霍格格，常 穎，陳 敘

正確判斷胎方位、胎先露位置及宮頸擴(kuò)張程度等方面對(duì)管理產(chǎn)程至關(guān)重要。一直以來(lái)，醫(yī)生及助產(chǎn)士采用陰道檢查判斷產(chǎn)程進(jìn)展，這種方法很大程度上依賴于檢查者的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)產(chǎn)婦的不適感及宮腔感染幾率均較高。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的研究支持超聲用于產(chǎn)程監(jiān)測(cè)，從而實(shí)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)、客觀的評(píng)價(jià)產(chǎn)程進(jìn)展，并提高陰道分娩率、改善分娩結(jié)局。然而，超聲判斷胎方位及先露位置也受到母體肥胖、骨盆類型、身高、胎兒頭顱塑形、產(chǎn)瘤的影響，個(gè)體差異較大。本文從超聲判斷先露水平、胎方位、宮頸擴(kuò)張及預(yù)測(cè)分娩結(jié)局等方面對(duì)超聲用于分娩管理的作用進(jìn)行闡述，總結(jié)超聲監(jiān)測(cè)產(chǎn)程的優(yōu)勢(shì)、不足及發(fā)展方向。

1 超聲監(jiān)測(cè)產(chǎn)程常用的技術(shù)參數(shù)

超聲監(jiān)測(cè)產(chǎn)程常用的技術(shù)參數(shù)包括：進(jìn)展角度[angle of progression，AOP，又稱為下降角（angle of descent，AOD）]、頭-會(huì)陰距離（head-perineumdistance，HPD）、進(jìn)展距離（progression distance，PD）、頭-恥骨聯(lián)合距離（head-symphysis distance，HSD）、經(jīng)會(huì)陰超聲先露位置（transperineal ultrasound head station，TPU head station）、胎頭方向（fetal head direction，HD）、中線角（midline angle，MLA）、枕脊角度（occipute-spine angle，OSA）、恥骨弓角度（subpubic arch angle，SPA）。

①AOP：隨著胎頭在產(chǎn)道中的下降，該角度逐漸增大，不同的角度可以很好地代表胎先露的高低。②HPD：代表胎頭到會(huì)陰的直線距離，反映了胎頭尚未通過(guò)的產(chǎn)道部分，但不遵從產(chǎn)道曲線。③PD：代表胎頭顱骨最低點(diǎn)到恥骨下線（即沿著恥骨聯(lián)合下緣垂直于恥骨聯(lián)合長(zhǎng)軸的線）的距離，隨著胎先露的下降，該距離逐漸增大。④HSD：母體恥骨聯(lián)合下緣與胎兒顱骨之間沿恥骨下線的距離，但該參數(shù)只能在胎頭最低點(diǎn)低于恥骨下線時(shí)測(cè)量到。⑤經(jīng)會(huì)陰超聲先露位置：研究發(fā)現(xiàn)坐骨棘平面在恥骨下線平面下方平均3 cm處，超聲先露位置定義為沿著胎頭最長(zhǎng)可見軸到坐骨棘平面的直線，以cm表示，該參數(shù)結(jié)合了產(chǎn)道的曲度。⑥MLA：為胎兒大腦中線與母體骨盆正中軸之間的角度，當(dāng)胎頭下降并旋轉(zhuǎn)時(shí)，該角度隨之變化，不同的角度間接反映了胎頭與骨盆的相對(duì)位置。⑦HD：為胎頭的最長(zhǎng)可見徑線與恥骨聯(lián)合長(zhǎng)軸之間的角度，若該角度＞30°為“向上”，該角度＜0°為“向下”，0°～30°為“水平”?？紤]到產(chǎn)道總是彎曲的，正常分娩中胎頭方向總是先“向下”，然后變?yōu)椤八健?，最后“向上”。⑧OSA：超聲影像下胎兒脊柱與胎頭枕骨切線之間的夾角，該角度反映了分娩過(guò)程中胎頭的俯屈程度。⑨SPA：左右恥骨弓之間的夾角，一定程度上反映了骨盆出口的大小。

