間的三角立體區(qū)域，該區(qū)空間狹小，有多處重要腦部神經(jīng)，是顱內(nèi)腫瘤高發(fā)部位之一[1-2]，7%～13%的顱內(nèi)腫瘤位于該區(qū)[3]，且腫瘤類型不一。由于術中牽拉或損傷、術后腦組織水腫壓迫腦神經(jīng)易致病人術后咳嗽反射和咽部感覺減弱或消失，造成呼吸功能異常和吞咽功能障礙等癥狀[4-5]，呼吸功能減退會增加氣道分泌物滯留在呼吸道的機會，橋小腦角區(qū)腫瘤病人因手術導致吞咽過程緩慢、吞咽與呼吸動作不協(xié)調[6]，可出現(xiàn)吞咽時吸氣動作，容易誘發(fā)嗆咳，從而增加誤吸風險，引起吸入性肺炎，嚴重影響病人術后恢復。早期評估病人的吞咽功能，及早發(fā)現(xiàn)吞咽障礙并給予相應的康復干預，能降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預后。對橋小腦角區(qū)腫瘤術后吞咽障礙病人盡早進行康復護理[7]，改善病人吞咽和呼吸功能，可促進機體營養(yǎng)狀況的改善。目前，吞咽障礙康復治療常規(guī)采用各種物理、運動訓練、電刺激等方法[8]，本研究對3種不同的吞咽訓練方式進行研究，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法，選取2017年1月—2018年12月我院神經(jīng)外科行橋小腦角區(qū)腫瘤切除術后吞咽障礙60例病人為研究對象。納入標準：①年齡18～75歲；②經(jīng)診斷確診為橋小腦角區(qū)腫瘤且行枕下乙狀竇后入路術者；③術前無吞咽功能障礙；④術后經(jīng)標準吞咽功能評價量表（SSA）[9]初步篩查存在吞咽功能障礙，運動想象問卷（KVIK）≥25分[10]；⑤意識清楚，可正常交流，無認知或語言障礙，病人知情同意且自愿參與本研究。排除標準：①合并嚴重的心、肺、肝、腎功能障礙；②既往有影響吞咽功能的其他疾病，如口腔食管結構功能異?；蚰[瘤、周圍神經(jīng)肌肉病變等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。共納入60例研究對象，其中，男33例，女27例；年齡（42.67±19.35）歲。按隨機數(shù)字表法分為A組、B組、C組（對照組）各20例。3組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 吞咽訓練方法 3組病人均給予神經(jīng)外科常規(guī)治療,同時進行常規(guī)吞咽功能訓練。A組進行吞咽訓練聯(lián)合運動想象訓練，B組進行吞咽訓練聯(lián)合任務導向訓練，C組進行常規(guī)吞咽訓練，干預時間均為4周。確定運動想象聯(lián)合常規(guī)吞咽訓練、任務導向結合常規(guī)吞咽訓練的訓練流程，形成由神經(jīng)外科護士長、臨床醫(yī)生、責任護士和康復治療師組成的多學科團隊。具體訓練方法如下。

1.2.1 常規(guī)吞咽功能訓練

1.2.1.1 吞咽攝食訓練 ①體位：坐位時前傾30°，半坐位時前傾30～60°，偏癱取健側臥位。②吞咽姿勢：每次進食吞咽后，反復做幾次空吞咽，讓病人左轉、右轉，做側方吞咽，單側咽部麻痹的病人，頭前傾并向患側旋轉使食團移向健側，有利吞咽；呼吸道入口閉合不全的病人以頸部盡量前屈的姿勢吞咽；食團在口部運送慢的病人可頭后仰，因重力作用食團易通過口腔到舌根部。③餐具：匙面小(容量3～4 mL)，杯子杯口＜10 cm，以免頸部過伸喝水時引起誤吸，勿用吸管喝水。④食量從少量（1 mL）開始，逐漸加量，食物從糊狀、半流質、軟食逐步過渡到普食。

