李 芳

(北京大學(xué) 醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，北京 100191)

引言

改革開放40多年來，中國的醫(yī)療衛(wèi)生改革取得了矚目的成績。然而在技術(shù)日新月異發(fā)展之時(shí)，醫(yī)患關(guān)系卻日益緊張。為了開創(chuàng)我國衛(wèi)生健康事業(yè)新局面，習(xí)總書記曾指出，一方面全社會(huì)都要關(guān)心愛護(hù)醫(yī)務(wù)人員，形成“尊醫(yī)重衛(wèi)”的良好氛圍；另一方面，醫(yī)務(wù)人員也要“修醫(yī)德、行仁術(shù)”，用優(yōu)質(zhì)的服務(wù)增進(jìn)人民健康福祉。如何幫助醫(yī)務(wù)人員改進(jìn)醫(yī)患交流質(zhì)量，以更好地實(shí)現(xiàn)診療目標(biāo)并促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的建構(gòu)是當(dāng)前的重要課題。

對(duì)于醫(yī)生而言，除了精湛的醫(yī)學(xué)技術(shù)外，良好的溝通能力至關(guān)重要。良好的溝通可以有效提高患者就醫(yī)滿意度和治療依從性，從整體上提高患者的生命體驗(yàn)質(zhì)量，并促成和諧醫(yī)患關(guān)系的建立。醫(yī)療情境的復(fù)雜性為醫(yī)患溝通帶來很大的挑戰(zhàn)。有研究表明，壞消息告知是醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中遇到的最具挑戰(zhàn)性的溝通情境之一。(1)Baile,W F R,Buckman,R,Lenzi R,Glober E A,Beale A P.Kudelka.SPIKES-A six-step protocol for delivering bad news:application to the patient with cancer[J].The oncologist,2000,(4).從廣義上講，“壞消息”是指任何與病人期望值相反的使人悲傷的消息，包括惡性腫瘤的診斷，治療方案的失敗等等。(2)Fallowfield L,Jenkins V.Communicating sad,bad,and difficult news in medicine[J].The Lancet,2004,(9405).無論在什么場(chǎng)景下，聽到壞消息本身都容易帶來身心焦慮。(3)Street Jr RL,Makoul G,Arora NK,Epstein RM.How does communication heal? Pathways linking clinician-patient communication to health outcomes[J].Patient Education Counseling,2009,(74).壞消息告知的方式和效果直接影響著患者對(duì)醫(yī)生的評(píng)價(jià)以及對(duì)自身身心健康的評(píng)估。相關(guān)研究(4)Arbuthnott A,Sharpe D.The effect of physician-patient collaboration on patient adherence in non-psychiatric medicine[J].Patient Education Counseling,2009,(77);Penn C,Watermeyer J,Evans M.Why don’t patients take their drugs? The role of communication,context and culture in patient adherence and the work of the pharmacist in HIV/AIDS[J].Patient Education Counseling,2011,(83).表明，良好告知方式有利于患者積極配合醫(yī)務(wù)工作人員制定治療方案并保證較高的就醫(yī)依從性；相反，糟糕的溝通則會(huì)加重患者的焦慮程度，增加其對(duì)醫(yī)生的不滿情緒、對(duì)治療計(jì)劃的抵觸，非常不利于患者身心健康的恢復(fù)。目前壞消息告知已在世界范圍內(nèi)被公認(rèn)為是醫(yī)務(wù)工作者溝通能力中最關(guān)鍵的內(nèi)容之一。(5)Burgers C,Beukeboom CJ,Sparks L.How the doc should (not) talk:When breaking bad news with negations influences patients’ immediate responses and medical adherence intentions[J].Patient Education and Counseling,2012,(2).

一、國外研究現(xiàn)狀與發(fā)展

在20世紀(jì)末和21世紀(jì)初，國外醫(yī)務(wù)人員和學(xué)者就已經(jīng)針對(duì)壞消息告知展開系統(tǒng)研究，其中以癌癥病癥溝通情境為主，(6)Baile WF,Buckman R,Lenzi R,Glober G,Beale EA,Kudelka AP.SPIKES-A six-step protocol for delivering bad news:application to the patient with cancer[J].The oncologist,2000,(4).個(gè)別研究也調(diào)查了婦產(chǎn)科、兒科和急性創(chuàng)傷等情境。(7)Fallowfield L,Jenkins V.Communicating sad,bad,and difficult news in medicine[J].The Lancet,2004,(9405).根據(jù)研究內(nèi)容和目標(biāo)，可以把國外相關(guān)研究劃分為4個(gè)類別：患者對(duì)壞消息告知的喜好和需求調(diào)查，壞消息告知模式探討實(shí)證研究，基于已有模式開展的培訓(xùn)及效果研究以及微觀話語和會(huì)話分析視角下的相關(guān)研究。

(一)患者對(duì)壞消息告知的喜好和需求調(diào)查

絕大多數(shù)學(xué)者針對(duì)癌癥患者人群開展了壞消息告知喜好調(diào)查。(8)Parker PA,Baile WF,de Moor C,Lenzi R,Kudelka AP,Cohen L.Breaking bad news about cancer:patients’ preferences for communication[J].Journal of clinical oncology,2001,(7); Butow P,Dowsett S,Hagerty R,Tattersall M.Communicating prognosis to patients with metastatic disease:what do they really want to know? [J].Supportive Care in Cancer,2002,(2).研究方法以定量調(diào)查為主，定性的訪談等為輔。此類研究主要探討和涵蓋的主題如下：

