婁蘭蘭，羅 維△，瞿廣素，甘秀妮

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院：1.心血管內(nèi)科;2.護(hù)理部,重慶 400010

心房顫動(以下簡稱房顫)是臨床常見的一種心律失常，多發(fā)于中老年人，可誘發(fā)腦卒中、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，且長期服藥可造成嚴(yán)重不良反應(yīng)[1]。射頻消融治療以其創(chuàng)傷小、療效好等特點(diǎn)，成為治療房顫的主要方法之一[2-3]。臨床護(hù)理路徑(CNP)是管理者根據(jù)病種的不同，對特定的診斷和手術(shù)做適當(dāng)?shù)?、有時(shí)間性的照顧計(jì)劃，能夠指導(dǎo)護(hù)士更為全面、系統(tǒng)地安排工作，同時(shí)也使患者能自覺參與疾病管理過程。臨床護(hù)理路徑較傳統(tǒng)護(hù)理模式更具有規(guī)范性和嚴(yán)謹(jǐn)性，可減少資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的護(hù)理效果[4-5]。目前，已有學(xué)者將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于房顫射頻消融治療的患者，但各研究無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究通過系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析的方法評價(jià)臨床護(hù)理路徑應(yīng)用的效果，從而為臨床實(shí)踐提供有力的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對象：確診為房顫且進(jìn)行射頻消融手術(shù)的患者；(2)研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)；(3)干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用臨床護(hù)理路徑干預(yù)，對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)；(4)結(jié)局指標(biāo)：并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院日、住院費(fèi)用、患者滿意度、健康知識知曉率。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、CNKI中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、The Cochrane Library、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間從各數(shù)據(jù)庫建庫至2018年10月。中文檢索詞包括：房顫、射頻消融手術(shù)、護(hù)理路徑、臨床護(hù)理路徑、隨機(jī)對照試驗(yàn)等；英文檢索詞為atrial fibrillation、radiofrequency ablation、clinical nursing path、clinical path、clinical pathway、RCT等。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)和所需資料提取 由2名研究者進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，這一過程需獨(dú)立完成，而后交叉核對納入試驗(yàn)的結(jié)果，如彼此間存在分歧，則需要通過討論或參照第三方意見解決。采用統(tǒng)一表格提取納入文獻(xiàn)的所有研究數(shù)據(jù)，提取內(nèi)容主要包括：(1)一般資料，即題名、作者姓名、發(fā)表日期及文獻(xiàn)來源；(2)研究對象的基本特征；(3)干預(yù)措施的基本細(xì)節(jié)；(4)偏倚分評估；(5)結(jié)局指標(biāo)，如平均住院時(shí)間、并發(fā)癥、患者滿意度等。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，由2名研究者按照Cochrane系統(tǒng)評價(jià)員手冊針對RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具進(jìn)行評價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用STATA13.0軟件進(jìn)行Meta分析。評價(jià)指標(biāo)為二分類資料時(shí)采用相對危險(xiǎn)度(RR)為效應(yīng)指標(biāo)，當(dāng)評價(jià)指標(biāo)為連續(xù)性變量時(shí)，則采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)為效應(yīng)指標(biāo)，所有效應(yīng)量均采用95%可信區(qū)間(CI)表示; 采用Q檢驗(yàn)分析納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性，當(dāng)納入研究無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)(I2<50%，P>0.10)，采用固定效應(yīng)模型分析; 如果各研究之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，進(jìn)一步做異質(zhì)性的原因分析，如無臨床異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型;如果各組之間異質(zhì)性過大，則采用描述性分析，必要時(shí)采用敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 按照檢索策略和資料收集方法，初選納入文獻(xiàn)112篇，利用EndNote軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)45篇，初步納入67篇，閱讀題名和摘要后排除45篇，初篩后符合標(biāo)準(zhǔn)的22篇文獻(xiàn)經(jīng)進(jìn)一步閱讀全文復(fù)篩，最終共納入9篇文獻(xiàn)[6-14]，文獻(xiàn)納入流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征 納入的9篇文獻(xiàn)[6-14]中包含受試者1 054例，其中干預(yù)組528例，對照組526例。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

2.3納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià) 納入研究均提及“隨機(jī)”，1項(xiàng)研究采用隨機(jī)數(shù)字表法產(chǎn)生隨機(jī)序列[7]，其余研究均未描述隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法；所有研究均無失訪，但無法判斷是否存在選擇性報(bào)告研究結(jié)果及其他偏倚；所有研究均未提及分配隱藏和盲法的實(shí)施過程和方法。

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1并發(fā)癥 納入研究均比較了干預(yù)組與對照組的并發(fā)癥發(fā)生率，各研究之間異質(zhì)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.146，I2=34.0%)，故采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)。Meta分析結(jié)果顯示：與對照組相比，干預(yù)組降低了并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[RR=0.39，95%CI(0.28，0.55)，P<0.001]。見圖2。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

注：T為干預(yù)組(臨床護(hù)理路徑)；C為對照組(常規(guī)護(hù)理)；①為住院時(shí)間；②為住院費(fèi)用；③為護(hù)理滿意度；④為并發(fā)癥發(fā)生率；⑤為健康知識達(dá)標(biāo)率。

圖2 干預(yù)組和對照組并發(fā)癥發(fā)生率比較的森林圖

2.4.2住院天數(shù) 納入研究均比較了干預(yù)組與對照組的住院天數(shù)，各研究之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.001，I2=96.4%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，并行敏感性分析。Meta分析結(jié)果顯示：干預(yù)組住院天數(shù)短于對照組[WMD=-3.56，95%CI(-4.84，-2.29)，P<0.001]。見圖3。