2 超聲監(jiān)測(cè)胎先露下降

產(chǎn)程中以先露的高低來(lái)判斷胎頭下降的程度，當(dāng)前臨床實(shí)踐中應(yīng)用的世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)（－5～+5 cm）是基于陰道指檢評(píng)估胎頭顱骨最低點(diǎn)到坐骨棘平面的距離，但即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生或助產(chǎn)士，對(duì)同一產(chǎn)婦的先露位置也會(huì)做出不同的評(píng)估。由于產(chǎn)道是彎曲的，且在胎頭下降過(guò)程中會(huì)存在胎頭塑形或產(chǎn)瘤，因而給陰道指檢準(zhǔn)確評(píng)估帶來(lái)更大的困難。而使用超聲監(jiān)測(cè)胎先露下降克服了陰道檢查的不足。

AOP和HPD是目前用來(lái)評(píng)估胎先露位置最常用且重復(fù)性最佳的超聲指標(biāo)[1]。Barbera等[2]于2009年首次提出AOP，并通過(guò)70例非妊娠女性的骨盆計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）圖像計(jì)算出產(chǎn)道的幾何模型。依據(jù)此模型，坐骨棘水平（0站）對(duì)應(yīng)于AOP的99°（96°～102°）。Bamberg 等[3]使用磁共振成像（MRI）測(cè)量胎先露到坐骨棘平面之間的距離，并將此距離與AOP進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)0站對(duì)應(yīng)于AOP的120°（y=-0.51x+60.8，r2=0.38，P＜0.001）。兩個(gè)研究得出的結(jié)論不同，原因可能在于由CT數(shù)據(jù)計(jì)算出的產(chǎn)道模型僅考慮了骨盆的骨性標(biāo)志，而真實(shí)的產(chǎn)道是由骨盆和軟組織共同構(gòu)成。Kahrs等[4]發(fā)現(xiàn)0站對(duì)應(yīng)的HPD為35 mm。Wiafe等[5]研究認(rèn)為該值為36 mm。提示超聲指標(biāo)AOP和HPD與胎頭在產(chǎn)道中的位置是對(duì)應(yīng)的，不同的數(shù)值代表著不同的胎先露水平。其他評(píng)估胎先露下降的指標(biāo)還包括HSD、MLA等。Youssef等[6]研究顯示，HSD與陰道指檢先露位置呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.894），該超聲參數(shù)用來(lái)評(píng)估先露下降似乎更準(zhǔn)確，但其只能在恥骨下線以下的位置測(cè)量（≥-3cm）。Ghi等[7]評(píng)估MLA與HD及指檢先露位置的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)胎頭“向下”，先露通?！?1 cm；胎頭“水平”，先露通?！?2 cm；而胎頭“向上”，先露通?！?3 cm；無(wú)法識(shí)別大腦中線或MLA≥45°，先露通常≤+2 cm，而MLA＜45°，先露基本上≥+3 cm。該研究結(jié)論符合產(chǎn)道彎曲的特點(diǎn)及胎頭在產(chǎn)道中俯屈、下降、旋轉(zhuǎn)的生理機(jī)制。

總之，對(duì)當(dāng)前的研究進(jìn)行回顧，我們發(fā)現(xiàn)AOP、HPD、HSD、MLA及HD等超聲指標(biāo)均可直接或間接評(píng)估胎先露下降，且各參數(shù)之間具有良好的相關(guān)性，因此產(chǎn)程中使用超聲來(lái)監(jiān)測(cè)先露下降是可行的，但仍需要更多的證據(jù)來(lái)支持。而在當(dāng)前的臨床實(shí)踐中，如果陰道檢查難以評(píng)估先露位置，可使用超聲協(xié)助判斷。

3 超聲判斷胎方位

超聲判斷胎方位的典型標(biāo)志包括枕前位的胎兒脊柱、枕橫位的大腦中線及枕后位時(shí)胎兒的眼眶。顱內(nèi)結(jié)構(gòu)若能清晰成像，也是判斷胎方位的重要標(biāo)志。但產(chǎn)程后期胎頭深嵌母體骨盆時(shí)，經(jīng)腹部超聲很難清晰顯示大腦中線及顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，需經(jīng)腹和經(jīng)會(huì)陰超聲聯(lián)合判斷。超聲判斷胎方位以枕骨為標(biāo)識(shí)，并將其位置標(biāo)記在假想的鐘表盤上，即如果枕骨位于表盤2∶30—3∶30 位置，則為左枕橫位[8]。