1. 患者是否愿意被告知壞消息。Hagerty等(9)Hagerty RG,Butow PN,Ellis PM,Dimitry S,Tattersall MH.Communicating prognosis in cancer care:a systematic review of the literature[J].Annals of Oncology,2005,(7).回顧了在西方發(fā)達(dá)國家癌癥患者中開展的喜好研究發(fā)現(xiàn)：處于不同階段的癌癥患者對(duì)壞消息告知的喜好傾向略有不同。早期患者當(dāng)中，大多數(shù)傾向于被告知壞消息，(10)Butow PN,Maclean M,Dunn SM,Tattersall MH,Boyer MJ.Boyer.The dynamics of change:Cancer patients’ preferences for information,involvement and support[J].Ann Oncol,1997,(8).少數(shù)明確表示不愿意被告知壞消息。(11)Benson J,Britten N.Respecting the autonomy of cancer patients when talking with their families:qualitative analysis of semistructured interviews with patients[J].Br Med J,1996,(313).早期患者希望獲得關(guān)于“治愈幾率”“癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移”“治療的副作用”“生存預(yù)期”和“癌癥對(duì)生活的影響”等方面的信息。對(duì)于中晚期患者的調(diào)查結(jié)果顯示：大多數(shù)都傾向被告知壞消息，希望在告知之前醫(yī)生可以先征得自己的同意，并且希望醫(yī)生在告知時(shí)可以采取直接的、誠實(shí)的態(tài)度。

2. 患者傾向的壞消息溝通方式。一項(xiàng)定性研究顯示，患者更希望醫(yī)生使用積極措辭的書面壞消息告知形式，所謂“積極”即強(qiáng)調(diào)“存活機(jī)會(huì)”而非“死亡可能”。(12)Davey HM,Butow PN,Armstrong BK.Cancer patients’ preferences for written prognostic information provided outside the clinical context[J].Br J Cancer,2003,(8).處于不同地區(qū)、不同階段癌癥患者都表示希望溝通中能夠“傳達(dá)希望”，提供“誠實(shí)信息”。(13)Hagerty RG,Butow PN,Ellis PM,Dimitry S,Tattersall MH.Communicating prognosis in cancer care:a systematic review of the literature[J].Annals of Oncology,2005,(7).綜合對(duì)美國和澳大利亞早期癌癥患者的調(diào)查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)患者傾向的壞消息告知方式具有如下特征:(1)混合使用積極(正向)和消極(負(fù)向)的語言來描述壞信息；(2)總結(jié)并檢查患者是否理解被告知的信息，解釋專業(yè)術(shù)語并提供提問機(jī)會(huì)；(3)采取支持型行為，傾聽病人的恐慌和顧慮，在隱私的環(huán)境內(nèi)當(dāng)面?zhèn)鬟f壞消息；(4)有親友在場(chǎng)，談話場(chǎng)所舒適，有充足的時(shí)間進(jìn)行討論，允許談話被打斷；(5)在溝通中要傳達(dá)誠實(shí)、信任和希望。(14)Parker PA,Baile WF,de Moor C,Lenzi R,Kudelka AP,Cohen L.Breaking bad news about cancer:patients’ preferences for communication[J].Journal of clinical oncology,2001,(7).

了解患者對(duì)溝通的預(yù)期給醫(yī)務(wù)工作者提出了更大的挑戰(zhàn)。傳達(dá)真實(shí)病情和傳遞希望之間存在一定的矛盾，使醫(yī)生進(jìn)退兩難。可見，除了需要?jiǎng)?chuàng)造良好的壞消息告知外部溝通環(huán)境之外，更需要有精良的話語內(nèi)部環(huán)境，包括會(huì)話結(jié)構(gòu)和話輪設(shè)計(jì)。

3. 是否向家屬告知壞消息。在西方，早年醫(yī)生更傾向于告知家屬壞消息，(15)Holland JC,Holland JC,Geary N,Marchini A,Tross S.An international survey of physician attitudes and practice in regard to revealing the diagnosis of cancer[J].Cancer Invest,1987,(5).近年來呈現(xiàn)出尊重病人選擇和告知病人消息的傾向。(16)Butow P,Dowsett S,Hagerty R,Tattersall M.Communicating prognosis to patients with metastatic disease:what do they really want to know?[J] .Supportive Care in Cancer,2002,(2).至于病人是否傾向于將壞消息告知家屬，仍然沒有統(tǒng)一的答案。(17)Benson JN.Respecting the autonomy of cancer patients when talking with their families:qualitative analysis of semistructured interviews with patients[J].Br Med J,1996,(313).醫(yī)生很難同時(shí)滿足家屬的要求和病人的需求。(18)Butow P,Dowsett S,Hagerty R,Tattersall M.Communicating prognosis to patients with metastatic disease:what do they really want to know?[J].Supportive Care in Cancer,2002,(2) .家屬角色受所處社會(huì)文化背景、家庭關(guān)系等因素影響，較難有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。這也為醫(yī)務(wù)人員在選擇被告知對(duì)象時(shí)提出了很大的挑戰(zhàn)。

4. 壞消息告知方式的影響因素。患者焦慮狀態(tài)、性格、年齡、性別、教育背景、疾病類型和階段等都影響著壞消息告知方式和效果。(19)Derdiarian AK.Informational needs of recently diagnosed cancer patients[J].Nurs Res,1986,(35).譬如，焦慮程度較高的病人傾向于醫(yī)務(wù)人員將壞消息告知其親屬，焦慮程度較低的患者則希望醫(yī)生直接告知自己而非家屬。(20)Datson SL.Disclosure preferences about terminal illness:an examination of decision-related factors[J].Death Studies,2002,(1).

