明茜 肖毅

慢性活動(dòng)性EB病毒感染(CAEBV)是EB病毒相關(guān)的T/自然殺傷(NK)細(xì)胞增殖性疾病的亞型，表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)生的傳染性單核細(xì)胞增多癥樣癥狀。該病多分布于亞洲東部，近來(lái)在歐美地區(qū)也有發(fā)現(xiàn)。常見(jiàn)發(fā)病人群為兒童及青少年，成人也可患病。不同于主要感染B細(xì)胞的原發(fā)性EB病毒相關(guān)的淋巴細(xì)胞增殖性疾病，CAEBV無(wú)自限性，進(jìn)展時(shí)可發(fā)生噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥(HLH)及對(duì)化療效果不佳的惡性血液腫瘤，具有侵襲性、致命性?；熢谝欢ǔ潭壬想m可減緩CAEBV的進(jìn)程，但若不給予異基因造血干細(xì)胞移植(Allo-HSCT)，兒童和青少年患者多在10～15年內(nèi)死亡，成人患者進(jìn)展更快，多在5年內(nèi)死亡。其他治療方法如程序性死亡受體1(PD-1)免疫檢測(cè)點(diǎn)阻滯劑、EBV 特異性殺傷 T細(xì)胞(EBV-CTL)、蛋白激酶抑制劑、組蛋白去乙?；?HDAC)抑制劑等也有一定療效，但存在易復(fù)發(fā)、治療效果個(gè)體差異較大等問(wèn)題。目前認(rèn)為Allo-HSCT是唯一可徹底清除EB病毒感染陽(yáng)性的T/NK細(xì)胞 (EBV+-T/NK)的治療方式，且隨著CAEBV發(fā)病及進(jìn)展機(jī)制逐漸明確及臨床治療經(jīng)驗(yàn)不斷積累，Allo-HSCT在治療CAEBV上也取得一定進(jìn)展。本文主要圍繞CAEBV的Allo-HSCT治療及圍術(shù)期處理進(jìn)行綜述，以期為指導(dǎo)臨床提供幫助。

一、CAEBV發(fā)生的機(jī)制

1.CAEBV的特征：CAEBV的主要臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、肝功能損傷、肝脾腫大、全血細(xì)胞減少[1]，且由于EBV+-T/NK細(xì)胞的直接侵犯及引起的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管炎，浸潤(rùn)組織、器官，引起器官功能衰竭，這種性質(zhì)使CAEBV被定義為侵襲性、腫瘤性疾病。研究認(rèn)為，CAEBV患者的EBV+-T/NK細(xì)胞呈克隆性增殖，如不干預(yù)最終將發(fā)展成為淋巴瘤或白血病[2]。

2.T/NK細(xì)胞感染EB病毒的機(jī)制：EB病毒通常情況下感染B細(xì)胞，而在CAEBV中，T/NK細(xì)胞為主要受累細(xì)胞。體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，EB病毒可通過(guò)結(jié)合B細(xì)胞表面的CD21感染B細(xì)胞，活化的T/NK細(xì)胞通過(guò)與EB病毒感染陽(yáng)性的B細(xì)胞耦聯(lián)，通過(guò)突觸轉(zhuǎn)移作用，獲得暫時(shí)的弱CD21表達(dá)，使EB病毒可通過(guò)CD21感染T/NK細(xì)胞[3]。此外，可以檢測(cè)到CAEBV患者體內(nèi)細(xì)胞毒性T細(xì)胞(CTL)的數(shù)量下降及功能衰竭，不能有效清除EBV+-T/NK細(xì)胞，這種免疫抑制狀態(tài)也促進(jìn)了EB病毒的持續(xù)感染。

