劉 雁 林思宇

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京 100730；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院教育處，北京 100730)

結(jié)業(yè)考核是衡量住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)整體效果的結(jié)果性綜合評價，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的重要組成部分。科學(xué)、嚴格的考核制度是完善住院醫(yī)師培訓(xùn)過程、檢驗培訓(xùn)質(zhì)量的必要環(huán)節(jié)，它不僅是檢驗培訓(xùn)質(zhì)量的標(biāo)尺，而且對住院醫(yī)師及其所在科室、培訓(xùn)基地落實培訓(xùn)細則，認真完成規(guī)范化培訓(xùn)起到了積極的導(dǎo)向作用[1]。2015年，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核實施辦法(試行)》，為加強住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核管理，確保培訓(xùn)考核公正、科學(xué)、有效提供了政策基礎(chǔ)和指導(dǎo)性意見。作為培訓(xùn)管理部門，對考核結(jié)果進行科學(xué)、深入、系統(tǒng)的分析，可以了解不同類別培訓(xùn)學(xué)員的薄弱環(huán)節(jié)，探索培訓(xùn)效果的可能影響因素，提出完善培訓(xùn)實施的建設(shè)性意見，為進一步提升培訓(xùn)質(zhì)量提供決策參考。

北京市實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核已近20年，超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)的考核方案也隨著超聲醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展以及培訓(xùn)要求的細化、提升而逐步完善。2020年，北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會根據(jù)最新版的培訓(xùn)細則與北京市的考核政策要求修訂了結(jié)業(yè)技能考核方案。本研究整理了北京市2020年超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)結(jié)業(yè)技能考核成績，以期通過結(jié)果分析進一步對超聲醫(yī)學(xué)學(xué)員培訓(xùn)策略進行探索，為培訓(xùn)基地制定培訓(xùn)方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究對象為參加2020年北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)結(jié)業(yè)技能考核的全體考生(120名)及其考核成績。

1.2 研究方法

1.2.1考核內(nèi)容

結(jié)業(yè)技能考核內(nèi)容為《北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細則》超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)所要求熟悉和掌握理論知識、操作技術(shù)及診斷分析能力。

1.2.2考試設(shè)置

根據(jù)北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核總體要求，采用客觀結(jié)構(gòu)化考核，共分為4項12個考核站點，實行項目單項淘汰?？柬椃种捣植寂c評分標(biāo)準：①放射影像與核醫(yī)學(xué)閱片，100分，總分≥70分及格；②病例分析診斷，分值分布：腹部25分，婦產(chǎn)25分，心臟20分，淺表器官15分，周圍血管15分，合計100分。五站中四站的分值比均≥0.8，同時另一站≥0.6時及格；或五站中三站的分值比均≥0.8，同時另兩站≥0.7時及格。③上機操作，分值分布：腹部30分，心臟25分，淺表器官25分，周圍血管20分，合計100分。四站中三站的分值比均≥0.8時及格。④人文溝通考核+新冠肺炎及醫(yī)院感染考核：人文溝通80分，新冠肺炎及醫(yī)院感染考核20分，合計100分，總分≥80分及格。每站點由兩名考官依據(jù)標(biāo)準化評分表進行評分，特殊情況由全體考官評議確定評分。

1.2.3身份類別

參照北京市畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育管理系統(tǒng)的住院醫(yī)師人員分類，把考生分為研究生、單位人、社會人。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料的比較采用χ檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

從總體考核結(jié)果看(表1)，120人參加考核，106人通過，合格率為88.33%。

表1 2020年北京市超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)120名住院醫(yī)師考核結(jié)果

不同身份類型(χ=0.453，P=0.797)、不同學(xué)歷層次(χ=1.990，P=0.549)、不同培養(yǎng)年限(χ=1.132，P=0.568)考生的合格率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