(二)壞消息告知模式實(shí)證探討

基于干預(yù)、實(shí)驗(yàn)等相關(guān)實(shí)證研究，目前在全球范圍內(nèi)受到廣泛認(rèn)可的壞消息告知模式主要包括但不局限于美國的SPIKES，(21)Baile WF,Buckman R,Lenzi R,Glober G,Beale EA,Kudelka AP.SPIKES-A six-step protocol for delivering bad news:application to the patient with cancer[J].The oncologist,2000,(4).澳大利亞的“壞消息告知共識(shí)提綱”(consensus guidelines)，(22)Girgis A,Sanson-fisher,R.Breaking bad news:consensus guidelines for medical practitioners[J].J Clin Oncol,1995,(13).英國的SCOPE (2003)和日本的SHARE模式等。(23)Fujimori M,Oba A,Koike M,Okamura M,Akizuki N,Kamiya M,Akechi T,Sakano Y,Uchitomi Y.Communication skills training for Japanese oncologists on how to break bad news[J].Journal of cancer education,2003,(4).其中，美國的SPIKES和日本的SHARE模式在中國有較大的影響力。

美國SPIKES模式：由美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)于2000年提出，又稱“壞消息六步告知法”，SPIKES名稱的每個(gè)字母都代表著該模式的步驟：S(setting up)設(shè)定溝通場(chǎng)景、P(patient’s perceptions)評(píng)估患者認(rèn)知、I (obtaining patient invitation)獲取患者的許可、K (giving knowledge and information)提供醫(yī)學(xué)專業(yè)方面的知識(shí)和信息、E (addressing patients’ emotions) 關(guān)注病人的情感、S (strategy and summary)掌握策略并總結(jié)消息、方法和步驟。該模式在美國本土和世界多個(gè)國家得以推廣。

日本SHARE模式：日本于21世紀(jì)初期引進(jìn)美國SPIKES模式后，根據(jù)本國社會(huì)文化和醫(yī)療環(huán)境特征對(duì)其進(jìn)行改良，發(fā)展出SHARE模式。(24)Fujimori,M.,T.Akechi.,N.Akizuki.,M.Okamura.,A.cOba,Y.Sakano.Good communication with patients receiving bad news about cancer in Japan[J].Psycho-Oncology,2005,(12);Fujimori M,Akechi T,Morita T,Inagaki M,Akizuki N,Sakano Y,Uchitomi Y.Preferences of cancer patients regarding the disclosure of bad news[J].Psycho-Oncology,2007,(6).其名稱分別由該模式4個(gè)核心要素的首字母構(gòu)成：S ( supportive environment)提供支持環(huán)境,如溫馨舒適的環(huán)境、建議家屬一同在場(chǎng)等內(nèi)容；H (how to deliver the bad news)告知壞消息的方式,包括誠實(shí)的態(tài)度、清楚的言語表述、在措辭方面婉轉(zhuǎn)、謹(jǐn)慎等；A (additional information),提供患者所需要的附加信息，包括未來的治療方案、疾病對(duì)生活的影響等；R和E(reassurance and emotional Support)，確信并提供情緒支持，如真誠的態(tài)度、對(duì)患者和家屬進(jìn)行鼓勵(lì)等。該模式目前已經(jīng)在日本得到良好的推廣和應(yīng)用。

(三)基于已有模式開展的培訓(xùn)及效果研究

此類研究多是通過開展工作坊、短期課程等方式培訓(xùn)臨床醫(yī)務(wù)工作者告知技能和方法。(25)Ahmed SA,Ashry SK,Widdershoven G.Effectiveness of online teaching for development of resident beliefs and understandings:a study on breaking bad news to patients[J].Health Professions Education,2019,(1); Gorniewicz J,Floyd M,Krishnan K,Bishop TW,Tudiver F,Lang F.Breaking bad news to patients with cancer:A randomized control trial of a brief communication skills training module incorporating the stories and preferences of actual patients[J].Patient Education and Counseling,2016,(4); Lee WW,Alkureishi ML,Isaacson JH,Mayer M,Frankel RM,London DA,Wroblewski KE,Arora VM.Impact of a brief faculty training to improve patient-centered communication while using electronic health records[J].Patient Education and Counseling,2018,(12).多數(shù)研究依賴于比較培訓(xùn)前后參與者自述或自評(píng)結(jié)果來衡量培訓(xùn)效果并得出“積極有效”的結(jié)論；然而這些研究并未評(píng)估培訓(xùn)的長久效應(yīng)和實(shí)踐效果。參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員在實(shí)踐中進(jìn)行壞消息告知時(shí)也依然存在感到無助、無從開始或結(jié)束后遭遇情緒負(fù)擔(dān)等情況。(26)Fallowfield,L,V.Jenkins.Communicating sad,bad,and difficult news in medicine[J].The Lancet,2004,(9405).現(xiàn)有培訓(xùn)在一定程度上是脫離實(shí)際溝通情境的模擬訓(xùn)練，與真實(shí)情景實(shí)踐有一定差距。

