（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北050000）

以“元覺知”為基礎(chǔ)的正念訓(xùn)練是當(dāng)代認(rèn)知行為療法的前沿技術(shù)，對于緩解身心疾病、提升心理機能和幸福感有良好的效果[1]。糖尿病病人受疾病并發(fā)癥及治療等因素影響，會出現(xiàn)有別于焦慮、抑郁等情緒的另一種負性情感，稱之為糖尿病痛苦（diabetes distress，DD)，而糖尿病下肢動脈病變(lower extremity arterial disease,LEAD)是導(dǎo)致糖尿病足部潰瘍和截肢的主要因素，雖然診斷容易，但治療效果不佳[2]，此類病人治療過程中復(fù)雜的情緒體驗更為痛苦。近幾年，空氣波壓力治療儀（intermittent pneumatic compression，IPC）治療糖尿病病人LEAD的療效越來越受到關(guān)注，我院以往開展的單純正念訓(xùn)練也取得了良好的效果[3]。本研究基于Kabat-Zinn等[4]正念訓(xùn)練聯(lián)合紫外線光療法治療銀屑病的設(shè)計，開展基于“元覺知”的正念訓(xùn)練聯(lián)合空氣波壓力治療對糖尿病病人LEAD的足背經(jīng)皮氧分壓（transcutaneous oxygen pressure，TcPO2）、痛苦體驗、正念注意覺知及血糖的影響取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年6月—2019年3月在我院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病病人100例作為研究對象。其中男52例，女48例；年齡27～78(58.06±12.86)歲；糖尿病病程3～28(13.63±6.44)年。糖尿病LEAD病史2～21(7.50±2.52)年。將研究對象按照隨機數(shù)字表法分為研究組（50例）和對照組（50例），兩組病人年齡、性別、糖尿病病程以及LEAD病史差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年世界衛(wèi)生組織提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)動脈彩色多普勒超聲證實病人下肢存在不同程度的動脈粥樣硬化性病變；③所有患肢TcPO2＜40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④無正念訓(xùn)練經(jīng)驗，且自愿參與研究，并能積極配合；⑤生活能自理，溝通無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期糖尿病、1型糖尿病；②合并嚴(yán)重心、肝、腎及血液系統(tǒng)疾病，或存在嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高乳酸血癥、低血糖癥、增殖性視網(wǎng)膜病變、大量蛋白尿、下肢明顯水腫；③存在糖尿病足潰瘍和/或壞疽；LEAD嚴(yán)重需血管外科或介入干預(yù)治療者；存在血栓性脈管炎、大動脈炎、雷諾病、冷損傷血管病等所致肢體缺血性疾??；④不能配合或?qū)諝鈮毫χ委煵贿m應(yīng)，或?qū)ο嚓P(guān)藥物不適或過敏者；⑤雙下肢出現(xiàn)局部紅腫、皮疹等不適宜行IPC治療；下肢靜脈彩超提示靜脈已存在血栓者；⑥近1個月內(nèi)曾接受相同或類似強效的改善動脈閉塞藥物治療者；⑦血壓高于160/90 mmHg及/或心率異常者；⑧有精神障礙病史，無法配合；⑨無智能手機不能使用微信者；⑩拒絕參與本研究者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，研究對象自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 構(gòu)建正念訓(xùn)練干預(yù)團隊 包括內(nèi)分泌科主任醫(yī)師1人，負責(zé)病人的病情評估及治療方案制訂；國家二級心理咨詢師4人，負責(zé)病人正念引導(dǎo)和訓(xùn)練；糖尿病教育護士2人，負責(zé)收集和整理入組病人資料，并分組建立檔案；專業(yè)檢查師1人，負責(zé)病人足背TcPO2的測定和IPC治療工作。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 對照組 給予傳統(tǒng)糖尿病綜合教育及治療，包括飲食控制、運動治療、口服降糖藥物及胰島素應(yīng)用、血糖監(jiān)測、心理疏導(dǎo)等教育，降糖、降壓、降脂、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，同時給予IPC治療；建立微信群，根據(jù)病人提出的問題給予相應(yīng)指導(dǎo)。IPC為韓國（株）大星產(chǎn)業(yè)生產(chǎn)的空氣波壓力治療儀，型號為LymPha Tron dL1200L，操作流程按標(biāo)準(zhǔn)進行[5]，治療過程中詢問病人患肢的感覺，如不能耐受隨時終止治療，治療結(jié)束后注意觀察患肢的皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動情況，以及病人的主觀感受，并做好記錄。每次治療時間為20 min，每日2次。