不同站點(放射影像與核醫(yī)學(xué)閱片、上機操作、病例分析診斷、人文溝通與新冠肺炎及醫(yī)院感染考核)的考生通過率(χ=453.611，P=0.000)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中，“人文溝通與新冠肺炎及醫(yī)院感染考核”的站點通過率(100%)最高，“上機操作”站點通過率(97.5%)其次，“放射影像與核醫(yī)學(xué)閱片”站點與“病例分析診斷”站點通過率(94.17%)最低。

“上機操作”與“病例分析診斷”各考核項目，除腹部上機操作與病例分析診斷(χ=0.071，P=0.790)外，心臟上機操作與病例分析診斷(χ=10.435，P=0.001)、淺表器官上機操作與病例分析診斷(χ=5.004，P=0.025)、周圍血管上機操作與病例分析診斷(χ=7.660，P=0.006)合格率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，同一組別內(nèi)容的上機操作合格率高于病例分析診斷。

3 討 論

3.1 不同類別考生考核通過率的差異性與住院醫(yī)師同質(zhì)化培養(yǎng)

衛(wèi)生健康委科教司陳昕煜副司長在2019年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)高峰論壇中指出，十九大提出實施健康中國戰(zhàn)略和建設(shè)教育強國，醫(yī)學(xué)教育是重要基礎(chǔ)，要將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為培養(yǎng)同質(zhì)化臨床醫(yī)生的重大制度安排。近年，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作快速發(fā)展，從最初的“規(guī)范培訓(xùn)”到現(xiàn)在的“提升內(nèi)涵、促進同質(zhì)”，各級衛(wèi)生管理部門及住培基地不斷完善政策制度與培養(yǎng)、考核方案，協(xié)力推進住院醫(yī)師的同質(zhì)化培養(yǎng)。

2020年北京市超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)住培結(jié)業(yè)技能考核結(jié)果顯示，不同身份類型、學(xué)歷層次、培養(yǎng)年限的住院醫(yī)師考核通過率無顯著性差異，從完成培訓(xùn)基本要求層面初步實現(xiàn)了培訓(xùn)效果的同質(zhì)化。我們認為以下措施可能是實現(xiàn)培訓(xùn)效果同質(zhì)化的重要保障。

3.1.1培訓(xùn)基地動態(tài)評估

對住培基地進行動態(tài)評估是質(zhì)量建設(shè)的重要手段，國家衛(wèi)健委近年多次組織全國范圍內(nèi)的評估，獲得了大量有價值的信息，發(fā)現(xiàn)了諸多問題，提出了解決方案及整改意見，甚至撤銷了少部分不合格的培訓(xùn)基地，對培訓(xùn)基地建設(shè)與完善起到了積極的作用[2]。北京市衛(wèi)健委在既往多年基地評估的基礎(chǔ)上，與國家衛(wèi)健委組織的動態(tài)評估同向互補，加大評估覆蓋面，強化評估結(jié)果使用。首先，嚴格專業(yè)基地基本條件，超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)基地所在培訓(xùn)基地均為三甲綜合醫(yī)院，為滿足學(xué)員相關(guān)病例病種學(xué)習(xí)提供基礎(chǔ)保障；其次，加強培訓(xùn)基地的過程管理審查，通過各類培訓(xùn)材料的審查比對、各類人員的訪談，確保培訓(xùn)基地與專業(yè)基地面向各類培訓(xùn)人員提供的培訓(xùn)及保障符合要求；再次，現(xiàn)場考核師資能力水平，通過考核了解日常教學(xué)活動的規(guī)范性及教學(xué)水平。評估專家組針對培訓(xùn)基地存在的具體問題提出改進方案及意見。對于培訓(xùn)實施及培訓(xùn)質(zhì)量過差的基地予以撤銷，對于培訓(xùn)實施及培訓(xùn)質(zhì)量較差的基地則限期整改，增加評估頻次，督促其盡快提升培訓(xùn)水平，確保各基地能加強責(zé)任感、使命感和緊迫感，注重內(nèi)涵發(fā)展，加強質(zhì)量建設(shè)，為住院醫(yī)師提供規(guī)范、高質(zhì)、均質(zhì)的培訓(xùn)支持。