(四)微觀話語和會(huì)話分析視角下的研究

有學(xué)者從社會(huì)學(xué)和互動(dòng)社會(huì)語言學(xué)視角出發(fā)，采用會(huì)話分析方法對(duì)包含壞消息告知的自然會(huì)話進(jìn)行微觀分析和考察，并提煉出消息告知基本步驟與模式(如Jefferson 1981; Sacks 1992)。自1991年起，Maynard和他的團(tuán)隊(duì)就在美國的發(fā)育性殘疾門診、腫瘤門診、內(nèi)科門診以及艾滋病咨詢檢測(cè)門診等不同醫(yī)療情境開展了醫(yī)患消息告知研究。(27)Maynard DW.On clinicians co-implicating recipients’ perspective in the delivery of diagnostic news[A].In Drew P.& J.Heritage (Eds.).Talk at Work:Interactions in institutional settings[M].Cambridge and New York:Cambridge University Press.1992; Maynard DW..On “Realization”in Everyday Life:The Forecasting of Bad News as a Social Relation[J].American Sociological Review,1996,(1); Maynard DW.The News Delivery Sequence:Bad News and Good News in Conversational Interaction[J].Research on Language & Social Interaction,1997,(2); Maynard DW.Praising Versus Blaming the Messenger:Moral issues in Deliveries of Good and Bad News[J].Research on Language and Social Interaction 1998,(3～4); Maynard DW.On predicating a diagnosis as an attribute of a person[J].Discourse Studies,2004,(1); Maynard DW.,Frankel RM.On diagnostic rationality:bad news,good news,and the symptom residue[A].In J.Heritage & D.W.Maynard (eds.).Communication in Medical Care[M].Cambridge:Cambridge University Press,2006,248～278; Lutfey K,Maynard DW..Bad News in Oncology:How Physician and Patient Talk About Death and Dying Without Using Those Words[J].Social Psychology Quarterly,1998,(4).

候診室笑話 (Waiting room Joke)(28)MacIntyre,S.‘Who wants babies’ The social construction of ‘instincts’[A].In Baker DL.& S.Allen (Eds.).Sexual divisions and society:Process and change[M].London:Tavistock.1976.

01 Doctor:I’ve got good news for you,Mrs.Brown.

醫(yī): 布朗太太，我有一個(gè)好消息要告訴您。

02 Patient: It’s Miss Brown,actually.

患： 其實(shí)，我是布朗小姐。

03 Doctor: I’ve got bad news for you,Miss Brown.

醫(yī)： 布朗小姐，那我有個(gè)壞消息要告訴您。

在這個(gè)對(duì)話中醫(yī)生要告訴患者懷孕的消息。起初醫(yī)生以為患者是一位已婚婦女，后來得知對(duì)方未婚時(shí)，醫(yī)生將“好消息”修改為“壞消息”。通過引用上述“候診室笑話”，Maynard(29)Maynard DW.The News Delivery Sequence:Bad News and Good News in Conversational Interaction[J].Research on Language & Social Interaction,1997,(2).闡釋了會(huì)話分析視角下“壞消息”的兩個(gè)特征：(1)從形式結(jié)構(gòu)而言，這段對(duì)話可以被視為消息告知之前的“預(yù)告知序列”。一般來講，消息告知，無論好還是壞消息，都具有預(yù)告知先行的特征。通過預(yù)告知，聽話者可以預(yù)期消息的來臨。(2) 雖然受到社會(huì)習(xí)俗影響有些消息被認(rèn)為是固有的好消息(如結(jié)婚)或壞消息(如死亡)，但會(huì)話分析研究更強(qiáng)調(diào)一個(gè)消息或事件的好與壞并非是絕對(duì)的，而是相對(duì)的。一件事情若要被當(dāng)作消息來向某人告知，則必然涉及的因素有：告知者，被告知者，消息涉及的主體，以及各方的視角、身份等。這個(gè)笑話中，醫(yī)患雙方具有相同的社會(huì)文化判斷標(biāo)準(zhǔn)，即懷孕對(duì)于已婚女士是好消息，對(duì)于未婚女士則是壞消息。當(dāng)醫(yī)生聽說對(duì)方是未婚女性時(shí)，當(dāng)即改變了其對(duì)“消息”的定位，從“好消息”變?yōu)椤皦南ⅰ薄？梢?，消息的性質(zhì)受到交際情境中諸多因素的影響；某事件之所以成為特定性質(zhì)的消息是交際者在具體互動(dòng)中建構(gòu)出來的產(chǎn)物，在一定程度上受制于會(huì)話參與者的具身行為(embodied action)以及互動(dòng)中告知與回應(yīng)的話語序列。

采用會(huì)話分析方法，上述研究者收集自然發(fā)生的醫(yī)患會(huì)話的音視頻數(shù)據(jù)并按照嚴(yán)格規(guī)范轉(zhuǎn)寫成會(huì)話文本，分析和探討醫(yī)患會(huì)話中壞消息告知的話輪組織和序列結(jié)構(gòu)，提出“觀點(diǎn)顯示序列”(Perspective Display Series，簡稱PDS)(30)Maynard DW.On clinicians co-implicating recipients’ perspective in the delivery of diagnostic news[A].In Drew P.& J.Heritage (Eds.).Talk at Work:Interactions in institutional settings[M].Cambridge and New York:Cambridge University Press.1992.和“消息告知序列”(News Delivery Sequence，簡稱 NDS)(31)Maynard DW.The News Delivery Sequence:Bad News and Good News in Conversational Interaction[J].Research on Language & Social Interaction,1997,(2).等經(jīng)典模式。

