王艷波 程黎明 趙旭東 王 靜 黃 蕾

(1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)人文與行為科學(xué)教研室，上海 200092；2. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院教育處，上海 200065)

批判性思維是個(gè)體在面臨復(fù)雜情境和選擇時(shí)，所表現(xiàn)出的一種正確進(jìn)行取舍的能力。1998年，在由聯(lián)合國教科文組織頒布的《面向二十一世紀(jì)高等教育宣言》中，明確將培養(yǎng)學(xué)生的批判性作為教育的重要使命之一。國內(nèi)外學(xué)者的研究已證實(shí)批判性思維對醫(yī)學(xué)生臨床能力[1]、學(xué)業(yè)表現(xiàn)[2]和科研能力[3]方面的積極預(yù)測作用。近年來，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的批判性思維能力已經(jīng)得到醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的重視。2001年，國際醫(yī)學(xué)教育組織(Institute for International Medical Education，IIME)制定了“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”(Global Minimum Essential Requirements in Medial Education, GMER)，將“批判性思維和研究”列為醫(yī)學(xué)畢業(yè)生應(yīng)具備的最基本和核心的能力之一[4]。2002年，中國教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布的教高[2008]9號文件——《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》中提出“具有科學(xué)態(tài)度、創(chuàng)新和分析批判精神”是本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生應(yīng)達(dá)到的基本要求之一。然而，一直以來，我國關(guān)注醫(yī)學(xué)生的專業(yè)知識和臨床技能的掌握，對其批判性思維的培養(yǎng)明顯不足，畢業(yè)后不能適應(yīng)社會(huì)需求的弊端也日益顯現(xiàn)[5-6]。因此，探討如何提高醫(yī)學(xué)生批判性思維對于培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才意義重大。本研究旨在探討醫(yī)學(xué)生對批判性思維的認(rèn)知和理解，及批判性思維養(yǎng)成的影響因素，以期為當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育優(yōu)化提供指導(dǎo)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

按照Patton[7]提出的分層目的性抽樣，依據(jù)最大差異性原則，以醫(yī)學(xué)生處于不同學(xué)習(xí)階段(基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床課程、實(shí)習(xí)階段)進(jìn)行分層，同時(shí)兼顧以下幾個(gè)方面：①受訪者的人口學(xué)特征，如生源地、性別、是否獨(dú)生子女等因素。②醫(yī)學(xué)教育方面的相關(guān)因素，如是否擔(dān)任班干部、學(xué)業(yè)表現(xiàn)等。③受訪者平時(shí)給同學(xué)和老師的印象，主要考慮性格和行為等因素。基于上述原則，經(jīng)年級輔導(dǎo)員推薦，并征求受訪者本人同意進(jìn)行訪談。最后有15名本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生受邀參加本研究，其中基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段4名(占26.67%)、臨床課程學(xué)習(xí)階段4名(占26.67%)、實(shí)習(xí)階段7名(占46.67%)；居住地為城市6名(40.00%)、縣城5名(33.33%)、農(nóng)村4名(占26.67%)；男生8名(占53.33%)、女生7名(占46.67%)；獨(dú)生子女9名(占60.00%)、非獨(dú)生子女6名(占40.00%)；擔(dān)任主要班級干部8名(占53.33%)、非班干部7名(占46.67%)。為保護(hù)參與者隱私，其署名以P1,P2……P15代替。