4 超聲判斷先露異常

依據(jù)陰道指檢判斷先露異常往往比較困難。2016年Ghi等[9]引入了一種新的超聲參數(shù)——OSA，判斷胎頭俯屈程度。當(dāng)胎兒處于枕前位或枕橫位時(shí)，經(jīng)腹部縱軸掃描可以很清晰測(cè)量OSA。當(dāng)胎頭銜接時(shí)，OSA通常＞125°，角度越小，難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越大。額先露或面先露時(shí)OSA通常在90°左右[10]。枕后位時(shí)受胎兒面部結(jié)構(gòu)影響，無(wú)法測(cè)量OSA，但經(jīng)會(huì)陰超聲可以定性地判斷額先露或面先露，即在恥骨聯(lián)合水平及其下方能夠看到胎兒眼睛或面部細(xì)節(jié)則分別為額先露[11]和面先露。

傾勢(shì)不均是胎先露異常的另外一種表現(xiàn)，陰道指檢判斷傾勢(shì)不均極其困難，而使用經(jīng)會(huì)陰超聲則十分容易，即如果看到胎兒的大腦中線偏離母體骨盆軸則為傾勢(shì)不均。近年的研究發(fā)現(xiàn)，還存在一種橫不均傾[12]，當(dāng)胎頭處于正枕前或正枕后時(shí)，大部分胎先露偏向母體骨盆的一側(cè)，但這種不均傾是單獨(dú)存在抑或是前不均傾或后不均傾的一種極端表現(xiàn)，尚不清楚。胎頭傾勢(shì)不均往往伴隨枕后位發(fā)生，Malvasi等[13]描述了一個(gè)簡(jiǎn)單的識(shí)別枕后位胎頭傾勢(shì)不均程度的標(biāo)志——斜視標(biāo)志（squint sign）。經(jīng)腹部超聲橫切面看到一側(cè)眼眶及鼻骨時(shí)認(rèn)為胎頭輕度傾勢(shì)不均，當(dāng)只看到一側(cè)眼眶而看不到鼻骨時(shí)為重度傾勢(shì)不均，此時(shí)產(chǎn)科干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)升高（陰道分娩率分別為39%和13%）。

5 超聲測(cè)量宮頸擴(kuò)張

經(jīng)會(huì)陰超聲可以實(shí)現(xiàn)宮頸成像。Yuce等[14]通過(guò)測(cè)量孕婦的宮頸擴(kuò)張程度，并與陰道指檢結(jié)果對(duì)比，發(fā)現(xiàn)陰道指檢與超聲測(cè)量宮頸擴(kuò)張之間的一致性良好，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）為 0.82（95%CI：0.73～0.88）。Hassan等[15]使用二維超聲測(cè)量宮頸前后徑，發(fā)現(xiàn)陰道指檢和超聲測(cè)量之間的平均值相差1.24 cm。也有研究表明，陰道指檢與超聲測(cè)量宮頸擴(kuò)張的平均值相差 0.9 cm（95%CI：0.47～1.34）[16]。關(guān)于指檢評(píng)估和超聲測(cè)量之間存在差異的原因，可能是在進(jìn)行指檢過(guò)程當(dāng)中，手指會(huì)不自主地對(duì)宮頸口進(jìn)行牽拉，因此評(píng)估的數(shù)值更大，但這些研究均未對(duì)差異進(jìn)行亞組分析。最近的一項(xiàng)大樣本研究只在54.4%（178/327）的孕婦中獲得了清晰的宮頸超聲圖像，且隨著宮頸擴(kuò)張程度的增加，能夠獲得清晰圖像的比例卻在下降，從0～3 cm 的 78%到 7～10 cm 的 11%[17]。Wiafe等[18]的研究也發(fā)現(xiàn)，當(dāng)宮頸擴(kuò)張大于8 cm時(shí)超聲不能清晰成像。

綜合當(dāng)前的研究認(rèn)為，超聲評(píng)估宮頸擴(kuò)張是可行且客觀的，與陰道指檢具有良好的相關(guān)性，但隨著宮頸口的擴(kuò)張，尤其是宮頸擴(kuò)張＞8 cm后，很難形成清晰的宮頸圖像。因此超聲應(yīng)視為評(píng)估宮頸擴(kuò)張程度的輔助性手段，而不是替代性手段。

6 超聲預(yù)測(cè)分娩方式

超聲預(yù)測(cè)分娩方式是近年來(lái)產(chǎn)程超聲的研究熱點(diǎn)，如果能在產(chǎn)程初期或產(chǎn)程出現(xiàn)異常前及早發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)因素，則避免了繼續(xù)試產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，有助于改善分娩結(jié)局。