“觀點(diǎn)顯示序列”由3個(gè)話輪構(gòu)成：(1)觀點(diǎn)顯示邀請(qǐng)，即醫(yī)者邀請(qǐng)病人或家屬談目前的感覺或狀態(tài)；(2)回答，即家屬或病人回答其看法或認(rèn)識(shí)；(3)評(píng)估與宣布，醫(yī)生給出檢查報(bào)告或評(píng)估。其核心的思想是，醫(yī)務(wù)人員在會(huì)話中扮演提出問題、引導(dǎo)患者思考和回答、展示理解和合作態(tài)度的角色，通過3個(gè)話輪設(shè)計(jì)使得壞消息的出現(xiàn)成為會(huì)話中自然而然涌現(xiàn)出來的內(nèi)容，是雙方共同建構(gòu)的結(jié)果。這樣的壞消息告知序列結(jié)構(gòu)有利于減緩醫(yī)患雙方的精神與心理壓力，提高患者或家屬對(duì)消息的主動(dòng)理解和接納度，降低沖突和抵觸可能性。

“消息告知序列”是一個(gè)在日常會(huì)話和機(jī)構(gòu)會(huì)話中普遍使用的框架，既適用于壞消息，也適用于好消息告知。該序列指出消息告知的4個(gè)基本構(gòu)成部分：(1)消息宣告；(2)消息回應(yīng)；(3)擴(kuò)展和解釋；(4)評(píng)價(jià)。需要指出的是，消息告知，特別是醫(yī)患?jí)南⒏嬷?，并非簡單表現(xiàn)為上述幾個(gè)話輪，實(shí)際情況要復(fù)雜得多，可能會(huì)表現(xiàn)為上述關(guān)鍵話輪的無規(guī)則交互排列組合。正是由于實(shí)際發(fā)生的會(huì)話是一個(gè)復(fù)雜的有機(jī)體，會(huì)話分析研究成果可以為研究者提供一套辨識(shí)、區(qū)分和理解互動(dòng)中雙方言語和行為的有力工具。

除了社會(huì)學(xué)會(huì)話分析學(xué)派之外，還有學(xué)者關(guān)注壞消息告知會(huì)話中醫(yī)生的詞匯和句法選擇。Burgers等通過實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，對(duì)比了否定式和肯定式分別在積極型和消極型壞消息告知中的差異，結(jié)果表明細(xì)微的語言差異可以在患者的健康信息、對(duì)醫(yī)生的評(píng)價(jià)和就醫(yī)依從性等方面帶來巨大影響。(32)Burgers C,Beukeboom CJ,Sparks L.How the doc should (not) talk:When breaking bad news with negations influences patients’ immediate responses and medical adherence intentions[J].Patient Education and Counseling,2012,(2).Kaplowiz等在美國調(diào)查了早期癌癥患者對(duì)兩種生存預(yù)期告知方法的喜好：一種是定性預(yù)測(cè)，如“患者將會(huì)/不會(huì)因該疾病而死去/也許還會(huì)存活很久?！绷硪环N是定量估算，如“估計(jì)還有3到5年存活期?！痹诒徽{(diào)查的352位患者當(dāng)中，80%傾向于前者。(33)Kaplowitz SA,Campo S,Chiu WT.Cancer patients’ desires for communication of prognosis information[J].Health Communication,2002,(2).

綜上所述，前三類國外研究都是從宏觀層面圍繞壞消息告知行為展開的探索式研究；第四類是從微觀層面聚焦壞消息告知會(huì)話本身而開展的分析。從某種意義上講，后者是對(duì)前者的補(bǔ)充、擴(kuò)展和延伸。

二、國內(nèi)研究現(xiàn)狀與發(fā)展

近十余年來，中國壞消息告知相關(guān)研究初見端倪。其中以宏觀視角下壞消息告知行為研究為主，零星可見微觀視角壞消息告知會(huì)話研究。主要研究范圍和主題涵蓋：對(duì)壞消息告知的倫理和社會(huì)心理探討，患者壞消息告知喜好研究和調(diào)查，介紹或引進(jìn)國外相關(guān)告知模式的研究，以及醫(yī)患?jí)南⒏嬷獣?huì)話分析。

孫鶴宇，尹梅分析了解釋水平理論社會(huì)距離視域下的現(xiàn)行知情同意履行模式，論述了保護(hù)性醫(yī)療的倫理問題，并針對(duì)此問題提出解決辦法，即肯定患方參與的必要性，改進(jìn)病人自主性與醫(yī)患信任的關(guān)系等。(34)孫鶴宇,尹梅.對(duì)不同社會(huì)距離視域下壞消息告知倫理問題的探討[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2016,(3).