1.2 研究方法與過程

采用面對面半結(jié)構(gòu)式深入訪談法搜集資料。輔以現(xiàn)場錄音和筆錄，每次訪談時(shí)間持續(xù)約30～45分鐘。訪談首先向受訪者介紹訪談目的，在取得受訪者同意后，開始正式訪談，整個(gè)訪談圍繞以下5個(gè)問題展開：①你怎么理解批判性思維？(當(dāng)受訪者回答完此問題后，向其解釋批判性思維的具體含義)②批判性思維對醫(yī)學(xué)生的職業(yè)成長有哪些作用？③你認(rèn)為有哪些因素會(huì)影響到醫(yī)學(xué)生批判性思維的形成？④目前醫(yī)學(xué)教育對批判性思維培養(yǎng)的作用如何？(哪些方面有助于批判性思維的培養(yǎng)？哪些方面會(huì)限制批判性思維的養(yǎng)成？)⑤你覺得在醫(yī)學(xué)教育中還應(yīng)開展哪些活動(dòng)來促進(jìn)批判性思維培養(yǎng)？當(dāng)訪談到第15個(gè)研究對象時(shí)，納入新的樣本后，沒有新的信息出現(xiàn)，即認(rèn)為資料收集達(dá)到飽和。

1.3 資料整理與分析

在談話結(jié)束后1周內(nèi)，由2名研究者分別將錄音內(nèi)容逐字逐句轉(zhuǎn)錄為書面文檔形式。本研究形成15份文檔，共185 808字。采用傳統(tǒng)內(nèi)容分析法進(jìn)行資料分析，分析步驟包括：反復(fù)閱讀資料，沉浸在資料中，以獲得對資料整體感；標(biāo)注出資料中重要的思想和概念，開放性編碼；將相似和相關(guān)編碼歸類形成類別和亞類別；定義類別、亞類別和編碼，并從資料中找出相應(yīng)范例[8]。為保證分析效度，研究由兩位作者(第一作者和通訊作者)先各自進(jìn)行獨(dú)立分析，并反復(fù)討論，比對逐字稿，最后達(dá)成一致結(jié)果。

2 研究結(jié)果

通過傳統(tǒng)內(nèi)容分析，醫(yī)學(xué)生對批判性思維的理解可概括為3個(gè)核心類別：醫(yī)學(xué)生對批判性思維概念的認(rèn)知； 批判性思維對醫(yī)學(xué)生的重要性；醫(yī)學(xué)生批判性思維養(yǎng)成的影響因素。其中醫(yī)學(xué)生批判性思維形成的影響因素是本研究重點(diǎn)，包括個(gè)人因素、家庭因素及醫(yī)學(xué)教育等。

2.1 類別1：醫(yī)學(xué)生對批判性思維概念的認(rèn)知

關(guān)于什么是批判性思維，受訪者的解釋聚焦如下六方面：不是很了解，有自己的觀點(diǎn)，多角度辯證看待事物，質(zhì)疑、發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，理智客觀及批評、判斷。

有66.7%同學(xué)(n=10)表示自己對批判性思維概念的理解是模糊的，如同學(xué)P12說： “我對批判性思維具體概念，或具體是什么東西其實(shí)不太了解。這個(gè)好難講……?！庇?3.3%的同學(xué)(n=8)認(rèn)為批判性思維就是要具備“自己的觀點(diǎn)”。以P6為例：“我覺得主要是批判兩個(gè)字，就是要有自己的想法。比如對于書本上的東西，你不能直接認(rèn)為都是對的，要自己思考分析?！?40.0%的受訪者(n=6)認(rèn)為對批判性思維是“多角度辯證看待事物”，正如P9所說“你看問題時(shí)，不要用好或不好來界定。任何事情，在你看來是正確的，在別人看來可能是錯(cuò)的?！?3.33%的受訪者(n=5)認(rèn)為對批判性思維是“質(zhì)疑、發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤”，如P11所述“批判思維應(yīng)該不止是單純質(zhì)疑，還要有自己的思考，要有一定的理論依據(jù)支持你去質(zhì)疑一個(gè)東西?！备饔?3.33%的受訪者(n=2)認(rèn)為對批判性思維是“理智客觀”和“批評、判斷”，僅1名受訪者認(rèn)為批判性思維與創(chuàng)新有關(guān)。

