關(guān) 菲，蔣 虹，齊麗娜，陳長(zhǎng)香*，譚婷婷

（1.唐山市人民醫(yī)院，河北063001；2.華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院；3.煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院）

腦卒中是導(dǎo)致病人致殘的首因，神經(jīng)系統(tǒng)損傷、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂、心理社會(huì)失衡、社會(huì)及家庭地位改變等易使病人出現(xiàn)焦慮和抑郁，帶來交感神經(jīng)系統(tǒng)異常、炎性因子改變等，引起甚至加重病人的疼痛感[1]，兩者相互影響，嚴(yán)重影響其康復(fù)和預(yù)后。運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練是通過病人的視覺、聽覺、嗅覺、體感和運(yùn)動(dòng)等感官感知時(shí)間、地點(diǎn)、人物、事件等心理意象的干預(yù)方法，在無外部刺激的情況下可有意識(shí)地喚起病人感知事件的內(nèi)部體驗(yàn)[2-3]，該方法已在心力衰竭病人、腫瘤病人、手術(shù)病人及重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）病人中進(jìn)行了應(yīng)用研究[4-5]，但尚未檢索到在腦卒中病人中應(yīng)用的報(bào)道。本研究旨在對(duì)腦卒中病人實(shí)施運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練，探討其對(duì)腦卒中病人焦慮、抑郁和疼痛的干預(yù)效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年8月—2018年6月收治的腦卒中后焦慮、抑郁、疼痛病人100例為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（n=50）和觀察組（n=50）。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，病人均簽署知情同意書。對(duì)照組研究過程中脫落5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1996年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～＜75歲，意識(shí)清楚；③小學(xué)及以上文化程度；④經(jīng)醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS）測(cè)評(píng)存在焦慮、抑郁情緒病人，焦慮、抑郁評(píng)分≥8分；⑤經(jīng)視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale,VAS）評(píng)估存在疼痛感；⑥病人知情同意，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度認(rèn)知功能障礙；②存在嚴(yán)重焦慮和抑郁情緒，不能接受干預(yù)；③伴有其他嚴(yán)重并發(fā)癥或急危重癥病人；④病情不穩(wěn)定及可能加重的病人；⑤住院時(shí)間不到1周或未完成整個(gè)干預(yù)周期自動(dòng)退出病人。兩組病人基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 護(hù)理干預(yù)

1.2.1 對(duì)照組 給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及分級(jí)護(hù)理，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上讓病人傾聽錄制的《Spring》混合《海浪的聲音》音頻。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練。

1.2.2.1 制定運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練方案 研究者聯(lián)系美國(guó)學(xué)者Adeola等[3]獲取引導(dǎo)想象光盤，由研究者和2名醫(yī)學(xué)英語專業(yè)人員對(duì)CD進(jìn)行漢化，結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床實(shí)際和神經(jīng)內(nèi)科病人特點(diǎn)，邀請(qǐng)2名神經(jīng)內(nèi)科、2名精神心理學(xué)、2名護(hù)理學(xué)專家組成科研小組，對(duì)引導(dǎo)語內(nèi)容進(jìn)行修訂，形成本次運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練引導(dǎo)語。具體修正內(nèi)容：病人體位由坐位調(diào)整為臥位，想象場(chǎng)景前引導(dǎo)病人全身放松，結(jié)合地域特點(diǎn)將部分景物微調(diào)(如將“棕櫚樹”換為“椰子樹”)，增強(qiáng)對(duì)景物色彩描述[6]，加入自身運(yùn)動(dòng)畫面的想象[7]，等等。根據(jù)引導(dǎo)語內(nèi)容加入符合引導(dǎo)語的背景音樂《Spring》及《海浪的聲音》，錄制唐山話、普通話兩個(gè)版本的運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象音頻，進(jìn)行專家組試聽和臨床預(yù)實(shí)驗(yàn)，根據(jù)試聽和預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果再次調(diào)整引導(dǎo)語內(nèi)容并重新錄制音頻。為增強(qiáng)想象畫面記憶感和認(rèn)同感，提高心理想象效果，根據(jù)音頻內(nèi)容選擇相應(yīng)圖片制成場(chǎng)景畫面幻燈[8]，包括大海、沙灘、椰子樹、海鳥飛翔等圖片景象。

