楚 琪，鄭連文，張文穎，徐 影

卵巢無性細胞瘤是一種最常見的惡性原始生殖細胞腫瘤，約占所有卵巢惡性腫瘤的2%[1]。其由未分化的生殖細胞和較大的囊泡細胞組成，其間有少量的纖維間質。妊娠期合并卵巢無性細胞瘤在臨床上更為罕見，在妊娠早期多無癥狀，隨著孕周增加，可表現(xiàn)出腹痛、腹脹、腫塊增大等臨床癥狀[2]。本文分析1例妊娠合并卵巢無性細胞瘤患者并對其進行文獻復習，為臨床處理妊娠合并卵巢無性細胞瘤的病例積累一定經(jīng)驗。

1 病例資料

患者 女，25歲，因停經(jīng)38+4周，下腹痛及嘔吐7 h，于2019年5月8日入院。該孕婦存在一定程度的遺傳性智力發(fā)育障礙，入院后查體不配合，無完整語言表達能力。經(jīng)陪同家屬闡述該孕婦停經(jīng)約12周于當?shù)蒯t(yī)院行婦產(chǎn)科超聲提示妊娠狀態(tài)，同時超聲提示盆腔內(nèi)較大腫物（報告單未見，腫物大小及性質不詳）；孕期復查產(chǎn)科超聲見盆腔腫物漸進性增大，未行任何治療，孕期未行系統(tǒng)產(chǎn)前檢查?；颊呷朐呵跋赂固弁措y以耐受，同時出現(xiàn)嚴重惡心、嘔吐情況，遂急診就診于吉林大學第二醫(yī)院（我院）。體檢婦產(chǎn)科超聲提示：宮內(nèi)單活胎，胎兒臍帶繞頸1周，子宮后方見23.0 cm×12.5 cm低回聲，建議住院。門診經(jīng)查以“1胎0產(chǎn)，孕38+4周待產(chǎn)，妊娠合并盆腔腫物”收入院。由于孕婦嚴重腹痛，胎心監(jiān)護無變異，遂急診行剖宮產(chǎn)術。以頭位娩出一女性活嬰，迅速斷臍交臺下處置。新生兒體質量2 540 g，新生兒出生后1 min Apgar評分9分，出生后5 min Apgar評分10分。再次探查腹腔，見子宮右側壁及后方巨大實質性包塊，腫物與子宮右側壁分界不清，大小約30 cm×20 cm×20 cm，質地糟脆，血供豐富，呈灰白色，表面可見破裂痕跡；左側輸卵管及卵巢未及明顯異常，右側附件區(qū)受腫物影響，解剖結構不清，無法探及右側卵巢及輸卵管組織。于腫物破裂處取少許組織送病理。徒手分離腫物，將右側輸卵管卵巢連同腫物切除，經(jīng)家屬過目送術中快速病理。術中冰凍切片病理回報：（右側附件區(qū)）惡性腫瘤，形態(tài)考慮為無性細胞瘤，待石蠟切片及免疫組織化學（免疫組化）染色進一步確定。應家屬強烈要求，取左側卵巢部分組織楔形活檢，將切除卵巢組織經(jīng)家屬過目后送術中快速病理，術中病理回報：（左側卵巢活檢）未見腫瘤，局部見陳舊性出血，間質伴纖維化。術中與患者家屬溝通后，考慮患者年輕有生育要求，患者家屬要求保留子宮及左側附件，行盆腔淋巴結清掃術+右側輸卵管切除術+右側卵巢切除術+大網(wǎng)膜切除術+闌尾切除術，術中經(jīng)過順利，麻醉滿意，術后患者安返病房。

術后病理回報（見圖1，見后插二）：（右側附件區(qū)）結合形態(tài)學特征及免疫組化染色結果符合無性細胞瘤，（右側）輸卵管未見腫瘤，（左側卵巢活檢）未見腫瘤，局部見陳舊性出血，間質伴纖維化。闌尾及大網(wǎng)膜均未見腫瘤，左閉孔（0/7）、右閉孔（0/11）、左髂內(nèi)（0/3）、右髂內(nèi)（0/4）、左髂外（0/6）、右髂外（0/5）、左髂總（0/2）、右髂總（0/2）、左腹股溝深（0/3）淋巴結均未見腫瘤轉移。術后建議患者行化療以進一步治療，患者及家屬因個人原因放棄化療。

2 討論

2.1 卵巢無性細胞瘤的特點卵巢無性細胞瘤約占所有卵巢惡性腫瘤的2%，占卵巢惡性生殖細胞瘤的33%[3]。該病多發(fā)生于青春期及生育期女性，并且生長極為迅速。由未分化的生殖細胞和較大的囊泡細胞組成，其間有少量的纖維間質。其形態(tài)特征是粗大的、類似于褐色、分葉狀、堅實的團塊，常發(fā)生于單側[4]。妊娠合并卵巢無性細胞瘤在臨床上更為罕見，在妊娠早期多無癥狀，隨著孕周增加，可表現(xiàn)出腹痛、腹脹、腫塊增大等臨床癥狀。大多數(shù)妊娠期卵巢無性細胞瘤是單側的，雙側無性細胞瘤在孕婦中的發(fā)生率僅約12%～20%。

