謝千池 李繼勝

（1.首都醫(yī)科大學教務處，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學醫(yī)院事務管理處，北京 100069）

1 2019 新型冠狀病毒

冠狀病毒曾被認為是一類在人群中不致病的或僅引起輕微自愈性疾病的病原體。然而2003-SARS-CoV、2012-MERS-CoV 和最新的2019-SARS-CoV-2 三次冠狀病毒感染都造成了世界范圍內的大流行，尤其是2019-SARSCoV-2[1-2]。截至2020 年5 月30 日,已造成全球逾340 萬人感染,其中死亡人數超過242 000人。雖然有研究認為新冠病毒起源于中華菊頭蝠，中間宿主未知，然而越來越多的研究表明起源不明，還需要繼續(xù)深入調查[1,3]。與SARSCoV、MERS-CoV 相同，2019-SARS-CoV-2 也屬于下呼吸道病原體, 目前認為傳播途徑主要是經呼吸道飛沫和密切接觸傳播，也有學者認為氣溶膠傳播、糞口傳播、尿液接觸傳播、結膜傳播、母嬰垂直傳播等也存在，但至今仍存在爭議[4-5]。在易感人群方面，男女老少普遍易感，最易感人群為伴有基礎性疾病，特別是患有糖尿病、高血壓等慢性疾病的中老年人。無癥狀感染者可通過核酸檢測確診，無需額外治療，注重營養(yǎng)多休息隔離觀察即可；輕癥患者癥狀較輕，對癥治療可痊愈；重癥以上患者除表現不同程度的呼吸障礙外，還可伴有消化道癥狀，甚至發(fā)生心臟及腎臟功能改變。病理解剖顯示危重癥患者肺臟常呈實質性改變，大量黏稠液體充斥氣道導致呼吸困難,需要針對性治療。此外，其他指標可伴有淋巴細胞減少，C 反應蛋白水平升高，大量炎性反應因子分泌導致細胞因子風暴，多臟器衰竭等。

新冠肺炎國內病情最先發(fā)生于武漢，隨后暴發(fā)波及湖北省乃至全國[6-8]。疫情暴發(fā)后，黨中央高度重視，習近平總書記親自指揮，調動全國各地醫(yī)療精銳馳援武漢，在付出了巨大的人力、物力、財力后終于將疫情阻擊在可控范圍內。期間暴露出來的一些防控觀念和醫(yī)學培養(yǎng)等問題，也值得我們醫(yī)學教育管理者去進一步思考。

2 重大傳染病防治理念

2.1 預防重于治療，預防為主，治療為輔

縱觀人類歷史上幾次大型的傳染病，無不體現出預防重于治療的理念。傳染病一旦防控失守，尤其是面對前所未有的新型傳染病源，治療時間之長、成本之高、代價之大，令人扼腕，令人痛惜。因此，必要的傳染病防控宣傳在任何時期都是不能放松的，還要具備針對性和經常性。不管是醫(yī)務工作者還是人民大眾，我們都需要普及傳染病有效防護及傳染病知識的宣傳和教育。通過電視、報紙、微信、微博等各種形式來加強教育和宣傳，對傳染病的引發(fā)原因、影響、防治方法等各類知識進行有效宣教，提高公眾對傳染病的認識程度和傳染病防治能力，從而達到有效降低傳染病的發(fā)生率的效果。實踐證明，在傳染病預防和控制過程中實施宣傳教育效果明顯優(yōu)于臨床治療，能夠有效降低公眾傳染病的發(fā)生率和提高公眾對傳染病的認知程度，讓公眾人人了解傳染病的防范方法，將傳染病阻斷于即起之時，功在當時，利在千秋。

2.2 重視流行病學的研究與發(fā)展

每一次的重大傳染病流行疫情值得反思的地方都很多，控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群3 個關鍵點都必須同樣重視。在這期間，流行病學起到了關鍵作用。做好流調，根據調查情況及時制定對策措施，最大程度上減少疫情傳播風險至關重要。流調作為疫情應對中的一項基本工作，根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等依法依規(guī)開展。流行病學專業(yè)人員通過現場調查，與患者面對面地進行交流，詢問患者在發(fā)病前后的一些暴露情況、接觸情況以及活動軌跡、就醫(yī)情況，尋找與傳染源、傳播途徑有關的蛛絲馬跡，以此描繪出清晰的傳播鏈，為判定密切接觸者、采取隔離措施以及劃定消毒范圍提供依據。在流調中摸索防控經驗，進一步提升流行病學防控和管理水平，及時把調查情況轉化成公共衛(wèi)生管理措施，做到早發(fā)現、早隔離、早治療，最終將疫情損害降到最低程度。