1.2.2.2 實(shí)施干預(yù) 研究者將錄制的引導(dǎo)想象音頻、想象場(chǎng)景幻燈、調(diào)查問卷、相關(guān)知識(shí)介紹制作成公眾號(hào)發(fā)布內(nèi)容，病人通過微信掃描二維碼形式加入公眾號(hào)，病情穩(wěn)定后，為病人提供手機(jī)或電腦，囑病人取臥位，佩戴耳機(jī)，干預(yù)前3 d為病人展示訓(xùn)練的各種場(chǎng)景畫面，增強(qiáng)畫面記憶感，之后囑病人閉上眼睛，傾聽音頻，在引導(dǎo)語指導(dǎo)下實(shí)施運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象訓(xùn)練，音量控制在40 dB左右（以病人舒適為主），第4天開始直接實(shí)施運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練，具體訓(xùn)練內(nèi)容見表2，科研小組成員每天到病房指導(dǎo)和督促病人訓(xùn)練。病人出院時(shí)，將音頻傳至病人手機(jī)，教會(huì)病人和家屬使用方法，要求病人回家按時(shí)傾聽并在公眾號(hào)內(nèi)打卡，研究人員通過公眾號(hào)平臺(tái)和電話隨訪，了解病人傾聽音頻的時(shí)間和次數(shù)等具體情況并記錄。

表2 運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練具體內(nèi)容

1.2.3 訓(xùn)練周期 住院期間兩組病人病情穩(wěn)定后每天中午和晚上睡覺前各聽音頻1次,每次20～30 min，連續(xù)干預(yù)2周，共28次。出院后每晚睡前聽音頻1次，每周3～5次，連續(xù)干預(yù)4周。

1.3 效果評(píng)定 采用HADS于干預(yù)前、干預(yù)2周后、干預(yù)6周后評(píng)定病人情緒狀態(tài)。量表包括焦慮（HADS-A）和抑郁(HADS-D)兩個(gè)亞量表。共14個(gè)題目，7個(gè)用于測(cè)量焦慮水平，7個(gè)用于測(cè)量抑郁水平。HADS是目前國(guó)際上廣泛用于測(cè)量焦慮和抑郁狀態(tài)的心理評(píng)估量表，對(duì)進(jìn)行心理治療或精神藥物治療干預(yù)后的心理變化較為敏感[9]。采用VAS于干預(yù)前、干預(yù)2周后、干預(yù)6周后評(píng)定病人疼痛程度。VAS是一長(zhǎng)度為10 cm的水平直尺，直尺兩端分別標(biāo)明0和10，0表示無痛，10表示想象中最嚴(yán)重的疼痛[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量方差分析；分類資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后HADS評(píng)分比較（見表3）

表3 兩組病人干預(yù)前后HADS評(píng)分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后HADS評(píng)分比較（±s） 單位：分

①P＜0.001。

項(xiàng)目HADS-A HADS-D HADS總分組別對(duì)照組觀察組t值P對(duì)照組觀察組t值P對(duì)照組觀察組t值P例數(shù)45 50 45 50 45 50干預(yù)前12.22±1.77 12.06±1.53 0.479＞0.05 11.16±1.43 11.42±1.95-0.759＞0.05 23.38±2.82 23.48±2.91-0.174＞0.05干預(yù)2周后9.76±1.72 6.98±1.57 8.217＜0.001 8.69±1.56 5.94±1.39 9.067＜0.001 18.44±2.94 12.92±2.58 9.766＜0.001干預(yù)6周后6.38±3.03 3.80±2.34 4.665＜0.001 5.87±2.51 3.46±2.33 4.844＜0.001 12.24±5.34 7.26±4.49 4.939＜0.001 F時(shí)間348.265①367.766①424.668①F組間40.882①35.879①45.178①F交互14.802①22.513①21.752①

