劉金霞 張耀臣 龐宇慧 王榮孝 曹建柱 翟曉冉 張娜 李建英

異基因造血干細胞移植(allo-HSCT)是治愈血液病的重要方法之一，目前尚無治療藥物能徹底清除乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)和肝細胞內(nèi)HBV-DNA，達到完全治愈乙型病毒性肝炎(簡稱乙肝)的目的。本研究納入30例行allo-HSCT的血液病患者，將其分為有HBV感染的HBsAg(+)組與供受者均為HBV免疫標(biāo)志物陰性的HBsAg(-)組，比較兩組患者粒系和巨核系造血重建時間、移植后肝功能，觀察HBsAg(+)的HBV感染患者行allo-HSCT后HBV免疫標(biāo)志物[乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)、乙型肝炎病毒表面抗體(HBsAb)、乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)、乙型肝炎病毒e抗體(HBeAb)、乙型肝炎病毒核心抗體(HBcAb)]的變化?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

1.對象：2016年4月～2019年1月于我科行親緣allo-HSCT的血液病患者82例，包括異基因全相合20例，異基因半相合62例，將其中10例HBV感染且HBsAg(+)HBcAb(+)者作為HBsAg(+)組，男4例，女6例，年齡21～51歲，平均年齡(36.30±11.02)歲，病程8個月～3年11個月；其中急性髓系白血病(AML)4例、急性淋巴細胞白血病(ALL)2例、多發(fā)性骨髓瘤(MM)1例、再生障礙性貧血(AA)2例、骨髓增生異常綜合征(MDS)1例，3例有乙肝家族史，4例移植前HBV-DNA(+)；10例供者中，人類白細胞抗原(HLA)全相合且HBsAb(+)3例，HLA半相合且HBsAb(+)1例，HLA半相合且HBsAb(+)HBcAb(+)1例，HLA全相合且HBsAg(+)2例，HLA半相合且HBsAg(+)1例，HLA半相合且HBsAg(-)HBsAb(-)HBcAb(-)2例。將年齡、性別、疾病類型和預(yù)處理方案等其他情況與HBsAg(+)組相似,但供者和受者均為HBsAg(-)HBsAb(-)HBcAb(-)的患者20例作為HBsAg(-)組,其中男8例,女12例，年齡7～60歲，平均年齡(27.10±15.10)歲,HLA全相合6例。兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

2.方法

(1)干細胞移植類型：均為親緣allo-HSCT，采用骨髓+外周血干細胞聯(lián)合輸注。骨髓造血干細胞輸注前1天為-1 d，骨髓造血干細胞輸注當(dāng)天定義為移植01 d，外周血造血干細胞輸注當(dāng)天定義為移植02 d，造血干細胞回輸后第1天為+1 d，以后依次遞推，臨床隨訪時間為移植后至患者死亡或截止至2019年1月。

(2)預(yù)處理方案：AA：抗人T細胞兔免疫球蛋白(ATG)+環(huán)磷酰胺(Cy)+氟達拉濱(Flu)；MDS：白消安(BU)+Cy+FLu+ATG；標(biāo)危AML、ALL、MM：全身照射(TBI)+ATG+Cy+阿糖胞苷(Arac)+Flu+司莫司汀(Me-CCNU);高危AML、ALL、MM：在標(biāo)危方案基礎(chǔ)上加用去甲氧柔紅霉素(IDA)+羥喜樹堿(HCPT);以上方案中藥物使用方法為：TBI 500cGy×2 d；BU 3.2 mg·kg-1·d-1×1 d；Cy 50 mg·kg-1·d-1×2 d(除AA×4 d、MDS×4 d外)；法國兔ATG 2.5 mg·kg-1·d-1×4 d；Flu 30 mg·(m2)-1·d-1×5 d；Arac 4 g·(m2)-1·d-1×2 d；Me-CCNU 250 mg·(m2)-1·d-1×2 d；IDA 8 mg·(m2)-1·d-1×2 d；HCPT 5 mg/d×2 d。