姜愚對(duì)6所三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤?？撇》?32名腫瘤?？漆t(yī)生、382名患者和482名患者家屬癌癥告知態(tài)度和影響因素進(jìn)行了調(diào)查分析；(35)姜愚.不同人群對(duì)于癌癥患者病情告知態(tài)度的研究[D].四川大學(xué)博士學(xué)位論文,2006.曾鐵英對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院302名癌癥患者、305名癌癥患者家屬、634名醫(yī)護(hù)人員及307名普通患者的癌癥告知態(tài)度、死亡態(tài)度進(jìn)行調(diào)查，分析了其影響因素，并考察了死亡態(tài)度和告知態(tài)度之間的關(guān)聯(lián)；(36)曾鐵英.癌癥告知策略的研究[D].華中科技大學(xué)博士學(xué)位論文,2008.徐雪對(duì)山東省某三級(jí)甲等醫(yī)院1223例惡性腫瘤住院患者進(jìn)行了知情狀況調(diào)查，探討了不同知情狀態(tài)對(duì)患者身心健康的影響。(37)徐雪.惡性腫瘤知情狀況調(diào)查及不同知情狀態(tài)下對(duì)患者心身的影響[D].山東大學(xué)博士學(xué)位論文,2011.范中意等使用問卷對(duì)腫瘤相關(guān)科室124 名實(shí)習(xí)生、175 名醫(yī)護(hù)人員和117 名患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生、癌癥患者和與醫(yī)護(hù)人員在“告知方法”“情緒支持”“提供附加信息”3個(gè)維度上存在顯著差異。研究表明，醫(yī)護(hù)人員臨床實(shí)際做法得分明顯低于患者、醫(yī)學(xué)生告知喜好得分，我國壞消息告知實(shí)踐和培養(yǎng)都有待加強(qiáng)。(38)范中意,方俊凱,張立力.癌癥壞消息告知喜好研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(B),2018,(5).

基于自身從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，王貴榮總結(jié)出壞消息告知5W1H“六何分析法”，即對(duì)壞消息告知要從原因(why)、對(duì)象(what )、地點(diǎn)(where)、時(shí)間(when )、人員(who)、方法(how)6個(gè)方面出發(fā)。(39)王貴榮.外科醫(yī)師告知病情壞消息的方法和技巧[J].中國醫(yī)藥指南,2012,(34).劉麗麗等詳細(xì)介紹了急診科以患者為中心的五步式溝通模式，即：預(yù)先計(jì)劃，將壞消息告訴給患者，了解患者的情緒、看法、待議事項(xiàng)以及討論下一步計(jì)劃的意愿，將詳細(xì)信息告訴給患者，達(dá)成共識(shí)。(40)劉麗麗,等.急診科以患者為中心的五步式壞消息告知法應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2014,(6).郭連榮等從交談環(huán)境、告知的開始、繼續(xù)交談、對(duì)病人情感反應(yīng)的評(píng)價(jià)及處理、病人的遺愿等5個(gè)方面介紹了美國醫(yī)生壞消息告知的做法和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)國內(nèi)實(shí)踐具有借鑒意義。(41)郭連榮,趙延英,張華巖.美國醫(yī)生對(duì)于醫(yī)療壞消息告知的程序及具體方法[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2005,(11).張俊平使用由美國SPIKES衍生出來的六步告知法對(duì)68例年輕乳腺癌患者開展干預(yù)對(duì)照研究，結(jié)果表明此方法可以有效提高患者的生存希望水平、減輕心理負(fù)擔(dān)、提高與癌癥對(duì)抗的能力和信心，但是該模式實(shí)施過程所需時(shí)間較長，與國內(nèi)繁忙的就醫(yī)情境不吻合。(42)張俊平.SPIKES溝通模型在年輕乳腺癌患者病情告知中的應(yīng)用[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,(4).

以上3類研究都屬于宏觀視角下的壞消息告知行為研究，微觀視角下的會(huì)話分析研究屈指可數(shù)。劉慧琴較為系統(tǒng)地研究了醫(yī)患交際中診斷消息的告知與回應(yīng)。該研究運(yùn)用會(huì)話分析方法，結(jié)合語用學(xué)相關(guān)理論，基于對(duì)80份真實(shí)的醫(yī)患錄音的轉(zhuǎn)寫，分析了不同性質(zhì)診斷結(jié)果的告知序列結(jié)構(gòu)以及醫(yī)生和患者分別采取的不同策略。研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)多數(shù)好消息和程度輕微的壞消息醫(yī)生會(huì)選擇直接告知方式,而針對(duì)程度嚴(yán)重的壞消息則應(yīng)采用模糊告知方法。相對(duì)比而言，壞消息告知和回應(yīng)使用有標(biāo)記策略的頻率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于好消息的告知與回應(yīng)。(43)劉慧琴.醫(yī)患交際中診斷消息的告知與回應(yīng)[D].山西大學(xué)碩士學(xué)位論文,2009.于國棟在其《醫(yī)患交際的會(huì)話分析研究》一書中專設(shè)一章系統(tǒng)闡述了“醫(yī)患交際中診療結(jié)果給出序列的會(huì)話分析研究”。采用Maynard的消息告知序列模式，基于真實(shí)的門診會(huì)話錄音，于國棟分析了好消息和壞消息告知序列、醫(yī)生的告知和患者的回應(yīng)模式。其中醫(yī)生告知模式包括不提供依據(jù)的直接告知、提供明確依據(jù)的告知和提供模糊依據(jù)的告知3種方式。該研究還進(jìn)一步挖掘了3種診斷實(shí)踐的使用頻率，其中好消息告知以直接診斷為主，壞消息告知?jiǎng)t以提供明確依據(jù)的診斷類型為主，以提供模糊依據(jù)的診斷為輔，較少使用直接診斷方式。(44)于國棟.醫(yī)患交際的會(huì)話分析研究[M].北京：外語教學(xué)與研究出版社,2011.