2.2 類別2：醫(yī)學(xué)生對批判性思維重要性的認(rèn)知

在告知受訪者批判性思維的科學(xué)含義后，他們均認(rèn)為批判性思維對醫(yī)學(xué)生的職業(yè)成長至關(guān)重要。這種重要性可歸納為四方面：助益于臨床工作；助益于科學(xué)研究；影響人生道路的選擇；影響對信息的甄選。

66.67%的受訪者(n=10)認(rèn)為批判性思維對醫(yī)生這種高端、復(fù)雜的專業(yè)來說尤為重要。如P13所述：“要診斷一個(gè)人的病，不可能都和教科書上一樣背出來就，要根據(jù)不同人的不同病情自己思考之后再做判斷。” P3對批判性思維重要性的認(rèn)識也比較深刻：“作為一名醫(yī)務(wù)工作者，光有經(jīng)驗(yàn)是不夠的，因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)具有滯后性，有些疾病的癥狀可能與書本所學(xué)或經(jīng)驗(yàn)不同，此時(shí)便體現(xiàn)出批判性思維的重要性?！?/p>

40.00%的受訪者(n=6)認(rèn)為批判性思維對“科學(xué)研究”非常重要，正如P5所說：“如果沒有批判性思維，就不會(huì)有那么多科研項(xiàng)目和想法，臨床疾病一直都那么治，就不會(huì)有進(jìn)步?！?而P10基于自身經(jīng)歷，認(rèn)為科研從頭到尾和批判性思維都有關(guān)系：“從設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)開始，一個(gè)比較好的實(shí)驗(yàn)方案需要批判性思維；然后再到后期實(shí)驗(yàn)和文章撰寫，也要有批判性思維?！?/p>

另外，P7認(rèn)為，批判性思維對“人生道路選擇”很重要，如他把述：“批判性思維會(huì)在人生道路選擇的過程中產(chǎn)生作用，幫助一個(gè)人做正確的選擇。”而P14則認(rèn)為當(dāng)代知識大爆炸，信息更新速度超快的背景下，批判性思維是甄選信息的重要工具。

2.3 類別3 ：醫(yī)學(xué)生對批判性思維養(yǎng)成的影響因素的認(rèn)知

醫(yī)學(xué)生認(rèn)為批判性思維的養(yǎng)成受個(gè)人、家庭及醫(yī)學(xué)教育等多種因素影響。

2.3.1亞類別1：個(gè)人因素

在探討批判性思維如何養(yǎng)成的過程中，醫(yī)學(xué)生認(rèn)為“人生閱歷、興趣與特長、人格特點(diǎn)、努力鉆研、動(dòng)機(jī)和智力等”個(gè)人因素至關(guān)重要。

所有人均認(rèn)為，豐富的人生閱歷及個(gè)人見識和眼界，可提升人的批判性思維能力。如P6所述，“有閱歷肚子里才有貨，你要表現(xiàn)有見地，一定得心里有東西?！盤8也提及“見識很重要，見得多了，對某些問題的理解深刻，看問題時(shí)，所能考慮的就比你沒有具備這種知識要看的遠(yuǎn)?！?/p>

66.7%的受訪者(n=10)認(rèn)為個(gè)人的“興趣、特長”會(huì)促進(jìn)個(gè)體對問題進(jìn)行批判性思考，如P5所述“如果我真對這個(gè)問題特別感興趣，我會(huì)做深入思考，并進(jìn)行評判。如果對某個(gè)問題不感興趣，有想法，我也不會(huì)說出來?！盤7也認(rèn)為：“周圍感覺批判性思維能力比較強(qiáng)的人，興趣愛好都很廣泛?！?/p>

60.0%的受訪者(n=9)認(rèn)為“人格特點(diǎn)”會(huì)影響批判性思維的形成，獨(dú)立自主、具備反叛精神、外向和自信的人批判性思維更強(qiáng)。如P12認(rèn)為“批判性思維強(qiáng)的人對大部分事情都有自己的認(rèn)識，性格可能也比較自主，可能會(huì)有點(diǎn)爭強(qiáng)好勝；批判性思維弱的人可能比較逆來順受，隨大流?！?/p>