3.EBV+-T/NK細(xì)胞抗凋亡信號(hào)傳遞機(jī)制：有研究指出，EBV+-T/NK細(xì)胞中抑制細(xì)胞凋亡信號(hào)的異常激活，如Imadome等[4]發(fā)現(xiàn)EBV+-T/NK細(xì)胞表面表達(dá)CD40。由于活化的T細(xì)胞表面表達(dá)CD40配體(CD40L)，當(dāng)CD40與CD40L結(jié)合時(shí)，可激活細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳遞通道，抑制T細(xì)胞凋亡[5]。CD137也被發(fā)現(xiàn)表達(dá)在EBV+-T/NK細(xì)胞表面，同樣的作用機(jī)制與CD137L結(jié)合以抑制EBV+-T/NK細(xì)胞的凋亡。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在CAEBV中EBV+-T/NK細(xì)胞內(nèi)核因子(NF)-κB、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和激活轉(zhuǎn)錄因子3( STAT3)持續(xù)活化[6-7]。NF-κB是CD40和CD137的下游傳遞途徑，還可誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞因子，如干擾素(IFN)-γ、腫瘤壞死因子(TNF)-α和白細(xì)胞介素(IL)-6；STAT3是介導(dǎo)增殖和抗凋亡的轉(zhuǎn)錄活性因子，也介導(dǎo)細(xì)胞因子信號(hào)傳遞的下游信號(hào)通路[8]。

4.EBV+-T/NK細(xì)胞抗凋亡基因突變機(jī)制：目前認(rèn)為體細(xì)胞突變積累是EBV+-T/NK細(xì)胞抗凋亡的主要方式。Okuno等[9]應(yīng)用全外顯子測(cè)序(WES)檢測(cè)CAEBV患者的外周血淋巴細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)16%的患者(14/83)攜帶突變基因DDX3X，且發(fā)現(xiàn)有該基因突變患者的總生存(OS)率低于非攜帶者。同時(shí)還觀察到其他基因突變，包括KMT2D(4.8%)、BCOR/BCORL1(3.6%)、KDM6A(3.6%)、TET2(2.4%)。也有研究指出種系突變的作用也不可忽視，認(rèn)為SH2D1A或XIAP基因的種系突變可能與CAEBV有關(guān)[10]。

二、Allo-HSCT治療CAEBV的進(jìn)展

1.Allo-HSCT的必要性：與EB病毒感染相關(guān)的其他疾病不同，CAEBV中EBV+-T/NK細(xì)胞啟動(dòng)了信號(hào)傳遞及基因突變層面的抗凋亡機(jī)制，具有機(jī)體無(wú)法抑制的自我復(fù)制能力，化療無(wú)法徹底清除EBV+-T/NK細(xì)胞。Sawada等[11]指出，Allo-HSCT通過(guò)將供者免疫細(xì)胞植入患者體內(nèi)，過(guò)繼供者免疫功能，重建患者免疫系統(tǒng)，以此來(lái)殺傷患者體內(nèi)的EBV+-T/NK細(xì)胞。目前臨床治療上多推薦Sawada等建立的“三步法”，即先使用免疫抑制劑，抑制患者機(jī)體過(guò)度反應(yīng)的免疫狀態(tài)；然后通過(guò)多藥聯(lián)合化療，減少EBV+-T/NK細(xì)胞，為HSCT搭建橋梁；最后通過(guò)Allo-HSCT治療進(jìn)行免疫系統(tǒng)重建[12]。

2.Allo-HSCT時(shí)機(jī)的選擇：目前認(rèn)為在CAEBV的非進(jìn)展期進(jìn)行移植療效明顯優(yōu)于進(jìn)展期。如患者發(fā)生高熱、肝功能衰竭、腎功能衰竭、休克、進(jìn)展性皮膚病灶、血管炎、葡萄膜炎等并發(fā)癥時(shí)，移植效果并不理想[13-14]。Sawada等[13]于2017年發(fā)表的的研究結(jié)果顯示，63例非進(jìn)展期移植患者的3年OS率為(87.3 ± 4.2)%；13例患者在進(jìn)展期給予挽救性移植，其3年OS率為(16.7±10.8)%。因此，當(dāng)患者確診為CAEBV后(診斷標(biāo)準(zhǔn)參考日本衛(wèi)生部2016新版Okano診斷指南[3])，尚未進(jìn)入進(jìn)展期時(shí)為最佳移植時(shí)期。此時(shí)應(yīng)盡早給予Allo-HSCT，以獲得更佳治療效果。