這些研究在一定程度上開啟并推進(jìn)了中國國內(nèi)壞消息告知的理論與實(shí)踐發(fā)展和研究。與國外相關(guān)研究的相似處在于，已有研究都主要聚焦宏觀壞消息溝通行為，對(duì)于微觀層面的溝通話語缺乏系統(tǒng)和細(xì)致入微的探索；不同之處在于，國內(nèi)在該研究領(lǐng)域所處的階段和面對(duì)的社會(huì)情境和國外有所不同，受中國傳統(tǒng)文化的影響，家庭決策在醫(yī)患交流中扮演重要的角色，“優(yōu)先告知家屬”的理念和做法仍較為普遍。如何在道德和倫理層面做到平衡，如何將傳統(tǒng)的“告知家屬”與尊重“病人自主性”的理念相結(jié)合是國內(nèi)相關(guān)研究面臨的突出問題。同時(shí)，目前國內(nèi)還沒有發(fā)現(xiàn)一種廣泛適用于我國國情特點(diǎn)的醫(yī)患?jí)南⒏嬷Ｊ剑M(jìn)模式并不能完全與本土社會(huì)文化背景和大眾需求相吻合，(45)范中意,方俊凱,張立力.癌癥壞消息告知喜好研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(B),2018,(5).未來研究有望探索本土模式，任重道遠(yuǎn)。

三、壞消息告知研究前景展望

回顧國內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，壞消息告知領(lǐng)域兼具學(xué)術(shù)性和科普性特征。雖然大多數(shù)研究是在學(xué)術(shù)期刊發(fā)表的研究論文，但也不乏發(fā)表在報(bào)刊等媒介中的文章或演講稿。這些稿件多由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)工作者撰寫，總結(jié)自己親歷或深有體會(huì)的壞消息告知方法與經(jīng)驗(yàn)，可讀性高，易于理解。如，趙鐵夫基于實(shí)際臨床案例提出壞消息告知要遵守的“充分鋪墊，循序漸進(jìn)，語言通俗，人文關(guān)懷”等4個(gè)原則，(46)趙鐵夫.面對(duì)“壞消息”告知，醫(yī)生要怎么做[N].健康報(bào)，2016-01-22(5).與上述實(shí)證模式有異曲同工之妙。

(一)已有共識(shí)

縱觀中外相關(guān)研究不難發(fā)現(xiàn)，目前本領(lǐng)域基本達(dá)成共識(shí)的研究發(fā)現(xiàn)有：

1. 從倫理角度講，患者和家屬的需求應(yīng)得到同等的重視，然而在實(shí)踐中兩者難以平衡；

2. 患者對(duì)壞消息告知喜好傾向受到疾病種類、病情階段、宏觀社會(huì)文化背景以及個(gè)人的性別、年齡、教育背景等因素的影響；

3. 患者眼中理想的壞消息告知應(yīng)該具備的要素有：(1)談話環(huán)境：隱私、舒適、允許親友參與；(2)談話態(tài)度：真誠、誠實(shí)；(3)談話用語：易于患者理解 、能夠帶給患者希望的積極性言語；(4)談話節(jié)奏：保證有充足的時(shí)間與患者進(jìn)行討論，允許患者提問；(5)談話基調(diào)：密切關(guān)注并回應(yīng)患者的情緒和心理需求，傳遞希望和信任。

4. 國外已經(jīng)發(fā)展出較成熟的壞消息告知模式，相關(guān)培訓(xùn)研究證明其在短期內(nèi)對(duì)于改進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的壞消息溝通能力起到了積極的作用。

(二)前景展望

盡管該領(lǐng)域已經(jīng)取得一些研究成果，但距離實(shí)際情境中復(fù)雜的醫(yī)患交流實(shí)踐需求還有一定的距離?；谏鲜龌仡?，本文對(duì)未來開展壞消息告知研究提出如下建議：

1. 研究目標(biāo)聚焦于探索適合中國國情特色的醫(yī)患?jí)南⒏嬷Ｊ?。其中，中國國情特色包含三重意義：一是歷時(shí)角度的中國幾千年形成的歷史文化背景，如儒家思想、家庭觀念等滲透在中國民眾血液里的文化基因成分；二是共時(shí)的中國當(dāng)前醫(yī)療保健體制和現(xiàn)狀，包括衛(wèi)生資源的不均衡分布、全國健康素養(yǎng)水平參差不齊、醫(yī)生與患者數(shù)量的比例、超負(fù)荷的門診需求量等現(xiàn)實(shí)因素；三是即時(shí)的具體交際情境，即會(huì)話參與者所建構(gòu)的即時(shí)即刻的互動(dòng)情境，該情境直接受到交際參與者身份、教育背景、認(rèn)知水平和主管預(yù)期等的影響。近年來隨著國內(nèi)醫(yī)學(xué)界人文思想的興起，患者個(gè)人主體意識(shí)得到增強(qiáng)，越來越多的患者呼吁得到病情優(yōu)先知情權(quán)，以往默認(rèn)將壞消息告知家屬的行為將面臨一定的挑戰(zhàn)和變化，未來研究有望基于中國國情，捕捉新的人文動(dòng)向所帶來的變化和契機(jī)。

2. 有機(jī)融合宏觀和微觀研究視角，全面細(xì)致探究壞消息告知話語。目前世界范圍內(nèi)相關(guān)研究多是從宏觀視角研究壞消息告知態(tài)度、喜好或行為特征等“話語外圍”要素，極少數(shù)從微觀視角下關(guān)注到實(shí)際發(fā)生的壞消息告知會(huì)話是如何一步一步展開的，即“話語本體”的構(gòu)成。已有的模式多數(shù)是給醫(yī)生提供籠統(tǒng)的溝通指南或綱領(lǐng)，而非講解具體的會(huì)話的展開和把控。國內(nèi)尚缺乏有針對(duì)具體會(huì)話內(nèi)容和語言選擇層面開展的研究和分析。未來研究有望吸取語言學(xué)、會(huì)話分析等領(lǐng)域的精華，將宏觀和微觀視角有機(jī)融合，既關(guān)注“話語外圍”又聚焦“話語本體”，關(guān)注消息告知的具體展開方式、話論設(shè)計(jì)和序列結(jié)構(gòu)。