33.3%的受訪者(n=5)認(rèn)為個(gè)人的“努力、鉆研、思考”會(huì)影響批判性思維的形成。如P15所述：“我們組批判性思維強(qiáng)的同學(xué)。她們很善于思考，會(huì)想出很多問題，會(huì)更深一層挖掘。他們會(huì)主動(dòng)地研究、思考，然后帶動(dòng)大家一起想?！?/p>

20%的受訪者(n=3)認(rèn)為“智力”會(huì)影響批判性思維的形成，如P4所述：“我覺得具有批判性思維的人智商還是比較高的，一定要有一定智商的人才可以(有批判性思維)，聰明、反應(yīng)快、善于思考的人這方面就不會(huì)差?！?/p>

2.3.2亞類別2：家庭因素

所有受訪學(xué)生均提出“家庭環(huán)境”，如父母養(yǎng)育方式、家庭氛圍、家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，家庭溝通及同胞影響等會(huì)影響自己批判性思維的養(yǎng)成。

所有受訪者均認(rèn)為“父母民主包容的養(yǎng)育方式”會(huì)促進(jìn)批判性思維的形成，如P1所述：“我爸從小到大對我特別包容。即使我犯錯(cuò)時(shí)，他也不會(huì)用嚴(yán)厲的態(tài)度批評我，只告訴我，這件事情不對。這對我以后獨(dú)立思考和判斷，很有幫助。”而P13也談及“我和我父親關(guān)系更平等，就沒有上下級，師生的那種關(guān)系，他對我更加的放手，這樣會(huì)有利于我批判性思維的形成?！?/p>

40%的受訪者(n=6)認(rèn)為，良好家庭氛圍可為批判性思維養(yǎng)成提供條件，如P8所述：“我覺得家庭是一個(gè)使你成長的非常好的環(huán)境，這個(gè)環(huán)境能催生你自律，自律養(yǎng)成后，你會(huì)在很多事情上獨(dú)立思考?！盤12對此也非常認(rèn)同：“媽媽要求我什么都要乖。爸爸就比較放手，一個(gè)自由的家庭氛圍對一個(gè)孩子的批判性思維很重要?！?/p>

33.3% 受訪者(n=5)父母的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，包括學(xué)歷、職業(yè)等因素也被認(rèn)為與醫(yī)學(xué)生成長過程中批判性思維養(yǎng)成關(guān)系密切。如P3所述：“我媽是老師，她總是強(qiáng)調(diào)聽老師的話，不太鼓勵(lì)我去創(chuàng)新，去大膽做什么事情。生活細(xì)節(jié)方面，她要求我要中規(guī)中矩，從來不鼓勵(lì)我去創(chuàng)新?！?/p>

26.7% 的受訪者(n=4)認(rèn)為，家庭溝通模式會(huì)影響批判性思維養(yǎng)成，如P9所述：“我們3個(gè)人都不是悶葫蘆，愿意交流，用我爸的話說我們3個(gè)人在家就是鳥語花香，家里一天到晚都特別吵，性格都比較外向，每個(gè)人都有機(jī)會(huì)發(fā)表觀點(diǎn)?！?13.3%的受訪者(n=2)認(rèn)為同胞在家庭資源的長期爭奪中，會(huì)促進(jìn)一個(gè)人的批判性思維的發(fā)展。

2.3.3亞類別3：醫(yī)學(xué)教育因素

15個(gè)受訪醫(yī)學(xué)生均談及醫(yī)學(xué)教育對批判性思維形成的影響。13位受訪者(86.6%)認(rèn)為“老師”是對自己批判性思維影響最大的人。老師的價(jià)值觀，教學(xué)風(fēng)格及師生關(guān)系等會(huì)不同程度促進(jìn)學(xué)生批判性思維的養(yǎng)成。如P15所述：“某老師上課總是講‘學(xué)習(xí)不是為了考試，我們要學(xué)會(huì)寬容，學(xué)會(huì)愛’，她會(huì)給我們講一些小故事，他自己的故事。他講課的時(shí)候不拘于課本上的東西，講了許多臨床上會(huì)用到的東西，很有啟發(fā)?！?/p>