(3)移植物抗宿主病(GVHD)預(yù)防：兩組患者均進行GVHD預(yù)防，方案為他克莫司(FK506)+甲氨蝶呤(MTX)+嗎替麥考酚酯(MMF)±巴利昔單抗，具體用法如下：FK506 0.02 mg·kg-1·d-1靜脈滴注，待患者能夠口服時改為2 mg每日2次，高?；颊?～4個月停用，標(biāo)危患者4～6個月停用，AA患者9～12個月停用。HLA全相合患者給予MTX 15 mg·(m2)-1·d-1靜脈推注，+1 d，10 mg·(m2)-1·d-1靜脈推注，+3 d、+6 d；HLA半相合患者給予MTX 15 mg·(m2)-1·d-1靜脈推注，+1 d，10 mg·(m2)-1·d-1靜脈推注，+3 d、+6 d、+11 d。MMF 0.5 g每日2次口服，+28 d停藥。HLA半相合患者加用巴利昔單抗20 mg靜脈滴注，+1 d、+8 d。急性肝臟GVHD診斷和分級采用西雅圖診斷標(biāo)準(zhǔn)，慢性肝臟GVHD診斷參照美國國家衛(wèi)生研究所(NIH)專家共識標(biāo)準(zhǔn)[1]：血清總膽紅素(TBIL)、堿性磷酸酶(ALP)均>正常參考值范圍上限值2倍，AST或ALT均>正常參考值范圍上限值2倍，排除由藥物反應(yīng)、肝靜脈閉塞癥(HVOD)、感染等導(dǎo)致的肝功能損害。GVHD臨床癥狀出現(xiàn)后積極加用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療。

(4)HVOD預(yù)防：前列地爾0.3 μg·kg-1·d-1靜脈注射，自-1 d開始至+28 d。

(5)HBV感染防治方案：HBsAg(+)組10例患者中，2例口服拉米夫定100 mg/d，7例口服恩替卡韋50 mg/d，1例口服拉米夫定100 mg/d聯(lián)合恩替卡韋50 mg/d，ALT或AST均≤正常參考值范圍上限值2倍后再行allo-HSCT，于-1 d、01 d、02 d均給予乙肝人免疫球蛋白400 IU肌注。自預(yù)處理開始輸注復(fù)方甘草酸苷、多烯磷脂酰膽堿護肝。

(6)觀察指標(biāo)：移植前10 d內(nèi)常規(guī)檢測供者和受者血常規(guī)、HBV免疫標(biāo)志物、HBV-DNA及肝功能(ALT、AST、TBIL)，移植后平均每周二、周五隨訪患者血常規(guī)、ALT、AST、TBIL至移植后6個月，每4～6周檢測1次HBV免疫標(biāo)志物和HBV-DNA，直至移植后3個月，以后每3～6個月檢查1次。采用速率法檢測ALT和AST，正常參考值范圍分別為9～50 U/L、15～40 U/L，采用終點比色法檢測TBIL，正常參考值范圍為5.1～20.1 μoml/L。采用化學(xué)發(fā)光法檢測HBV免疫標(biāo)志物；使用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)試劑盒定量檢測HBV-DNA，最低檢測敏感度為5×102copies/ml。造血重建判斷標(biāo)準(zhǔn)：脫離PLT輸注后連續(xù)7 d的PLT計數(shù)均≥20×109/L為巨核系造血重建；連續(xù)3 d中性粒細胞計數(shù)絕對值均≥0.5×109/L為粒系造血重建。通過檢測患者移植后供體嵌合率評估供者細胞在受者體內(nèi)的嵌合狀態(tài)進一步獲得供體細胞植入程度的實驗室證據(jù)。

結(jié) 果

1.兩組患者的造血重建時間比較：兩組患者在行allo-HSCT后均獲得造血重建。HBsAg(+)組與HBsAg(-)組患者粒系重建時間[(12.55±0.93)d比(13.75±2.34)d，t=1.55，P=0.13]、巨核系重建時間[(18.30±4.62)d比(26.35±20.15)d，t=1.24，P=0.23]比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.兩組患者移植前后肝功能比較：HBsAg(+)組移植前4例患者肝功能異常，其中ALT升高2例(分別為46 U/L、54 U/L)，TBIL升高2例(分別為47.0 μoml/L、43.1 μmol/L)；移植后8例患者肝功能異常，ALT和TBIL均升高，其中6例為藥物性肝損害，2例為急性肝臟GVHD：1例為女性ALL患者病情復(fù)發(fā)化療后未緩解，發(fā)生GVHD Ⅲ度，給予甲潑尼龍20 mg/d治療2周后GVHD緩解；1例患者為GVHD Ⅳ度，給予甲潑尼龍40 mg/d治療4周后GVHD緩解。未發(fā)生HVOD、肝衰竭、病毒性肝炎爆發(fā)等嚴重并發(fā)癥。HBsAg(+)組患者ALT峰值為87.10(60.83，448.48)U/L，峰值發(fā)生時間為+(22.25±13.85)d，ALT均一過性升高，TBIL峰值為58.00(47.83，98.25)mmol/L，峰值發(fā)生時間為+(24.38±13.2)d，此后對HBsAb轉(zhuǎn)陽的受者追蹤觀察(16.20±9.68)個月，HBsAb均高滴度存在，ALT、AST、TBIL等指標(biāo)均正常。HBsAg(-)組移植前9例患者肝功能異常，ALT升高4例(分別為40.9 U/L、50.2 U/L、59.9 U/L、64.2 U/L)，TBIL升高3例(分別為31.0 μmol/L、37.0 μmol/L、40.9 μmol/L)，ALT和TBIL均升高2例，分別為61.2 U/L、52.3 U/L和42.3 μoml/L、37.2 μoml/L；移植后14例患者肝功能異常，其中ALT升高1例，ALT和TBIL均升高13例，ALT峰值為89.20(72.13，226.40)U/L，峰值發(fā)生時間為+(24.38±13.20)d，TBIL峰值為43.00(28.00，63.43)mmol/L，峰值發(fā)生時間為+(29.35±15.61)d，其中10例為藥物性肝損害，3例為肝臟GVHD Ⅰ度，1例為肝臟GVHD Ⅲ度，治療后均緩解。HBsAg(+)組和HBsAg(-)組患者移植前后肝功能異常率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(40.0%比42.5%，χ2=0.02，P=0.90；80.0%比70.0%，χ2=0.02，P=0.88)。