2.2 兩組病人干預(yù)前后VAS評(píng)分比較（見表4）

表4 兩組病人干預(yù)前后VAS評(píng)分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后VAS評(píng)分比較（±s） 單位：分

注：F時(shí)間=368.270,P＜0.001；F組間=4.863,P＜0.05；F交互=3.633,P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組t值P例數(shù)45 50干預(yù)前4.96±1.82 4.94±1.72 0.043 0.966干預(yù)2周后2.38±1.37 1.56±0.93 3.367＜0.01干預(yù)6周后1.31±0.60 0.88±0.33 4.299＜0.001

3 討論

本研究顯示，干預(yù)后兩組病人HADS焦慮、抑郁及總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），重復(fù)測(cè)量方差分析顯示時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），提示運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練有助于改善腦卒中后病人焦慮、抑郁情緒，與Andreas等[11]研究結(jié)果一致。運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練改善焦慮、抑郁情緒的機(jī)制可能是：①基于交互抑制原理，緊繃的肌肉和關(guān)節(jié)可導(dǎo)致情緒緊張[12]，運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練引導(dǎo)病人進(jìn)行全身肌肉和關(guān)節(jié)的放松，緩解緊張、焦慮情緒。②運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練中海邊、植物、海鳥飛翔場(chǎng)景的構(gòu)建可充分調(diào)動(dòng)人體的各種感官，舒適的海風(fēng)，風(fēng)吹椰子樹的沙沙聲，輕柔的海浪，這些以自然為基礎(chǔ)的想象場(chǎng)景為病人提供了豐富的感官-感知體驗(yàn)[6]，病人想象過程中把注意力集中在“舒適”的環(huán)境中，忽略焦慮、抑郁等不舒適的體驗(yàn)。與語言表達(dá)相比，心理想象的產(chǎn)生更容易被引導(dǎo)，想象的“真實(shí)體驗(yàn)”既有助于產(chǎn)生相似的瞬時(shí)感知體驗(yàn)，又直接影響大腦中與感覺相對(duì)應(yīng)的情感系統(tǒng)，激活副交感神經(jīng)分支來平衡自主神經(jīng)系統(tǒng)，以減少壓力引起的交感神經(jīng)生理反應(yīng)，并通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能，增加皮質(zhì)醇等糖皮質(zhì)激素[13]和內(nèi)啡肽[14]的釋放，觸發(fā)和誘導(dǎo)平靜、愉悅的情緒，減輕焦慮、抑郁情緒。

本研究顯示，干預(yù)2周后和干預(yù)6周后，兩組病人VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），重復(fù)測(cè)量方差分析顯示時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.001）。提示運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練有助于減輕疼痛程度，與Adeola等[3]研究結(jié)果一致。運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練減輕疼痛程度的機(jī)制可能是：①大腦情緒管理區(qū)域與疼痛相關(guān)的腦部區(qū)域結(jié)構(gòu)上存在交叉[15],焦慮、抑郁情緒會(huì)使疼痛閾值下降[16]，運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練可通過改善焦慮、抑郁情緒提高病人對(duì)疼痛的耐受力。②腦卒中病人常因交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)紊亂引起疼痛敏感性增加[17],運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練中美好的心理想象場(chǎng)景和肌肉、關(guān)節(jié)的放松可降低交感神經(jīng)興奮性，減少腎上腺素和兒茶酚胺等的分泌，減輕血管和平滑肌的收縮，降低機(jī)體疼痛感，起到鎮(zhèn)痛作用[18]。③本次運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練加入自身運(yùn)動(dòng)畫面的想象和想象場(chǎng)景畫面幻燈展示，增強(qiáng)引導(dǎo)想象對(duì)疼痛的改善，對(duì)自身運(yùn)動(dòng)畫面的想象不僅轉(zhuǎn)移病人疼痛注意力，對(duì)提高運(yùn)動(dòng)能力也有幫助。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練可顯著改善腦卒中后病人的焦慮、抑郁情緒和疼痛感，且操作簡(jiǎn)單、安全，不受環(huán)境限制，為腦卒中病人的康復(fù)護(hù)理提供一種便捷、科學(xué)的新方法。