3.供者的選擇：在供者的選擇方面，目前推薦人類白細(xì)胞抗原(HLA)相合的親緣供者，移植技術(shù)的發(fā)展使非血緣相合及親緣半相合供者也符合要求。當(dāng)沒(méi)有HLA相合的供者時(shí)，臍帶血移植也可作為備選方案，但臍帶血的植入失敗率較高[11]。CAEBV患者移植前必須行WES，以排除常見(jiàn)的免疫缺陷基因，此外在挑選親緣供者時(shí)，也應(yīng)排除含有該免疫缺陷基因的供者。尤其親緣供者與患者有相似的遺傳背景，在基因水平可能有相同的缺陷，使供者T/NK細(xì)胞對(duì)EB病毒同樣有易感性，可能導(dǎo)致移植后供者細(xì)胞來(lái)源的疾病復(fù)發(fā)。

4.Allo-HSCT前化療方案：Sawada等[12-13]指出，多藥化療是移植前重要的準(zhǔn)備措施，可抑制疾病進(jìn)展，安全橋接移植，提高植活率和降低移植后復(fù)發(fā)。第一步推薦使用免疫抑制治療：當(dāng)發(fā)生HLH時(shí)，使用依托泊苷控制進(jìn)展；當(dāng)外周血EBV-DNA高定量時(shí)，免疫抑制治療間期使用潑尼松龍和環(huán)孢素A。第二步采用多藥化療方案：主要目的是抑制EBV+-T/NK細(xì)胞的增殖，一線使用改良的CHOP方案(環(huán)磷酰胺+吡柔比星+長(zhǎng)春新堿+潑尼松龍)，二線使用ESCAP方案(依托泊苷+阿糖胞苷+左旋門冬酰胺酶+甲潑尼龍+潑尼松龍)，當(dāng)發(fā)生HLH、肝功能衰竭、細(xì)胞因子風(fēng)暴和T細(xì)胞淋巴瘤等并發(fā)癥時(shí)使用Capizzi方案(阿糖胞苷+左旋門冬酰胺酶+潑尼松龍)。Sanacore等[15]在血液惡性腫瘤患者移植前2周使用總量4.5 mg/kg兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白(ATG，1 mg/kg，-16 d，3.5 mg/kg，-15 d)，檢測(cè)到移植當(dāng)日血清中ATG濃度<1 μg/ml，使患者通過(guò)ATG預(yù)先低強(qiáng)度抑制免疫功能，并認(rèn)為這種方法可以選擇性地清除患者體內(nèi)的T細(xì)胞，促進(jìn)供者細(xì)胞的成功植入。Yonese等[16]在近期發(fā)表的日本全國(guó)性調(diào)查中指出，接受化學(xué)療法后進(jìn)行Allo-HSCT治療患者的3年OS率低于僅經(jīng)Allo-HSCT治療的患者(65%比82%)。但接受化療的治療組可能包含更多嚴(yán)重的病例，而僅接受Allo-HSCT的治療組中癥狀進(jìn)展緩慢的非嚴(yán)重病例更多，因此也無(wú)法證明單純移植的療效優(yōu)于化療后移植。但可以確定的是，非進(jìn)展期進(jìn)行移植的療效明顯優(yōu)于進(jìn)展期，因此需在移植前控制疾病活動(dòng)性[17]。移植前控制病情不僅局限于化療，新興的免疫治療(如PD-1免疫檢測(cè)點(diǎn)阻滯劑)在降低移植前感染和嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率上可能有明顯優(yōu)勢(shì)，未來(lái)有待臨床研究加以論證。

5.移植前預(yù)處理方案：無(wú)論是使用減低劑量預(yù)處理方案(RIC)還是清髓性預(yù)處理方案(MAC)進(jìn)行移植前預(yù)處理，移植后疾病的復(fù)發(fā)率均低于5%[13]。目前多推薦RIC方案，希望在追求移植物抗腫瘤(GVL)效應(yīng)的同時(shí)減低預(yù)處理對(duì)機(jī)體的毒性作用。早期有研究認(rèn)為，在進(jìn)展期使用MAC方案效果更好，僅在CAEBV處于非進(jìn)展?fàn)顟B(tài)時(shí)，RIC方案的療效才明顯優(yōu)于MAC方案[18]。有研究認(rèn)為，對(duì)于進(jìn)展期病例也可先采用多藥化療以控制疾病后給予RIC方案，治療效果明顯優(yōu)于MAC方案： 54例接受RIC方案(標(biāo)準(zhǔn)RIC方案：氟達(dá)拉濱+美法侖+ATG+潑尼松+依托泊苷)與9例接受MAC方案(全身放療+環(huán)磷酰胺+依托泊苷)患者的3年OS率分別為(90.7±4.0)%和(66.7±15.7)%[12]。