3.HBsAg(+)組患者HBV免疫標(biāo)志物及HBV-DNA變化情況:HBsAg(+)組中，6例患者接受HBsAg(-)HBsAb(+)供者的干細胞后，5例實現(xiàn)了HBsAg轉(zhuǎn)陰、HBsAb轉(zhuǎn)陽的血清學(xué)轉(zhuǎn)化，其中3例HBsAg(+)HBeAg(+)HBcAb(+)大三陽患者[2例供者HBcAb(+)、1例供者HBcAb(-)]移植后HBeAg均轉(zhuǎn)陰，2例HBsAg(+)HBeAb(+)HBcAb(+)小三陽患者[其中1例有乙肝家族史患者接受了HBcAb(-)供者的干細胞]移植后HBeAb均轉(zhuǎn)陰。3例發(fā)生HBV血清學(xué)轉(zhuǎn)化的大三陽患者中，移植前2例HBV-DNA(+)，移植后HBV-DNA轉(zhuǎn)陰時間分別為+35 d、+60 d，此3例患者分別于+60 d、+90 d、+45 d出現(xiàn)HBsAb，分別于+60 d、+120 d、+90 d HBsAg消失，分別于+60 d、+120 d、+75 d HBeAg消失。移植前4例受者HBV-DNA(+)，移植后僅1例大三陽患者HBV-DNA持續(xù)未轉(zhuǎn)陰，其余9例HBV-DNA均為陰性。

討 論

造血干細胞移植是對患者進行TBI、化療和免疫抑制處理后，將正常供體或自體的造血細胞輸入患者體內(nèi)，使之重建正常造血和免疫功能以治愈疾病[2]。隨著單倍體移植技術(shù)的開展，allo-HSCT目前已成為治療血液病、部分實體腫瘤、風(fēng)濕免疫性疾病、兒科代謝性疾病的有效方法。但造血干細胞易受多種病毒的感染和影響。我們對HBsAg(+)的10例HBV感染者allo-HSCT前后均給予抗病毒治療，allo-HSCT后造血干細胞均順利植活，植活時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示HBV慢性感染不影響造血干細胞植入，與費新紅等[3]報道一致，該研究對伴有HBV感染的血液病患者造血干細胞移植前進行有效抗病毒治療及造血重建后服用拉米夫定和(或)阿德福韋/恩替卡韋治療，發(fā)現(xiàn)進行allo-HSCT是安全的，不影響患者造血重建。其機制可能與HBV慢性感染者已形成免疫耐受，不能對感染HBV的細胞(包括肝細胞、造血干細胞、外周血單個核細胞等)形成有效的免疫應(yīng)答有關(guān)。

造血干細胞移植后患者易出現(xiàn)肝細胞受損，表現(xiàn)為肝功能異常，常見原因包括HBV感染、肝臟GVHD、藥物性肝損害，尤其是攜帶HBV的血液病患者應(yīng)用化療或免疫抑制劑治療后可誘發(fā)HBV激活，發(fā)生急性肝臟炎癥甚至進展為肝硬化或肝功能衰竭。既往有免疫抑制劑致HBV再激活導(dǎo)致患者死亡的報道[4]。張仁忠等[5]的研究結(jié)果顯示，HBV感染的惡性腫瘤患者在接受化療時會出現(xiàn)HBV激活的情況，HBV激活患者的肝功能損害更為嚴重，糖皮質(zhì)激素類和蒽環(huán)類藥物是影響HBV激活的高危因素。本研究中，HBV感染患者在回輸造血干細胞前均需要大劑量化療甚至放療預(yù)處理，allo-HSCT前有4例患者存在輕度肝功能異常，allo-HSCT后有8例患者出現(xiàn)不同程度的肝功能受損。在抗HBV前提下行allo-HSCT，有2例患者發(fā)生肝臟GVHD，但未發(fā)生肝衰竭及因肝臟并發(fā)癥死亡情況，提示在使用免疫抑制劑前或同時給予抗HBV治療可減少HBV激活、肝臟損傷及肝衰竭的發(fā)生，降低移植后死亡率[6]。對于移植前肝功能受損嚴重、HBV-DNA載量高但給予抗病毒和保肝藥物治療后肝功能改善、HBV-DNA載量下降及移植前輕度肝功能受損、HBV-DNA(-)的HBV感染患者，可耐受化療預(yù)處理進行造血干細胞移植。