3. 采用多元化研究方法，未來研究有望進(jìn)一步嘗試會(huì)話分析方法開展微觀話語研究。有學(xué)者提出，該領(lǐng)域在整體上缺乏多學(xué)科背景參與設(shè)計(jì)的、高質(zhì)量循證研究。既有研究要么是論說式探討，要么是單一調(diào)查，采用會(huì)話分析方法開展壞消息告知研究有望從語言學(xué)和社會(huì)學(xué)跨學(xué)科視角出發(fā)，結(jié)合定性與定量分析思路，充實(shí)現(xiàn)有研究范式，系統(tǒng)深入探究臨床壞消息溝通的基本模式。

事實(shí)上，會(huì)話分析自誕生之日起就被廣泛應(yīng)用于醫(yī)患交際分析中。目前在世界范圍內(nèi)從會(huì)話分析視角開展的醫(yī)患互動(dòng)研究已經(jīng)產(chǎn)出了一系列成熟的研究成果，對(duì)改進(jìn)醫(yī)療實(shí)踐起到了積極推動(dòng)作用。(47)Heritage J,Maynard DW (Eds.).Communication in Medical Care:Interactions between Primary Care Physicians and Patients[M].Cambridge,UK:Cambridge University Press,2006; Heritage J,Maynard DW.Problems and Prospects in the Study of Physician-Patient Interaction:30 Years of Research[J].Annu.Rev.Sociol,2006,(32).采用該方法的特有優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：(1)會(huì)話分析探究的是社會(huì)行為而非語言本身，醫(yī)患?jí)南⒏嬷且环N典型的社會(huì)行為類別。這種社會(huì)行為可以通過不同形式的語言表達(dá)來實(shí)現(xiàn)。研究者可以透過會(huì)話中的具體語言現(xiàn)象，探尋不同形式語言所執(zhí)行的不同行為類別，從而有效提升醫(yī)務(wù)工作者對(duì)其語言使用所執(zhí)行社會(huì)行為的反思能力和意識(shí)。(2)會(huì)話分析關(guān)注社會(huì)行為，但并非孤立分析行為本身，而是將其置于會(huì)話序列中，全面考察其發(fā)出、辨識(shí)和回應(yīng)等一系列過程。(48)Schegloff,E.Sequence Organization in Interaction:A Primer in Conversation Analysis[M].Cambridge:CUP，2007.這樣的分析思路有望彌補(bǔ)前人研究片面論述“告知”而忽略“回應(yīng)”的不足，真正將交際中的雙方都納入研究視閾。(3)會(huì)話分析要求研究者基于真實(shí)的自然語料開展分析，其對(duì)自然語料觀的強(qiáng)調(diào)和嚴(yán)密的轉(zhuǎn)寫體系保證了研究數(shù)據(jù)能夠充分、客觀、真實(shí)地再現(xiàn)具體交際過程和細(xì)節(jié)，包括語言和非語言符號(hào)的運(yùn)用，使得研究者能夠?qū)?huì)話互動(dòng)過程進(jìn)行反復(fù)、交叉、詳細(xì)的觀察和檢驗(yàn)，大大提升研究的精準(zhǔn)性和有效性。(4)會(huì)話分析采取自下而上的數(shù)據(jù)分析方法，提倡研究者使用不帶有任何先驗(yàn)和假設(shè)的眼光來審視數(shù)據(jù)，讓自然規(guī)律在數(shù)據(jù)中自然涌現(xiàn)。這種分析方法尊重事實(shí)和數(shù)據(jù)，將消息告知看作互動(dòng)中建構(gòu)出的產(chǎn)物而非事先設(shè)定好的內(nèi)容，還原了會(huì)話數(shù)據(jù)本身的行為執(zhí)行力，有效降低了研究者人為和主觀因素的影響，使分析結(jié)果更具有解釋力和說服力。

結(jié) 語

本文梳理了國內(nèi)外醫(yī)患交流壞消息告知的相關(guān)研究。國外研究涵蓋的主題和內(nèi)容廣泛，在壞消息告知喜好、壞消息告知模式和干預(yù)培訓(xùn)等方面取得了較為系統(tǒng)的成果，并在多個(gè)國家和不同醫(yī)療場(chǎng)景進(jìn)行了驗(yàn)證。相對(duì)而言，國內(nèi)壞消息告知研究除了借鑒和參考西方已有模式之外，更需要考量中國國情特色所帶來的種種挑戰(zhàn)和機(jī)遇。雖然目前國內(nèi)相關(guān)研究視角和內(nèi)容相對(duì)有局限性，但可喜的是國內(nèi)從微觀會(huì)話分析視角開展的壞消息告知實(shí)證研究已經(jīng)嶄露頭角。未來研究有望進(jìn)一步拓展研究視角，豐富研究內(nèi)容，有機(jī)結(jié)合宏觀和微觀方法系統(tǒng)、深入地探討適合中國國情特色，以期形成能夠滿足中國特殊情境需求的本土化壞消息告知模式。