與傳統(tǒng)“以學(xué)科為中心的教學(xué)模式”比較，93.3%位受訪者 (n=14) 認(rèn)為，PBL教學(xué)方法通過促進(jìn)“學(xué)生探討性討論、主動(dòng)思考與問題索解及信息甄選”等能力,促進(jìn)醫(yī)學(xué)生批判性思維的養(yǎng)成。如P8所述：“ PBL教學(xué)非常好的一個(gè)方面就是我們學(xué)生能自由討論，當(dāng)然有對或錯(cuò)，但老師從來不說哪個(gè)學(xué)生正確哪個(gè)是錯(cuò)的，這對我們來說是非常重要，如果我提出一個(gè)觀點(diǎn)，老師立即說你這是錯(cuò)的，那我有再多想法也不會(huì)去說?！盤11已強(qiáng)調(diào)PBL教學(xué)為學(xué)生提供了自由探索的氛圍：“PBL課上，我們學(xué)生能自由討論，當(dāng)然有對或錯(cuò)，但老師從來不說哪個(gè)學(xué)生正確哪個(gè)是錯(cuò)的，這對我們來說是非常重要，如果我提出一個(gè)觀點(diǎn)，老師立即說你這是錯(cuò)的，那我有再多想法也不會(huì)去說。”

一些實(shí)踐活動(dòng)如科研訓(xùn)練、社會(huì)實(shí)踐、辯論賽及臨床實(shí)踐等都被認(rèn)為有益于批判性思維形成。如P13提及：“學(xué)校的辯論賽就很好，辯論過程中要想盡辦法自圓其說，再想盡辦法攻擊對方，這都要求在最短的時(shí)間在腦子里面要搜集最大的信息并做出判斷。”

此外，有10受訪者(66.6%)談及主要談及“以學(xué)科為中心的教學(xué)模式”和“臨床工作要求規(guī)范”可能抑制學(xué)生的批判性思維養(yǎng)成。學(xué)習(xí)/實(shí)習(xí)氛圍也被認(rèn)為可以潛移默化的影響學(xué)生的批判性思維。

3 討 論

本研究基于醫(yī)學(xué)生視角，探討他/她們對批判性思維的認(rèn)知和理解。以為醫(yī)學(xué)生批判性思維培養(yǎng)提供實(shí)證依據(jù)。研究中，每位醫(yī)學(xué)生都談到自己對批判性思維的認(rèn)識，但是理解不盡相同，如66.7%的學(xué)生坦言自己對批判性思維概念“不是很了解”，受訪者用“自己的觀點(diǎn)”“多角度辯證看待事物”“質(zhì)疑、發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤”“理智客觀”和“批評、判斷”等來解釋批判性思維。由于我國傳統(tǒng)教育著重于知識的傳承思維和理念灌輸，醫(yī)學(xué)生們對批判性思維的理解更多停留于字面涵義的解析，雖然訪談對象的理解和批判性思維真實(shí)涵義部分符合，但仍較為局限。有研究表明，對批判性思維了解程度與學(xué)生批判性思維能力呈正相關(guān)[9-10]。加強(qiáng)批判性思維培養(yǎng)，有必要加深醫(yī)學(xué)生對批判性思維內(nèi)涵的認(rèn)知。