1.2.1.2 吞咽器官訓練 ①舌部訓練：輕輕用力向各個方向牽拉舌頭，每次5 min；②下頜訓練：病人張口至最大，維持5～10 s，然后松弛，下頜向左、右兩側運動，每次5 min；③咽部冷刺激和空吞咽動作[11]：冰檸檬片和長棉棒刺激病人腭弓、舌根及咽喉壁組織，擠少量檸檬汁滴到病人口中，以誘發(fā)吞咽動作，每次5 min，每次刺激3～5 s，間歇30 s。

1.2.2 運動想象訓練 ①向病人及家屬解釋訓練目的和方法，每天20:00關燈、關電視，讓病人安靜地躺在床上，先進行2 min縮唇呼吸，使全身肌肉放松；②聽運動想象錄音帶，取仰臥位微閉雙眼，誘導病人想象躺在一個溫暖、放松的地方，使足部肌肉交替緊張、放松，隨后是雙腿、雙上肢和手，持續(xù)2 min；③間斷運動想象，如想象生日宴會上吹蠟燭鼓腮、吸管喝牛奶、打哈欠張嘴、吹口哨縮唇、進食后舔上下嘴唇、伸舌、卷舌等，想象與口腔舌部運動有關的動作；④持續(xù)運動想象，想象自己最喜歡的食物，如女性想象吃水果、蛋糕，男性想象喝酒、抽煙、吃肉等，以刺激吞咽反射及產(chǎn)生吞咽動作，反復訓練持續(xù)15 min，最后1 min讓病人感受身體變化，睜眼休息片刻后取舒適體位，做幾次空吞咽動作結束訓練；⑤注意事項：治療前由研究者對5名護師統(tǒng)一培訓，經(jīng)考核合格，然后指定1名護師指導病人及家屬訓練，然后由家屬陪同病人或由家屬督促病人定時訓練。每個病室裝有1臺錄音機和1盤錄音帶，可隨時播放進行運動想象訓練。每次20 min，每晚1次，共4周。

1.2.3 任務導向訓練 ①張口動作，幅度30～45°，再閉上，連續(xù)10次。②伸舌動作：伸舌舔筷子尖端，筷子在嘴前方，離下唇1～2 cm，舌尖從上、下、左、右舔筷子尖端，連續(xù)做10次。③咀嚼動作：使上、下磨牙觸碰，連續(xù)10次。④吞咽動作：吞咽溫開水，用注射器向口腔內(nèi)滴入0.5 mL 45℃溫開水，囑病人吞下，然后逐漸增加滴入量，以不引起嗆咳為主，連續(xù)吞咽10次。⑤食管上括約肌訓練：一是采用Shaker法[12]，取仰臥位，抬頭時頸部和肩貼緊床面，下頜貼近前胸，眼睛向前下看向腳趾，在肩部不離床的情況下進行等長收縮，即抬頭1 min后休息1 min，3組動作完成后進行等速收縮運動，即連續(xù)做30次抬頭動作。二是采用Mendelsohn法[13]，病人在空吞咽動作至喉部上提時停止吞咽動作保持3～5 s或治療者用手托住病人的環(huán)狀軟骨在上提位保持3～5 s。以上訓練每日早餐前和晚餐前各練習1次，每天2次，連續(xù)治療4周。

1.3 效果評價

1.3.1 吞咽障礙程度評估 采用洼田飲水試驗[14]評估療效。治愈：飲水實驗評定Ⅰ級，吞咽障礙消失；顯效：飲水實驗評級提高≥2級，吞咽障礙顯著改善；有效：飲水實驗評級提高1級，吞咽障礙有所緩解；無效：飲水實驗評級無改變，吞咽障礙無緩解?？傦@效率=治愈率+顯效率。

1.3.2 X線吞咽造影檢查（VFSS） 使用數(shù)字胃腸機觀察吞咽動態(tài)過程，了解病人咽喉部解剖結構、吞咽情況和有無誤吸等情況，造影劑進入喉前庭到達聲襞以下者為誤吸，應立即停止檢查?？偡譃?0分，0～2分為重度異常，3～6分為中度異常，7～9分為輕度異常[15]。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率 評價干預后營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，分類資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher′s確切概率法；等級資料進行秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組病人干預前后吞咽功能比較（見表1）