1.2.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上，給予正念訓(xùn)練聯(lián)合IPC療法，采用小組綜合干預(yù)，集中正念訓(xùn)練、微信追蹤、咨詢和現(xiàn)場指導(dǎo)相結(jié)合的形式；采用以“元覺知”為基礎(chǔ)的正念訓(xùn)練，結(jié)合對注意的控制、接納的態(tài)度和反應(yīng)靈活性、動態(tài)的自我以及對價值觀的反思[1]。由經(jīng)過正念訓(xùn)練技術(shù)培訓(xùn)的國家二級心理咨詢師及教育護士負責(zé)，在內(nèi)分泌科專門的糖尿病檢查室進行小組干預(yù)，每組4～6人，共干預(yù)8次，每周4次，每次1.0～1.5 h。病人在住院期間及出院后每天堅持45 min的正念練習(xí)，每周進行1次集體正念訓(xùn)練，記錄心得體會，并在微信群內(nèi)互相交流，團隊成員及時給予反饋，以期將正念融入病人的日常生活。正念訓(xùn)練的具體安排見表2。

表2 糖尿病并LEAD病人正念訓(xùn)練計劃安排

1.2.3 資料收集和質(zhì)量控制方法 采取自愿原則，病人簽署知情同意書，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向病人說明研究目的，不涉及病人的隱私和敏感問題，所有活動均在內(nèi)分泌檢查室和糖尿病教育門診固定場所進行。內(nèi)分泌科完成病人的空腹血糖(fast blood-glucose，F(xiàn)BG)、餐后2 h血糖(past blood-glucose，PBG)及糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)檢測，血糖儀采用統(tǒng)一品牌（德國羅氏卓越型號），HbA1c測定采用挪威Alere Technologies AS（型號AS100）高效液相微柱譜法，TcPO2的測定采用丹麥雷度公司生產(chǎn)的TcPO2檢測儀。教育護士負責(zé)相關(guān)問卷調(diào)查，數(shù)據(jù)由專人收集、整理、錄入，雙人核對，確保數(shù)據(jù)錄入正確，最終完成數(shù)據(jù)分析。

1.2.4 評價指標(biāo)

1.2.4.1 TcPO2比較干預(yù)前、干預(yù)后2周、12周時兩組病人雙下肢足背TcPO2。

1.2.4.2 糖尿病相關(guān)心理痛苦 比較干預(yù)前及干預(yù)12周后兩組病人糖尿病相關(guān)心理痛苦評分。采用楊青[6]引入國內(nèi)的糖尿病痛苦量表（Diabetes Distress Scale,DDS），DDS共有17個條目，涵蓋情感相關(guān)痛苦（emotional distress，ED）（5個條目）、就醫(yī)相關(guān)痛苦（physical distress，PD）（4個條目）、生活規(guī)律相關(guān)痛苦（routine distress，RD）（5個條目）與人際關(guān)系相關(guān)痛苦（interpersonal distress，ID）（3個條目）4個維度，每個條目采用Likert 6級評分法，從“沒有問題”到“非常嚴(yán)重的問題”分別計1～6分，總分17～102分，各維度的總分除以條目數(shù)即為平均項目得分，平均分以2分為界，＜2分表示無痛苦或輕度痛苦，2～3分表示中度痛苦，＞3分表示重度痛苦。本研究總量表和4個子量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.84～0.95，總量表重測信度r值為0.849，表明該量表具有良好的信度。

1.2.4.3 正念注意覺知 采用正念注意覺知量表（Mindful Attention Awareness Scale,MAAS）[7]于干預(yù)前及干預(yù)后12周后評定，MAAS為單維度量表，涉及日常生活中個體的認(rèn)知、情緒、生理等方面共15個題目。測試中，要求研究對象根據(jù)自己最近1周內(nèi)的實際情況選擇各個條目中最適合自己的描述等級。每個題目的賦值為1～6分，程度變化代表從“幾乎總是”到“幾乎從不”，得分越高表示對當(dāng)下的知覺和注意水平越高。

1.2.4.4 糖代謝指標(biāo) 比較干預(yù)前及干預(yù)12周后兩組病人的FBG、PBG及HbA1c。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料滿足正態(tài)分布的，結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗；不滿足正態(tài)分布的結(jié)果用中位數(shù)（四分位間距），即M（QR）表示，采用秩和檢驗中兩組獨立樣本非參數(shù)檢驗的Mann-WhitneyU檢驗方法；采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后TcPO2水平比較（見表3）