在澄清批判性思維概念后，15名受訪者對批判性思維有了初步了解，并重新評價(jià)“批判性思維”對醫(yī)學(xué)生職業(yè)及個(gè)人發(fā)展的重要意義。如有助于臨床診療和科學(xué)研究能力提升，有助于從浩如煙海的文獻(xiàn)中篩選有價(jià)值的信息等，甚至助益于個(gè)人生命中的重要決策。正如部分同學(xué)所說，在面對急癥和疑難雜癥的時(shí)候，具備批判性思考能力，能根據(jù)病人實(shí)際情況結(jié)合理論知識，采取及時(shí)有效的治療措施就顯得尤為重要；而醫(yī)學(xué)進(jìn)步離不開科學(xué)研究，科研意味著創(chuàng)新，但具備批判性的思維發(fā)現(xiàn)問題，質(zhì)疑現(xiàn)狀才能更好、更快地找到創(chuàng)新的突破口，推動(dòng)科研的不斷發(fā)展。可見，醫(yī)學(xué)生在認(rèn)知層面對批判性思維的重要性有清晰的認(rèn)識和潛在的需求。

關(guān)于哪些因素可以促進(jìn)批判性思維的養(yǎng)成，是本文要探討的重要內(nèi)容。與以往研究相似，PBL教學(xué)模式、科研訓(xùn)練及臨床實(shí)踐被認(rèn)為可促進(jìn)批判懷思維的養(yǎng)成。性格，人際交往能力，家庭幸福感等因素也與批判性思維相關(guān)[9-10]。與以往量性研究結(jié)果不同，本研究是基于醫(yī)學(xué)生批判性思維的個(gè)人認(rèn)知，對于個(gè)人因素(如人格特質(zhì)、興趣特長、動(dòng)機(jī)，智力)、家庭(父母養(yǎng)育方式、親子關(guān)系質(zhì)量、家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、家庭氛圍等)等影響因素的作用維度，提供了更具體的信息。個(gè)人閱歷及家庭因素等是個(gè)體早期批判性思維養(yǎng)成的重要土壤，給孩子更大的成長空間，高質(zhì)量的親子關(guān)系、家庭成員的良好溝通等對孩子長大成人后的批判性思維養(yǎng)成均有助益。

作為醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生，批判性思維一直被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)生的核心能力之一。從學(xué)生的視角，老師傳遞的價(jià)值觀、教學(xué)風(fēng)格、師生關(guān)系等，是影響醫(yī)學(xué)生批判性思維的重要因素。以往研究[11]強(qiáng)調(diào)，學(xué)生參與度高的教學(xué)模式(如PBL教學(xué)及案例教學(xué)法等)，本研究中幾乎每位學(xué)生都提及PBL教學(xué)，及其它體驗(yàn)式教學(xué)實(shí)踐(科研訓(xùn)練、第二課堂、臨床實(shí)踐)相對于傳統(tǒng)教學(xué)對批判性思維養(yǎng)成的優(yōu)勢。而“以學(xué)科為中心的教學(xué)模式、醫(yī)學(xué)學(xué)科要求醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生嚴(yán)格按照操作規(guī)范和臨床路徑工作的特點(diǎn)”等可能會(huì)抑制醫(yī)學(xué)生批判性思維的培養(yǎng)。

批判性思維是一種新穎而獨(dú)特的思維，強(qiáng)調(diào)人的思想獨(dú)立和觀念創(chuàng)新，它的缺失是學(xué)生基礎(chǔ)知識技能扎實(shí)但創(chuàng)新能力低下的重要原因之一[12]。美國、澳大利亞、加拿大等英語國家把批判性思維課程定位成各專業(yè)必修課，武宏志等考察美國 118 所大學(xué)，發(fā)現(xiàn)其中有 51 所大學(xué)都開設(shè)了這類課程[13]。我國部分醫(yī)學(xué)院校也開始嘗試設(shè)置專門的“批判性思維”必修課，如汕頭大學(xué)。華中科技大學(xué)的“批判性思維教師培訓(xùn)”也引發(fā)了我國高等教育教師培訓(xùn)中心的關(guān)注[14]。如何促進(jìn)學(xué)生批判性思維的養(yǎng)成，仍將是醫(yī)學(xué)教育的重要課題。