HBV感染的治愈標(biāo)準(zhǔn)是HBsAg轉(zhuǎn)陰、HBV-DNA持續(xù)檢測不到、HBeAg轉(zhuǎn)陰伴或不伴HBsAb轉(zhuǎn)陽，目前所有的抗HBV藥物均可抑制HBV復(fù)制，但難以徹底清除HBV以治愈乙肝。本研究中有5例供者為HBsAb(+)的受者均實現(xiàn)了HBsAg轉(zhuǎn)陰，而供者為HBsAb(-)的受者均未出現(xiàn)HBsAg轉(zhuǎn)陰、HBsAb轉(zhuǎn)陽，可見供者HBsAb(+)是受者HBsAg轉(zhuǎn)陰的重要因素，可能與供者主動或被動獲得的細胞免疫及體液免疫過繼給受者有關(guān)。HBeAg是HBV感染和復(fù)制的標(biāo)志之一，因其可誘導(dǎo)T淋巴細胞對感染的免疫耐受性，使HBV逃避人體免疫系統(tǒng)對其進行清除，導(dǎo)致HBV持續(xù)感染。既往研究報道，ALT水平間接反映機體免疫應(yīng)答的強弱，而免疫應(yīng)答是清除HBeAg的關(guān)鍵；肝臟炎癥反應(yīng)越重，表明免疫應(yīng)答越強，越有利于清除HBeAg；基線AST與PLT比值指數(shù)(APRI)評分及TBIL水平較高的HBeAg(+)慢性乙肝患者可獲得較高的HBeAg轉(zhuǎn)陰率[7]。亦有多項研究報道，基線ALT水平與血清學(xué)HBeAg轉(zhuǎn)陰率相關(guān)，且基線ALT水平聯(lián)合24周HBV-DNA水平可預(yù)測后期HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率[8-10]。本研究中有3例HBsAg(+)HBeAg(+)HBcAb(+)大三陽受者移植后發(fā)生HBsAg轉(zhuǎn)陰、HBsAb轉(zhuǎn)陽，移植后均有不同程度ALT水平異常，2例移植后HBV-DNA轉(zhuǎn)陰者均發(fā)生在HBeAg轉(zhuǎn)陰之前。但本研究中有2例供者為HBsAb(+)HBcAb(-)的受者也實現(xiàn)了HBsAg轉(zhuǎn)陰，與既往報道不同：Lau等[11]的研究中，7例供者均為HBsAb(+)HBcAb(+)，而受者均為HBV攜帶者，移植后4例HBsAg轉(zhuǎn)陰，而供者為HBsAb一項陽性的受者均未出現(xiàn)HBsAg轉(zhuǎn)陰，并證明了接受HBsAb(+)HBcAb(+)供者干細胞移植后發(fā)生HBV清除是供者T淋巴細胞所致。因此，輸注多種HBV抗原疫苗激活HLA相匹配的供者淋巴細胞可能是一種有效的過繼免疫治療乙肝的方法。受者在輸注供者骨髓及外周血干細胞同時也會將大量白細胞、紅細胞、血小板輸入體內(nèi)，類似于換血療法，多次換血療法即多次放血后輸注同血型HBsAb(+)供者的全血能否實現(xiàn)HBsAg(-)HBsAb(+)值得臨床探索。

綜上所述，HBV感染對allo-HSCT后粒系和巨核系造血重建時間無明顯影響，對移植后肝功能影響較小，移植前或同時給予抗病毒及保肝治療可以安全進行造血干細胞移植，尤其是HBV感染受者接受HBsAb(+)供者的造血干細胞有助于實現(xiàn)HBsAg轉(zhuǎn)陰并產(chǎn)生HBsAb，但對于HBsAg(+)受者接受HBsAb(+)供者的造血干細胞后，HBsAg轉(zhuǎn)陰機制尚待進一步研究，轉(zhuǎn)陰機制一旦明確，相信對于慢性乙肝患者的治愈方法會有新的突破。