2.2 妊娠合并卵巢無性細胞瘤的檢測與診斷由于孕期子宮的增大，妊娠期卵巢腫瘤的檢測具有一定困難。隨著超聲在產(chǎn)前檢查中的應用越來越多，卵巢無性細胞瘤的檢出率逐漸增高。若年齡在20～30歲的女性行超聲檢查時發(fā)現(xiàn)一個高度血管化、大的、實性、分葉狀附件腫塊，內(nèi)部回聲不規(guī)則，應警惕卵巢無性細胞瘤的可能性。但超聲檢查對卵巢無性細胞瘤的術前診斷率僅為59%[5]。可行盆腔磁共振成像（MRI）進一步檢查以明確妊娠期卵巢惡性腫瘤的診斷，這為超聲檢查不足以評估卵巢惡性腫瘤提供輔助診斷。在MRI中，卵巢腫瘤通常被描述為一個多分葉的實體腫塊，小葉被纖維血管間隔分開[6]。另外，腫瘤標志物也可以輔助診斷。然而，由于妊娠期生理變化導致的結果差異較大，特異性較差，因此在妊娠期應謹慎看待腫瘤標志物的價值。妊娠期卵巢生殖細胞腫瘤常出現(xiàn)甲胎蛋白（AFP）和乳酸脫氫酶（LDH）異常。此外，LDH被證明是預測無性細胞瘤對化療反應的可靠的腫瘤標志物。因此，在無性細胞瘤患者中，LDH可能比其他腫瘤標志物的敏感性更高[5]。

2.3 妊娠合并卵巢無性細胞瘤的并發(fā)癥卵巢無性細胞瘤會影響受孕，如果妊娠，則會對胎兒和母體帶來一定風險，例如妊娠中期的腫瘤扭轉、腫瘤嵌頓以及腫瘤破裂等。因此，無論妊娠時間長短，在妊娠期或分娩期發(fā)生扭轉、嵌頓、破裂和出血的風險都會增加。宮內(nèi)生長受限是妊娠合并卵巢無性細胞瘤最常見的并發(fā)癥，其他不良妊娠結局包括選擇性終止妊娠、胎死宮內(nèi)、異位妊娠和自然流產(chǎn)等[7]。

2.4 妊娠合并卵巢無性細胞瘤的治療妊娠期卵巢癌的治療是復雜的，需要考慮母親、胎兒和惡性腫瘤三方面的利害關系，必須同時兼顧。因此，每個病例的治療應根據(jù)個人情況而定，需考慮到患者的年齡、胎次、目前懷孕的愿望、未來的生育能力、腫瘤的階段和妊娠時間等。

2.4.1 手術治療 在妊娠中期行手術治療可維持妊娠，此時子宮的大小尚有一定程度的盆腔操作空間，可降低流產(chǎn)的風險。已有研究報道對妊娠期附件腫塊進行手術的安全可行性[8]。然而，妊娠早期的外科干預仍然存在爭議。雖然有幾項研究報道了妊娠早期手術的安全性，但一些研究者發(fā)現(xiàn)，在妊娠早期接受手術的女性中，流產(chǎn)和神經(jīng)管缺陷的發(fā)生率增加[9]。對于手術方式，研究發(fā)現(xiàn)妊娠狀態(tài)下腹腔鏡手術與開腹手術相比，有縮短住院時間、減少住院次數(shù)、降低手術術后并發(fā)癥等優(yōu)點[10]。而在術后自然流產(chǎn)、陰道出血、胎死宮內(nèi)、先天性畸形、新生兒死亡等方面，二者無明顯差異。

該例患者入院時妊娠伴有嚴重腹痛及惡心嘔吐。行胎心監(jiān)測無變異，鑒于母兒情況決定終止妊娠。在手術方案選擇上基于幾點考慮。其一，患者為生育期女性，即使其存在家族遺傳性智力發(fā)育障礙，從優(yōu)生優(yōu)育角度不建議其今后繼續(xù)生育，但智力障礙者仍有自主決定生育的權利，若行切除子宮+雙附件切除，無論從道德還是倫理角度，都是不正當且不人道的。其二，術中行左側卵巢活檢，病理回報未見腫瘤。其三，術中全面探查盆腔及腹腔無明顯轉移灶。綜合考慮并尊重患者家屬意見，遂行右側輸卵管切除術+右側卵巢切除術+盆腔淋巴結清掃術+大網(wǎng)膜切除術+闌尾切除術。

2.4.2 化療 除手術治療外，有些患者也可妊娠期間進行化療。當出現(xiàn)腹水迅速增加、腫瘤體積較大、腫瘤晚期、上皮細胞和生殖細胞混合瘤時可考慮行化學藥物治療。研究發(fā)現(xiàn)，在妊娠的前3個月進行化療會增加自然流產(chǎn)、胎兒死亡和嚴重畸形的風險。最近的資料支持，在妊娠的前3個月進行化療與出生缺陷發(fā)生率的增加無相關性[11]。妊娠中期和晚期化療后主要的并發(fā)癥是胎兒宮內(nèi)生長受限和低出生體質量，其次是早產(chǎn)、胎兒毒性（如暫時性骨髓抑制、耳毒性）、胎兒和新生兒死亡。因此，必須權衡對胎兒的風險與延遲治療對產(chǎn)婦生存的影響。本例患者在行手術治療后，建議其進一步行化療，患者因個人原因拒絕行化療以進一步治療。

妊娠合并卵巢無性細胞瘤在臨床中較為罕見，本文對此病例進行描述并對相關文獻加以復習，使臨床醫(yī)生提高對妊娠期女性合并卵巢無性細胞瘤的認識，為臨床中相關病例的診治提供一定建議。