高伊星 王中瑜 賈罄竹

（1.陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院腫瘤科，重慶 400037；2.重慶市免疫治療重點實驗室，重慶 400037）

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19），簡稱新冠肺炎，是2019年末人類面臨的一種全球性新型傳染病。據衛(wèi)生健康委員會首次通報（2020年2月14日下午），截止2 月11 日24 時，全國共報告醫(yī)務人員確診病例1716 例，占全國確診病例3.8%。其中6人不幸犧牲，占全國病亡病例的0.4%[1]。其中，湖北省報告了1502 例醫(yī)務人員確診病例，占全國醫(yī)務人員確診病例的87.5%。JAMA[2]發(fā)表的一篇臨床觀察數據報道顯示，在138 名新冠肺炎確診病例中，有40 名醫(yī)護人員，占所有病例數的29%，提示院內感染可能是醫(yī)護人員病例的原因之一?？梢哉f，在防治新冠肺炎中醫(yī)務工作者付出了沉重的代價。如此情況出現，一個重要的原因是預防意識的薄弱，導致他們對新發(fā)傳染病應對措施的不及時和應急準備的不充分。這也同時暴露出我國醫(yī)學教育，尤其是診斷學、預防醫(yī)學、傳染病學、流行病學、公共衛(wèi)生學、衛(wèi)生管理學教育的不足。在隨后的疫情防控工作中，增加新冠肺炎的確診率和縮短確診周期提高收治率成為工作部署重點之一，從而可有效降低感染率和病死率。診斷疾病是醫(yī)生最重要也是最基本的臨床實踐活動之一，診斷疾病的過程也是醫(yī)生認識疾病及其客觀規(guī)律的過程。雖然診斷疾病的步驟和臨床思維方法在診斷學課本中是獨立的一篇內容，近年來也逐漸開始重視臨床思維能力的培養(yǎng)，但學生往往是經過多年時間后逐漸領悟其意。通過此次疫情的暴發(fā)流行，思考傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學教育，我們就此探討幾點診斷學教學方面的啟示。

1 調整課程設置

1.1 診斷學教學的現狀

診斷學作為醫(yī)學生在學習了基礎醫(yī)學之后，過渡到臨床內、外、婦、兒各個學科的學習而設立的一門非常重要的課程，是學習和掌握臨床醫(yī)學各個學科的基礎[3]。診斷學涉及的知識面較廣，既有醫(yī)學理論知識的學習，又有臨床技能的培養(yǎng)，還需要語言溝通及病例書寫能力的應用。教學內容包括病史采集、體格檢查、實驗室檢查、輔助檢查及病歷書寫等，是一門實踐性非常強的學科[4]。我校5 年制臨床醫(yī)學診斷學課程共計149 個學時，其中73 個學時理論課，76 個學時實踐課（含32 個學時體格檢查互練，16 個學時的臨床常見癥狀、體征和病歷書寫，28 個學時臨床各輔助科室見習）。以協和為首的國內部分高等醫(yī)學院校在診斷學教學中大課課堂教學與小組教學課時比為1 ∶2[5]，使得大課在有限時間內講授的框架性原理和知識在小組的實踐和討論中得到精雕細琢，在深度上得到有益補充，提高了同學們對知識的理解、連貫性和臨床思維。

1.2 調整小班教學

近年來，全國醫(yī)學院校大范圍擴大招生，而醫(yī)學院校相應的配套資源不足，造成部分院校師生比例失調、理論課和實踐課課時比例不均衡及學生體格檢查的實訓時間相應不足等問題。而我校的師資力量較為雄厚，理論課配備100%的高級職稱教師授課。不足的是，目前我們的課堂教學基本上是采用大班上課及相應的教師“灌輸式”教學方式，學生處于被動學習狀態(tài)，對臨床的接觸較少，思維不活躍。而在實踐課中，我校盡可能創(chuàng)造條件以小班課形式組織（10 ～16 人/組），這是高等醫(yī)學教學組織形式的發(fā)展趨勢[6]，也便于教師將學生分組展開討論等，提高教學效果。以呼吸困難這一常見癥狀為例，各組學生根據基礎知識討論呼吸困難的發(fā)病原因、發(fā)生機制及臨床表現和伴隨癥狀。在臨床選取一例以呼吸困難為主訴就診的患者（入院后情況好轉，生命體征平穩(wěn)可配合），再根據病史、檢查結果鑒別相關疾病后作出初步判斷。相較而言，輔助科室見習時雖然仍是按小組進行，但因為輔助科室患者較多，如檢驗科、放射科，且信息量非常大，學生的臨床知識還在填充，對患者背景的了解有限。不能很好地和患者的臨床相關癥狀、體征、病史聯系結合，見習效果差強人意。