表3 兩組病人干預(yù)前后TcPO2的比較[M(QR)] 單位：mmHg

2.2 兩組干預(yù)前后糖尿病相關(guān)心理痛苦評分情況（見表4）

表4 干預(yù)前后兩組病人DDS評分比較（±s） 單位：分

表4 干預(yù)前后兩組病人DDS評分比較（±s） 單位：分

時間干預(yù)前干預(yù)12周后組別對照組研究組t值P對照組研究組t值P例數(shù)50 50 50 50 ED 2.82±0.35 2.85±0.27-0.480＞0.05 2.24±0.40 1.89±0.39 4.430＜0.01 PD 1.68±0.17 1.72±0.19-1.109＞0.05 1.61±0.18 1.25±0.22 8.955＜0.01 RD 2.89±0.27 2.86±0.29 0.535＞0.05 2.57±0.25 1.68±0.27 17.103＜0.01 ID 2.42±0.25 2.54±0.31-0.433＞0.05 2.20±0.23 1.41±0.22 17.551＜0.01總分2.45±0.26 2.49±0.31-0.699＞0.05 2.15±0.24 1.60±0.27 10.766＜0.01

2.3 兩組病人干預(yù)前后MAAS評分比較（見表5）

表5 兩組病人干預(yù)前后MAAS評分比較（±s） 單位：分

表5 兩組病人干預(yù)前后MAAS評分比較（±s） 單位：分

組別對照組研究組t值P例數(shù)50 50干預(yù)前46.91±5.32 45.32±6.23 1.372＞0.05干預(yù)12周后65.23±6.23 73.23±8.23-10.910＜0.01

2.4 兩組干預(yù)12周后FBG、PBG及HbA1c比較（見表6）

表6 兩組干預(yù)12周后FBG、PBG及HbA1c比較（±s）

表6 兩組干預(yù)12周后FBG、PBG及HbA1c比較（±s）

組別對照組研究組t值P例數(shù)50 50 FBG(mmol/L)8.15±2.52 6.46±2.82 3.908＜0.01 PBG(mmol/L)10.81±4.04 8.70±4.13 3.806＜0.01 HbA1c(%)8.43±1.30 6.38±1.42 7.529＜0.01

3 討論

3.1 課題設(shè)計思路來源 本研究設(shè)計思路來源于1998年Kabat-Zinn等[4]進行的正念訓(xùn)練聯(lián)合紫外線光療法治療銀屑病，該研究證實正念踐行者皮膚更新速度比僅接受光療的對照組病人快4倍，顯示正念訓(xùn)練對多個身心因素有著積極的影響。研究組在IPC治療同時，在音頻指導(dǎo)下，引導(dǎo)病人覺察呼吸，覺察腿套充氣時帶給腿部的按壓感、排氣時腿部的放松感，通過IPC治療促進自身靜脈血的排空，加大動靜脈壓力梯度，降低外周動脈阻力的機制，有利于改善血液循環(huán)[8]，深刻體會增加血液流速后帶給軀體的舒適感，鼓勵病人關(guān)注自己，讓病人學(xué)會放松和平靜，從而讓內(nèi)心和身體獲得平靜，間接影響自身血糖、血壓、睡眠等一系列生理指標(biāo)，讓病人不斷練習(xí)，積極參與治療，提高治療依從性、心理舒適度。