3.1.2加強師資隊伍建設(shè)

師資隊伍建設(shè)是培訓(xùn)基地建設(shè)的前提，住培師資的素質(zhì)和水平，是確保培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵因素。為加強住培師資隊伍建設(shè)，北京市衛(wèi)健委于2016年制定了《北京市住院醫(yī)師規(guī)范化指導(dǎo)醫(yī)師管理辦法》，并于2018年印發(fā)了《北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)醫(yī)師培訓(xùn)方案(2018-2020年)》。辦法明確了住培師資的任職條件、聘任程序、崗位職責(zé)、培訓(xùn)要求、績效與考核，為保證師資的基礎(chǔ)質(zhì)量，激勵師資的教學(xué)積極性奠定了基礎(chǔ)。而“指導(dǎo)醫(yī)師培訓(xùn)方案”對師資的持續(xù)培訓(xùn)提出了進一步細化的要求，如“在崗指導(dǎo)醫(yī)師必須100%參加市級師資培訓(xùn)，3年內(nèi)市級以上培訓(xùn)時間累計不少于36學(xué)時，根據(jù)專業(yè)及崗位側(cè)重學(xué)習(xí)不同內(nèi)容”，并將指導(dǎo)師資的培訓(xùn)情況作為培訓(xùn)基地再認定的必備條件之一，從市級層面上保障了師資培訓(xùn)水平的同質(zhì)化。

3.1.3嚴格培訓(xùn)過程管理

科學(xué)、有效的過程管理是培訓(xùn)質(zhì)量的有力保證，優(yōu)質(zhì)的師資，良好的培訓(xùn)條件需要通過管理來實現(xiàn)其培訓(xùn)價值。首先，北京市通過定期開展住培管理培訓(xùn)班，向住培相關(guān)管理人員傳播最新的政策要求、管理規(guī)范及先進的管理經(jīng)驗，為其從制度建設(shè)、師資管理、學(xué)員管理、考核管理、檔案管理、質(zhì)量評估等方面提升管理水平提供可借鑒的參考。其次，加快住培信息系統(tǒng)建設(shè)。一方面，可通過系統(tǒng)建立相對完備的信息庫，可更快地調(diào)取各個基地各個專業(yè)的師資及學(xué)員情況，提升管理效率；另一方面，系統(tǒng)的建立可有效監(jiān)控各基地的培訓(xùn)實施，如學(xué)員是否按照要求完成科室輪轉(zhuǎn)、病例病種登記是否符合培訓(xùn)要求、教學(xué)活動如何開展、各類考核是否如期開展，從整體層面把控培訓(xùn)過程的規(guī)范性、同質(zhì)化，保證培訓(xùn)質(zhì)量。

3.2 不同考核項目對住院醫(yī)師考核通過率的關(guān)聯(lián)影響

從考核項目的通過率看，“人文溝通與新冠肺炎及醫(yī)院感染”好于“上機操作站”，“放射影像與核醫(yī)學(xué)閱片”與“病例分析診斷”最差，同一組別內(nèi)容的上機操作合格率高于病例分析診斷。根據(jù)基地評估調(diào)查及文獻研究，我們對不同項目考核結(jié)果的影響因素分析如下：

3.2.1“放射影像與核醫(yī)學(xué)閱片”考核通過率的影響因素分析

“放射影像與核醫(yī)學(xué)閱片”試題含10個病例(由主訴、簡單病史、3～5張放射或者核醫(yī)學(xué)影像資料組成)，采用PPT放映形式并進行筆答?？己朔派溆跋窦昂酸t(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識、觀察分析及診斷能力。