Chor等[19]在第一產(chǎn)程中使用連續(xù)超聲監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，陰道分娩或其他原因剖宮產(chǎn)組的HSD、PD、AOP均小于因產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯的剖宮產(chǎn)組，1 h和2 h進(jìn)展程度也更慢，因此使用超聲可以在第一產(chǎn)程初期預(yù)測(cè)產(chǎn)婦的分娩方式。Maged等[20]在第一產(chǎn)程的活躍期早期（宮口擴(kuò)張3～5 cm）測(cè)量OSA，并比較不同分娩結(jié)局之間的差異，發(fā)現(xiàn)OSA＜126°組的剖宮產(chǎn)率、會(huì)陰和陰道裂傷發(fā)生率、第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程時(shí)限均顯著高于 OSA≥126°組。Sainz等[21]、Kahrs等[4]研究在第二產(chǎn)程中決定實(shí)施器械助產(chǎn)后立即測(cè)量了產(chǎn)婦的AOP、HPD和PD等數(shù)據(jù)，最終困難助產(chǎn)產(chǎn)婦的AOP、PD顯著低于經(jīng)簡(jiǎn)單助產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦，而HPD顯著高于經(jīng)簡(jiǎn)單助產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦。因此，研究認(rèn)為器械助產(chǎn)前的超聲測(cè)量數(shù)據(jù)有助于提示是否考慮實(shí)施器械助產(chǎn)、是否應(yīng)該由高年資醫(yī)師實(shí)施操作、是否應(yīng)該在手術(shù)室進(jìn)行操作以便在操作失敗時(shí)立即行剖宮產(chǎn)。Yonetani等[22]在第二產(chǎn)程初期使用超聲預(yù)測(cè)第二產(chǎn)程時(shí)限，初產(chǎn)婦中AOP≥160°和MLA≤10°往往在2 h內(nèi)分娩，經(jīng)產(chǎn)婦AOP≥150°和MLA≤20°往往在1 h內(nèi)分娩。產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)使用超聲測(cè)量SPA與分娩方式及產(chǎn)程時(shí)限密切相關(guān)[23]，尤其在那些存在大于胎齡兒風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)婦中預(yù)測(cè)效果更好[24]。

7 超聲用于分娩管理的其他研究

其他關(guān)于超聲應(yīng)用的研究還有很多，Cho等[25]在足月初產(chǎn)婦中測(cè)量了AOP并觀察產(chǎn)婦是否會(huì)在7 d內(nèi)發(fā)動(dòng)分娩，結(jié)果顯示7 d內(nèi)臨產(chǎn)的孕婦AOP顯著高于未臨產(chǎn)孕婦，90°為最佳截?cái)嘀?。印度學(xué)者Ali等[26]對(duì)250例需要引產(chǎn)的產(chǎn)婦于引產(chǎn)開始前測(cè)量HPD，并分析HPD與分娩方式的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)HPD數(shù)值越小，陰道分娩的成功率越高，HPD≤5.5 cm預(yù)測(cè)引產(chǎn)成功的準(zhǔn)確率為97.7%、敏感度97%、特異度88.1%。Chor等[27]首次提出測(cè)量恥骨后軟組織厚度（retropubic tissue thickness，RTT）來(lái)預(yù)測(cè)頭盆不稱難產(chǎn)，頭盆不稱難產(chǎn)產(chǎn)婦的RTT在潛伏期即顯著低于最終陰道分娩的產(chǎn)婦[（0.94±0.25）cm vs.（1.16±0.32）cm，P=0.008）]。

8 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，超聲在判斷胎方位、宮頸擴(kuò)張、胎先露下降及預(yù)測(cè)分娩方式等方面均呈現(xiàn)了良好的效能，且產(chǎn)婦接受度更高[28]。但目前這項(xiàng)技術(shù)沒(méi)有在產(chǎn)程中廣泛推廣及使用，原因可能在于經(jīng)會(huì)陰超聲在產(chǎn)科并未普遍應(yīng)用，同時(shí)醫(yī)生及助產(chǎn)士缺乏基本的超聲技術(shù)培訓(xùn)等[29]。因而應(yīng)對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士進(jìn)行理論和實(shí)踐培訓(xùn)，提高他們使用超聲判斷胎方位和先露位置的準(zhǔn)確性，使超聲在未來(lái)成為產(chǎn)房中協(xié)助分娩的重要管理工具。