2 重視基本功教學

2.1 提高教學水平

診斷學是一門實踐性很強的課程，隨著醫(yī)學科學技術的進步，診斷技術、實驗診斷、影像檢查等手段應用越來越廣泛，體格檢查這項手藝逐漸被醫(yī)生忽略。體格檢查是所有臨床醫(yī)生必須掌握的最重要的臨床技能，是執(zhí)業(yè)資格考試、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結業(yè)考試的必考內容。而教師水平是教學的關鍵，見習課程大多由青年教師承擔，教學經驗相對不足。通過課前與經驗豐富的教師集體備課、統(tǒng)一檢查手法及學習教案制定，更快掌握授課技巧，確保授課質量。見習帶教老師通常是由各個科室的內科醫(yī)師擔任，因專業(yè)不同各有所長，在教學過程中互相幫助可以使整個操作更加規(guī)范、標準。帶教老師先進行理論講解，教學中穿插應用多媒體教學手段，再進行操作示范，進入實操環(huán)節(jié)后觀察同學的手法并進行一對一的指導，最后根據課堂的實際情況進行點評，并有針對性地對操作難點再次進行手法演示和講解。如果只簡單地告訴學生怎么做是很容易忘記或者記混的，比如胸部查體時，需要找到第1 胸椎棘突，應該先定位人體第7 頸椎的棘突所在位置。老師在講解的同時可做出示范，當人體保持低頭頸部前傾時，可見頸部與胸部交界處出現一個比較突出的骨性結構，這個位置就是第7 頸椎的棘突，這樣學生的印象就會很深刻。

2.2 增加臨床實踐機會

除了大班理論授課以外，大量的小組帶教用在傳授體格檢查手上，并保證每個學生逐一通過一般檢查、心臟、肺部、腹部、神經系統(tǒng)和全身體格檢查的練習。在授課過程中注意正常體征和病理體征的對比講解，互練的時候均為同學因此病理體征較為罕見，對一些病例體征的認識不夠深刻。互練后帶教老師分別去不同的科室尋找典型病例，取得患者的理解和支持，為同學爭取掌握更多的臨床典型癥狀和體征。在臨床實踐中接觸到的真實病例可以幫助學生強化對記憶，將理論與實踐更好地結合起來。以問題為基礎教學模式（problem-based learning, PBL）在教學過程中以學生為中心，培養(yǎng)學生獨立的臨床應對能力，提高教學治療[7]。如學習肺部查體時，提前發(fā)布預習發(fā)熱部分，實踐課時選取一名因發(fā)熱就診的患者讓學生進行問診、體格檢查、病歷書寫，問診時了解患者發(fā)熱的發(fā)生機制、病因、熱型及其臨床意義同時加強問診的基本方法和技巧。?？撇轶w前除了需要做好醫(yī)生和患者的準備，還應注意做好隔離消毒工作避免交叉感染。根據患者的情況完善一般檢查、全身檢查、?？茩z查。最后書寫病歷并進行小組匯報、討論下一步應該完善的檢查。此次疫情中，早期的確診主要依賴于新型冠狀病毒核酸檢測結果陽性，疫情期間專家組意識到新冠肺炎的肺部CT 表現同流感等其他肺炎不同并具有很高的診斷價值。在2020 年2 月4 日印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[8]中新增臨床診斷，即具有肺炎影像學特征者在伴流行病學史或臨床表現其中1 項即可診斷，彌補了核酸檢測假陰性帶來的病例漏診。醫(yī)學生們雖然還在課程學習階段，但是應該盡可能多創(chuàng)造接觸臨床的機會，培養(yǎng)興趣、建立臨床思維。