通過率較低的可能影響因素：①與住院醫(yī)師自身的認知選擇相關(guān)，他們更傾向于關(guān)注與自身專業(yè)相關(guān)的培訓(xùn)內(nèi)容和經(jīng)驗積累，而忽視其他專業(yè)知識[3]；②與臨床工作情況有關(guān)，科室因臨床工作繁重而人手緊缺，導(dǎo)致住院醫(yī)師被召回頂崗和滯留，影響放射和核醫(yī)學(xué)科室的輪轉(zhuǎn)和時間分配[4]；③與放射科和核醫(yī)學(xué)科的管理與培養(yǎng)有關(guān)，帶教指導(dǎo)老師認為超聲科輪轉(zhuǎn)學(xué)員非本專業(yè)學(xué)員，教學(xué)上缺乏積極性，管理上不夠嚴格。

3.2.2“病例分析診斷”考核通過率的影響因素分析

“病例分析診斷”分腹部、婦產(chǎn)、心臟、淺表器官、周圍血管5個考核項目，每個考核項目1個病例試題，試題由主訴、病史、3～5張圖像(含動圖)及3個問題組成，考生備考15分鐘后接受考官的面試問答。

通過率較低的可能影響因素：①病例分析診斷考核是基于理論知識并結(jié)合實踐經(jīng)驗的臨床思維，相對其他考核內(nèi)容，對考生的綜合能力要求更高；②因執(zhí)業(yè)資格、醫(yī)患關(guān)系、設(shè)備數(shù)量等因素影響，住院醫(yī)師獨立接診的機會不足，缺乏有效鍛煉；③專業(yè)基地對輪轉(zhuǎn)要求的執(zhí)行不一，導(dǎo)致考生部分病例病種接觸較少，存在短板，這在“淺表器官”和“周圍血管”組別表現(xiàn)更為明顯。

3.2.3“人文溝通與新冠肺炎及醫(yī)院感染” 考核通過率的影響因素分析

“人文溝通”采用情景式考核，由標(biāo)準化病人根據(jù)試題要點要求與考生進行溝通，考官根據(jù)考核標(biāo)準對考生的表現(xiàn)進行評分?！靶鹿诜窝准搬t(yī)院感染”采取筆答，主要考核考生對新冠肺炎識別診斷、防控處置的基本要點。

現(xiàn)在正處于新冠肺炎防控階段，各級衛(wèi)生行政部門對相關(guān)防控培訓(xùn)與考核比較密集，因此“新冠肺炎及醫(yī)院感染”考核項目的分值相對較高。

“人文溝通”是相對較新，評分標(biāo)準的判定也相對主觀的考核項目，其通過率較高的原因可能是：①評分標(biāo)準的科學(xué)性、系統(tǒng)性、有效性有待進一步提升；②超聲醫(yī)學(xué)作為醫(yī)療輔助專業(yè)，其面對的溝通場景與臨床專業(yè)相比相對溫和，不需對檢查結(jié)果做過多解釋，因此對考題設(shè)計、標(biāo)準化病人的溝通表演要求都比較高；③基于以上兩點，考官在評分尺度的掌握上會相對寬松。

通過對結(jié)業(yè)技能考核結(jié)果的分析，我們初步了解了北京市超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師及并軌培養(yǎng)研究生的培養(yǎng)質(zhì)量現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)了存在的問題并分析了問題的可能成因，但是對于學(xué)員培養(yǎng)、考核數(shù)據(jù)的進一步收集、整理與深入挖掘，我們做的還不夠。在今后的培訓(xùn)工作中，我們將進一步加強這方面的研究，針對不同人員類別的培訓(xùn)側(cè)重點、不同培訓(xùn)內(nèi)容的培訓(xùn)方式、不同培養(yǎng)環(huán)節(jié)的管理要點進行優(yōu)化，以期培養(yǎng)出具有良好的職業(yè)道德與溝通能力、較好的理論水平、扎實的操作技能、較強的臨床思維能力、并具有一定科研思維能力的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才隊伍，為實施健康中國戰(zhàn)略和建設(shè)教育強國提供助力。