2.4.3住院費(fèi)用 4篇文獻(xiàn)[6,8,11,14]比較了干預(yù)組與對照組的住院天數(shù)，各研究之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.037，I2=64.6%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，并行敏感性分析。Meta分析結(jié)果顯示：干預(yù)組住院費(fèi)用少于對照組[WMD=-2 300.21，95%CI(-2 701.84，-1 898.57)，P<0.001]。見圖4。

2.4.4護(hù)理滿意度 8篇文獻(xiàn)[6-12,14]比較了干預(yù)組與對照組的護(hù)理滿意度，各研究之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.001，I2=89.7%)，研究間異質(zhì)性大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，并行敏感性分析。Meta分析結(jié)果顯示：干預(yù)組護(hù)理滿意度高于對照組[RR=1.16，95%CI(1.04，1.30)，P<0.001]。見圖5。

圖3 干預(yù)組和對照組住院天數(shù)比較的森林圖

圖4 干預(yù)組和對照組住院費(fèi)用比較的森林圖

圖5 干預(yù)組和對照組護(hù)理滿意度比較的森林圖

2.4.5知識達(dá)標(biāo)率 5篇文獻(xiàn)[6-9,11 ]比較了干預(yù)組與對照組的知識達(dá)標(biāo)率，各研究之間異質(zhì)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.177，I2=36.7%)，故采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)。Meta分析結(jié)果顯示：干預(yù)組健康知識達(dá)標(biāo)率高于對照組[RR=1.26，95%CI(1.18，1.35)，P<0.001]。見圖6。

圖6 干預(yù)組和對照組知識達(dá)標(biāo)率比較的森林圖

3 討 論

房顫為心內(nèi)科常見的心律失常之一，年齡大于75歲的人群發(fā)病率已達(dá)10%，房顫可引發(fā)腦卒中、肺栓塞、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。單純藥物治療房顫，疾病易復(fù)發(fā)且不良反應(yīng)多。射頻消融治療因其創(chuàng)傷小、安全可靠、效果顯著成為治療房顫的首選方法。房顫射頻消融患者因面臨各項(xiàng)檢查、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥等問題的困擾，傳統(tǒng)的護(hù)理模式已不能滿足其需求。臨床護(hù)理路徑作為患者在住院期間的護(hù)理模式，主要是針對特定的病種，以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、診斷、檢查、治療和護(hù)理、飲食指導(dǎo)、健康教育、出院計(jì)劃等為縱軸，制訂日程計(jì)劃表，其包含了循證護(hù)理、整體護(hù)理及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方法[15]。將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于房顫射頻消融患者，一方面可使醫(yī)療工作更具有規(guī)范性、科學(xué)性、延續(xù)性、連貫性及可控性[16]。另一方面，護(hù)理人員按照護(hù)理路徑表有計(jì)劃、有預(yù)見、主動地為患者實(shí)施程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理，提高了護(hù)士?？浦R能力及工作積極主動性。同時(shí)，有研究表明臨床護(hù)理路徑有助于提高房顫射頻消融治療患者的生活質(zhì)量[17]。

本次納入9項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)的護(hù)理方法相比，對房顫射頻消融術(shù)患者行臨床護(hù)理路徑干預(yù)，可降低其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院天數(shù)，減少住院費(fèi)用，并提高其護(hù)理滿意度及疾病知識的掌握，這與國內(nèi)外大多數(shù)臨床路徑研究[18-21]一致。分析其原因有以下幾點(diǎn)：(1)臨床護(hù)理路徑是以護(hù)士為主導(dǎo)，能預(yù)判患者可能出現(xiàn)的問題，及時(shí)采取措施，能很好地滿足患者心理及生理需求，從而減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。(2)患者在路徑實(shí)施過程中可以預(yù)先知曉需要的治療、護(hù)理工作，緩解其焦慮、緊張情緒，更好地促進(jìn)患者及家屬主動參與治療、護(hù)理過程，從而改善其就醫(yī)體驗(yàn)。(3)應(yīng)用臨床護(hù)理路徑提供有效的照護(hù)，使診療護(hù)理有序進(jìn)行，減少遺漏項(xiàng)目，提高工作效率，從而可縮短患者住院天數(shù)，減低住院費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源。因此，筆者認(rèn)為臨床護(hù)理路徑值得在房顫射頻消融患者的護(hù)理工作中推廣應(yīng)用。

本研究存在以下幾個(gè)方面的局限性：(1)本研究納入的9篇文獻(xiàn)中，只有1篇提到了具體的隨機(jī)方法，所有研究均未提及分配隱藏方法，因此可能存在病例選擇性偏倚的情況。(2)納入文獻(xiàn)中陽性結(jié)果幾乎均有利于護(hù)理臨床路徑，這也可能存在著發(fā)表偏倚問題。(3)雖然本研究納入文獻(xiàn)均采用臨床護(hù)理路徑干預(yù)的方案，但各個(gè)RCT中所針對的具體問題是不盡相同的，因此對合并結(jié)果可能產(chǎn)生不同程度的影響。鑒于此，今后有待設(shè)計(jì)出更為科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖径嘀行腞CT，同時(shí)還需要研究者不斷探索，制訂出適合房顫射頻消融患者的個(gè)性化護(hù)理內(nèi)容，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，延伸護(hù)理內(nèi)涵，更好地服務(wù)于患者。