3 加強臨床診斷思維和危機意識

3.1 臨床診斷思維訓練

臨床診斷思維與其他科學的思維方法既有共性又有自己的特點，其中一個重要的特點就是時間觀念很強。尤其在烈性傳染病暴發(fā)、中毒性疾病和重危急癥，必須在很短的時間內作出診斷，及時治療。在臨床診斷思維的原則中，首先考慮常見病、多發(fā)病及器質性疾病的存在、一元論較易遵循，而有時忽略了以患者為整體（性別、年齡、生活環(huán)境、工作情況等）。在診斷學的實踐課中引入案例教學法，可以激發(fā)學生臨床知識的應用、鍛煉臨床思維模式，進而激發(fā)學生的學習興趣，提升專業(yè)能力[9]。在臨床如何快速做出判斷至關重要，尤其是急癥、重癥，“新冠肺炎”首位拉響警報者是湖北省中西醫(yī)結合醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科主任張繼先。2019 年12 月底張繼先接診的一對發(fā)熱的夫婦，其肺部CT 表現特殊，便立即讓夫婦的兒子進行檢查，雖然該男性無癥狀，但肺部CT的表現與其父母相同?！耙话銇碚f，一家來看病，只會有一個病人，不會三口同時得一樣的病，除非是傳染病?！睆埨^先通過檢查結果排除了流感，立即將患者的情況匯報給院領導，進一步向省、市衛(wèi)健委的疾控處報告。在病原體尚未明確之前，爭分奪秒，建立隔離病房，要求所有的呼吸科醫(yī)護人員做好防護，使所在科室醫(yī)護人員的感染率為零。如此的敏銳性，果斷決策離不開張繼先扎實的專業(yè)功底和正確臨床思維。

3.2 保持危機意識

從14 世紀開始出現的鼠疫、霍亂、西班牙流感等，到近20 年的SARS、中東呼吸綜合征冠狀病毒和COVID-19，類似疫情以相似的模式卷土重來。一次次慘痛的疫情背后，人類也在不斷的進步。經歷SARS 以后，我國更注重學科的交叉融合，不僅是醫(yī)學內的，還涉及醫(yī)學外的環(huán)境、社會、人文等。促使“突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例”應運而生，進一步完善疫情監(jiān)測系統(tǒng)、醫(yī)學院校加強衛(wèi)生法教育等等舉措。張繼先同志在此次疫情中體現出超強的專業(yè)敏感意識，經過追蹤、排查，最早判斷出并堅持上報疫情。在診斷學實踐課中，增加對學生防疫技能的培訓，如防護服穿戴、傳染病區(qū)（房）消毒與隔離等的實際操作。許多醫(yī)務工作者在新型冠狀病毒“未明顯人傳人”的說法廣為傳播時，放松了警惕，尤其是急診科、傳染科、呼吸科以外的其他科室。我們在學習她的革命精神、責任擔當的同時，也更要讓學生們掌握扎實的基本功，培育養(yǎng)好的臨床思維，在臨床一線工作時刻保持職業(yè)警覺，不斷更新知識儲備，在保護好自身的同時更好的服務于患者。

4 展 望

經歷過2003 年SARS，中國政府和人民都經受了嚴峻的考驗。近些年，由于我國沒有出現大規(guī)模的傳染病流行，學校在教學內容的安排上對相關醫(yī)學知識有所忽略，而大多數的醫(yī)學生們只接受過一般專業(yè)知識的教育和培訓。一旦遇到SARS、COVID-19 這樣類似的重大疫情再次暴發(fā)時，就顯得無所適從。這就導致了許多一線工作人員處理公共衛(wèi)生突然事件不力。隨著疾病譜的改變和醫(yī)學模式、衛(wèi)生服務模式的轉變，加強臨床思維方法勢在必行。作為戰(zhàn)斗在臨床和教學一線的醫(yī)生，思考如何在新的形勢和條件下推進臨床教學的改革面臨的困境，是關系到國家醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)和經濟可持續(xù)發(fā)展的當務之急。每個人、每個行業(yè)都應予以深刻且實事求是的反思，以務實的態(tài)度進行改進、糾正，盡最大的可能避免或從容應對全國性甚至世界性的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。相信經歷了新冠肺炎疫情這場重大公共衛(wèi)生事件的挑戰(zhàn)和機遇，我們的醫(yī)學教育體系、相關的管理規(guī)定和法律制度會得到進一步建立和完善。