6.移植并發(fā)癥：CAEBV患者接受Allo-HSCT后可能出現(xiàn)肝竇阻塞綜合征(SOS)、移植相關(guān)血栓性微血管病(TA-TMA)、HLH等嚴(yán)重移植并發(fā)癥。Allo-HSCT后TA-TMA的發(fā)生主要與Ⅱ～Ⅳ度移植物抗宿主病(GVHD)、巨細(xì)胞病毒血癥、肝功能衰竭和消化道出血有關(guān)[19]；SOS的發(fā)生與肝功能衰竭、鐵過(guò)載、血小板延遲植入、預(yù)處理藥物不良反應(yīng)等有關(guān)[20]；HLH的發(fā)生被認(rèn)為是治療效果不佳的體現(xiàn)，與疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)、非親緣全相合移植、ATG的使用、供者EB病毒感染狀態(tài)等有關(guān)[21]。目前雖無(wú)系統(tǒng)分析提示CAEBV移植后并發(fā)癥的發(fā)生率與其他惡性血液系統(tǒng)疾病有明顯區(qū)別，但有多項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示CAEBV更易發(fā)生上述并發(fā)癥，提示原因可能是其原發(fā)疾病易導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷及多器官功能衰竭，且病情易發(fā)生進(jìn)展，從而導(dǎo)致患者移植前基礎(chǔ)狀況差。

7.移植后外周血單個(gè)核細(xì)胞(PBMC)EBV-DNA定量檢測(cè)：外周血中檢測(cè)到EBV+-T/NK細(xì)胞是CAEBV的特征表現(xiàn)，在成功移植后，PBMC EBV-DNA定量也可轉(zhuǎn)陰[14]。因此，不僅移植前需關(guān)注CAEBV患者的PBMC EBV-DNA定量，移植后也應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。但當(dāng)移植后EBV-DNA高定量時(shí)，不一定為疾病復(fù)發(fā)，也可能與移植后B細(xì)胞感染EB病毒相關(guān)[10]，因此還要通過(guò)聚合酶鏈反應(yīng)細(xì)胞分選(Sorting-PCR)來(lái)確定PBMC中EBV-DNA高定量的淋巴細(xì)胞亞群：若來(lái)源于B細(xì)胞，更應(yīng)警惕移植后淋巴增殖性疾病發(fā)生的可能；若仍來(lái)源于T/NK細(xì)胞，則考慮復(fù)發(fā)可能。當(dāng)考慮疾病復(fù)發(fā)可能時(shí)，不僅需考慮自身EBV+-T/NK細(xì)胞重新增殖復(fù)發(fā)，也要考慮其是否為供者來(lái)源。由于具有相同的遺傳背景，供者來(lái)源的復(fù)發(fā)主要為親緣供者，但也有病例報(bào)道無(wú)關(guān)供者所致的疾病復(fù)發(fā)[22]。同時(shí)，以上證據(jù)也強(qiáng)烈提示CAEBV供者在移植前應(yīng)盡可能進(jìn)行免疫缺陷基因的篩查，以避免移植后再次發(fā)生CAEBV的可能。

綜上所述，由于CAEBV是一類惡性程度高且易進(jìn)展為淋巴瘤或白血病的克隆性T/NK細(xì)胞增殖性疾病，由于部分患者具有免疫缺陷基因，因此只能通過(guò)進(jìn)行Allo-HSCT徹底改變遺傳背景，修復(fù)免疫缺陷基因，才能清除EBV+-T/NK細(xì)胞，達(dá)到治愈疾病的目的。目前關(guān)于移植前如何控制疾病使其處于非進(jìn)展期、預(yù)處理方案的選擇、移植后并發(fā)癥的防治、疾病復(fù)發(fā)的防控等問(wèn)題仍需深入探索。CAEBV雖在東亞地區(qū)常見(jiàn)，但各中心接診病例仍為散發(fā)狀態(tài)，迫切需要進(jìn)行多中心臨床研究從而為形成一整套完備可行的移植實(shí)踐策略提供依據(jù)。