3.2 基于“元覺知”的正念訓(xùn)練聯(lián)合空氣波壓力治療提高了糖尿病LEAD病人治療效果 40%～60%的LEAD病人會出現(xiàn)不同程度的間歇性跛行癥狀，病人行走時出現(xiàn)下肢疼痛，休息后可以緩解。病人通過減少運動來避免癥狀加重，隨著運動能力的下降，病人體重增加，出現(xiàn)高血糖、高血脂等情況，增加致殘和發(fā)生動脈粥樣硬化的危險。糖尿病LEAD可導(dǎo)致下肢潰爛甚至截肢，給病人帶來極大痛苦，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。因此，鼓勵病人進行長期、持續(xù)、適度有氧運動至關(guān)重要。研究顯示，長期適量有氧運動可有效降低病人血糖及體重指數(shù)(BMI)，改善胰島素抵抗、脂代謝、身體成分，提高心肺耐力，延緩LEAD發(fā)展，提高病人生活質(zhì)量[9-11]。IPC是一種非介入性治療下肢血管病變的物理手段，具有無創(chuàng)、價格低廉、病人容易耐受及方便易用的特點。IPC對糖尿病LEAD有著良好的效果，同時還可預(yù)防糖尿病足的發(fā)生[12]，是被動運動的一種良好方式。李萬菊等[13]研究顯示，IPC可改善糖尿病LEAD的麻木無力感、靜息痛、間歇性跛行、皮膚蒼白等癥狀，增加行走距離。正念訓(xùn)練的加入，有效提高了病人的運動意愿，增加了運動時間和頻次，促進病人覺察在運動中身體的感覺，能夠真正用心進行正念行走、正念體操、正念瑜伽，拓展了病人的視覺以及對自身的理解，幫助身體變得更加柔韌、放松、更加強大和平衡，有效緩解了病人的負性體驗。TcPO2能實時、持續(xù)地反映機體向組織的供氧能力，在糖尿病足的早期診斷和治療效果評價中均有重要意義[14-15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2周及12周后，研究組TcPO2均優(yōu)于對照組，表明正念訓(xùn)練促進了病人運動的開啟和保持行為。

3.3 基于“元覺知”的正念訓(xùn)練聯(lián)合空氣波壓力治療可有效緩解病人的痛苦體驗 糖尿病相關(guān)心理痛苦是糖尿病病人在疾病自我管理過程中所體驗和感受到的，區(qū)別于焦慮、抑郁的負性情感體驗[16]，尤其伴有并發(fā)癥的病人被長期的負性情緒困擾，導(dǎo)致其生存質(zhì)量下降[17]。在我院前期研究中證實正念訓(xùn)練有助于減輕2型糖尿病病人糖尿病相關(guān)心理痛苦，提高病人的生活質(zhì)量[3]。正念訓(xùn)練和IPC聯(lián)合通過4層機制改變病人的認(rèn)知、緩解病人的痛苦感受。

3.3.1 增強對注意的控制層次 研究者與病人建立良好關(guān)系，并利用調(diào)查問卷了解病人的糖尿病相關(guān)心理痛苦評分，向病人介紹正念的概念、正念訓(xùn)練內(nèi)容要點及可能獲得的益處，引導(dǎo)病人關(guān)注IPC治療時身體的感覺和反應(yīng)，逐步過渡到關(guān)注自身及日常生活的某一件事或活動，提升其注意程度。另外，IPC治療有效改善了病人的下肢感覺，增加了病人心情的愉悅感，使病人進入正念呼吸和軀體掃描更加順利，病人能靈活自如地操控自己的注意指向，學(xué)會如何與糖尿病共處，恢復(fù)對注意的掌控權(quán)，進而將注意聚焦在如何控制血糖、延緩并發(fā)癥的措施上，促進最終目標(biāo)的達成。

3.3.2 形成接納的態(tài)度并增強反應(yīng)靈活性 正念訓(xùn)練能夠培養(yǎng)糖尿病病人采取接納的態(tài)度，不回避、不評判、不深陷于負面刺激，使他們暴露于糖尿病引起的感覺中，目的是讓病人做自己體驗的觀察者，客觀地看待問題，而不是和糖尿病或其他事件融合在一起，在痛苦中難以自拔。正念訓(xùn)練能夠幫助糖尿病病人改善反應(yīng)的靈活性，打破潛念，保持客觀地覺知糖尿病為一種慢性疾病，雖不能治愈，但經(jīng)過積極控制和治療，對自身健康和生活不會有太大的影響，利用一系列的正念訓(xùn)練技術(shù)（軀體掃描、正念呼吸、正念冥想、正念伸展、正念行走、正念瑜伽等），體會因為糖尿病治療帶給自身的想法、思維、沖動、情緒等內(nèi)心活動，建立身心有效聯(lián)系。Garland等[18]也認(rèn)為，正念訓(xùn)練可以提高病人對疼痛感覺的“再感知”，學(xué)會放下對內(nèi)部感覺的敏感以及擔(dān)憂，焦慮的降低可致疼痛感受減少?？傊?，正念訓(xùn)練能夠緩解壓力、痛苦、焦慮、疼痛等感受，開啟病人對認(rèn)知、情緒和行為反應(yīng)的元覺知，幫助人們摒棄刻板的、自動化的或反射性的反應(yīng)模式，進而客觀而清晰地看待外在環(huán)境、內(nèi)心體驗以及事物間的相互聯(lián)系。