表1 3組病人干預前后吞咽功能比較 單位：例

2.2 3組病人干預前后VFSS評分比較（見表2）

表2 3組病人干預前后VFSS評分比較（±s） 單位：分

表2 3組病人干預前后VFSS評分比較（±s） 單位：分

注：干預后，A組與B組比較，P＜0.001；B組與C組比較，P＜0.001，A組與C組比較，P＜0.05。

2.3 3組病人療效比較（見表3）

表3 3組病人療效比較 單位：例（%）

2.4 3組橋小腦角區(qū)腫瘤術后并發(fā)癥發(fā)生率比較（見表4）

表4 3組橋小腦角區(qū)干預后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

橋小腦角區(qū)腫瘤手術過程復雜，病人術后易發(fā)生吞咽障礙和呼吸功能障礙，增加病人的致殘率和病死率，術后并發(fā)癥影響疾病預后，術后盡早給予有效的綜合康復干預措施，可改善病人的吞咽功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。洼田飲水試驗是臨床常用的、簡單易行的吞咽功能測評方法，可根據(jù)吞咽障礙程度制訂個體化康復訓練計劃，VFSS診斷敏感性和特異性較高，是目前評價吞咽障礙的金標準[16-17]。任務導向訓練是針對病人功能缺失成分和異常表現(xiàn)，以實際生活所需的功能為目標，以任務為導向，指導病人主動參與有控制的運動訓練，采用解釋、指示、訓練結合語言、視覺反饋及手法指導等，讓病人進行有目的、有意義的任務實踐活動[10]。運動想象是為提高運動功能進行反復運動想象，在大腦中想象指揮相應肢體(部位)進行運動，沒有任何運動輸出，從而達到改善運動功能的目的[18]。目前，任務導向訓練多集中在腦卒中病人肢體功能的康復方面，在改善吞咽障礙病人的吞咽功能方面應用較少[19]。本研究對3組吞咽障礙病人分別采用不同的吞咽訓練方式，干預后A組、B組效果優(yōu)于C組，且B組較A組療效更顯著。提示：任務導向訓練聯(lián)合吞咽功能訓練能明顯改善橋小腦區(qū)腫瘤病人術后的吞咽功能。章微微等[20]研究顯示，腦卒中吞咽障礙病人采用任務導向訓練效果優(yōu)于常規(guī)康復治療加運動想象。Kim等[21]將任務導向訓練結合經(jīng)皮電神經(jīng)刺激應用于腦卒中病人上肢康復，可顯著改善腦卒中病人肢體的運動功能。方文兵等[22-23]對腦卒中吞咽障礙病人實施運動想象結合神經(jīng)電刺激可改善吞咽功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。任務導向訓練是根據(jù)參與吞咽的器官功能制定出整套連貫的動作，通過吞咽器官的強化訓練來增強肌力，使訓練具有目的性，防止吞咽肌群發(fā)生失用性萎縮，提高吞咽反射的靈活性，促進吞咽功能的恢復。任務導向訓練強調病人積極主動參與，發(fā)揮主動運動及可控制性運動對調整中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和形成最佳運動模式的重要作用。有研究指出，有意識、有目的的主動訓練可促進大腦功能重組，激活潛在神經(jīng)支配通路，促使神經(jīng)網(wǎng)絡重建，加強大腦皮質區(qū)域聯(lián)系且更加靈活，控制更加協(xié)調，使功能得到最大恢復[24]。常規(guī)吞咽功能訓練缺乏目的性，任務導向性訓練每天可設置訓練目標，使目標活動精細化，可發(fā)揮臨床護士在吞咽障礙病人功能訓練中的作用，使康復訓練效果高效實施。因此，將任務導向訓練結合吞咽功能訓練應用于吞咽功能障礙病人，可提高腦對吞咽信息的判斷和整合，通過訓練后的效果評價，不斷調整吞咽動作的運動模式，形成優(yōu)化的運動程序，從而提高吞咽的力量及速度。王樸等[25]研究表明，任務導向訓練方式不受外界因素的影響，容易實施且不良反應小，操作簡便，相比其他康復治療方法成本較低，易被病人和家屬接受。