3.3.3 發(fā)展動態(tài)的自我觀 動態(tài)自我觀是對“自我”的元覺知，使人的在世狀態(tài)從行動者變?yōu)榇嬖谡?，從患糖尿病利害承受者變?yōu)樘悄虿∮^察者。未曾接受專門訓(xùn)練的糖尿病病人對自我的認(rèn)識往往是靜態(tài)的、有形的、獨立的、自我建構(gòu)的[19]。所謂“靜態(tài)的”，是指把自我看作是固定的、特質(zhì)的、永久的、不變的，如常常說“我患糖尿病，就是這樣沒希望了”或者“吃也要受控制，活著沒意思了”等，正念訓(xùn)練使病人的自我觀逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閯討B(tài)的、非實體的，與他人及世界一體無分別的，無自相的，培養(yǎng)自我的和所思的融合，通過接納和不評判的態(tài)度以破除自我的煩惱，遵從飲食調(diào)整、運動鍛煉以及一些治療措施，擺脫束縛自我的枷鎖，從而獲得輕松和自由。

3.3.4 對價值觀的反思 隨著正念訓(xùn)練的不斷深入，病人的元覺知能力被調(diào)動，參訓(xùn)動機逐漸發(fā)生變化，經(jīng)歷了自我調(diào)節(jié)-自我探索-自我解放3個階段，學(xué)會更好地控制壓力，停止自我有關(guān)身患糖尿病的消極想法，在任何情景中保持冷靜，變得更放松。當(dāng)練習(xí)者的自我調(diào)節(jié)能力有所提高以后，參訓(xùn)意圖逐漸由自我調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)為自我探索，開啟對“我是誰、生命的意義、人生觀、價值觀和世界觀”等問題的思考和探索，想要更好地了解自己和糖尿病的關(guān)系，想要明白自己的思想是如何運作的，為何產(chǎn)生諸多的負面情緒，該怎么感知它，與糖尿病共處；練習(xí)后期，參訓(xùn)意圖可能提升到自我解放的高度，開始自我尋求與更宏大的范疇相融合，發(fā)揮潛能和價值，追求自我實現(xiàn)，例如加深對所有生靈的同情，超越狹隘的自我，感到與宇宙萬物的統(tǒng)一[20]。在這個過程中，練習(xí)者開始對自己原先持有的價值觀進行反思，從反射性的價值觀轉(zhuǎn)變到反思性的價值觀，正念訓(xùn)練提升了參與者對疼痛刺激的接納程度[21]，從而脫離對疾病的深深痛苦，而是激發(fā)強大的自我力量，控制疾病，戰(zhàn)勝疾病，去實現(xiàn)心中的美好的自我。

3.4 基于“元覺知”的正念訓(xùn)練聯(lián)合空氣波壓力治療可促進病人血糖和糖化血紅蛋白達標(biāo) 研究顯示，高血糖可以通過氧化應(yīng)激水平升高、磷酸戊糖途徑受阻、多元醇途徑、晚期糖基化終產(chǎn)物（AGEs）蓄積及活化蛋白激酶C通路、記憶效應(yīng)等代謝途徑的改變等機制導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，進而引起糖尿病大血管病變。國外有研究表明，糖尿病病人的心理痛苦是影響HbA1c水平的因素[22]。因此，降糖治療是糖尿病LEAD內(nèi)科治療的重中之重，也是預(yù)防和治療糖尿病并發(fā)癥的基礎(chǔ)。張啟云等[23]研究提出，2型糖尿病病人的心理痛苦水平是影響血糖控制的一個重要因素，應(yīng)重視其心理痛苦的評估與干預(yù)，從而改善其血糖控制情況。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后3個月研究組病人FBG、PBG、HbA1C水平改善明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這可能與參與正念訓(xùn)練的病人能夠保持情緒穩(wěn)定，規(guī)律餞行日常的飲食、運動、用藥、自我血糖監(jiān)測等行為有關(guān)。

4 小結(jié)

基于“元覺知”的正念訓(xùn)練與IPC治療相結(jié)合能夠有效緩解糖尿病病人的心理痛苦等負性體驗，提高療效，節(jié)省醫(yī)療資源。正念療法作為非藥物治療手段實施的關(guān)鍵是要由優(yōu)秀的心理咨詢師引導(dǎo)，以調(diào)動病人積極性，減輕痛苦體驗，延緩和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。