3 醫(yī)學院校學生培養(yǎng)注重點

3.1 注重培養(yǎng)醫(yī)學生職業(yè)敏感性

作為一名醫(yī)務工作者，起碼的職業(yè)敏感性是必須具備的。尤其是傳染病學、流行病學等專業(yè)出身的醫(yī)務工作者。此次新冠肺炎疫情公共衛(wèi)生危機，武漢幾家大型公立醫(yī)院，譬如武漢中西醫(yī)結合醫(yī)院、武漢市中心醫(yī)院的急診科、呼吸科的部分醫(yī)生早在開始就意識到了危險，也先后發(fā)出了預警。雖然預警沒有起到最終的普遍作用，但是他們的職業(yè)敏感性還是值得稱贊的。不管出于何種原因，作為一名醫(yī)務工作者，在繁忙的工作中能意識到傳染病的危險，并能及時發(fā)出預警，身先士卒，率先防護起來，這真是難能可貴的，在實際戰(zhàn)疫中是可以起到降低最大損失和扭轉戰(zhàn)局的巨大作用的。所以在一開始的醫(yī)學生培養(yǎng)中就要注重加強這種職業(yè)敏感性的培養(yǎng)，見微知著，從細小中察覺到即將要發(fā)生的事件，培養(yǎng)醫(yī)學生的這種潛在能力。

3.2 注重培養(yǎng)醫(yī)學生獨立思考能力

疫情來臨時，面對漫天的新聞、報道、微博、微信等，真真假假消息滿天飛，作為一名醫(yī)務工作者尚且不能完全明辨是非，普通老百姓又怎能鑒別出來呢？病毒的來源、傳播途徑、各種藥物的臨床試驗效果、各種特效藥的傳說、中西醫(yī)及中西醫(yī)結合的利弊，為賺取流量的各種謠言等等，面對如此多的爆炸信息撲面而來，沒有獨立的思考能力，很容易就被誤導，步入謊言或錯誤信息導向的大流中。因此，作為一名合格的醫(yī)務工作者，具備獨立的思考能力非常重要。這種獨立思考的能力是在一開始的醫(yī)學學習中逐步養(yǎng)成的，而不是瞬間具備的。在醫(yī)學生的學習生涯中，通過各種方式啟迪學生的思考能力，摒棄填鴨式學習，增加導向性學習，逐步培養(yǎng)增強學生獨立思考的能力是每一個合格的大學老師所必備的技能。

3.3 注重培養(yǎng)醫(yī)學生應對重大公共衛(wèi)生危機素養(yǎng)

2003 年的SARS，17 年后的COVID-19，每一次的重大公共衛(wèi)生危機，整個社會都付出了極大的代價。尤其是新冠肺炎疫情國家投入的人力、物力、財力之巨大是前所未有，由此而產生的次帶效應和次生災害也無法估量。那么，如果在危機出現前就及時扼制住危機的苗頭呢？那結果是不是就很不一樣？培養(yǎng)醫(yī)學生面對重大公共衛(wèi)生危機的素養(yǎng)，就有可能在源頭上阻擋住類似重大公共衛(wèi)生危機事件的產生，至少不至于發(fā)展到很嚴重的后果。在醫(yī)學生培養(yǎng)的學業(yè)生涯中，增加重大傳染病學事件、病毒學事件的參觀學習，以故事為導向，強化其理解和記憶能力，見微知著，在不知不覺中應對重大公共衛(wèi)生危機的能力也就具備了。

3.4 注重培養(yǎng)醫(yī)學生職業(yè)操守

希波克拉底誓言是醫(yī)學生入學第一課必須要學的內容，也是全社會所有醫(yī)務工作者言行自律的要求，是每一個醫(yī)學生初學者必須嚴謹對待的?！白鳛橐幻t(yī)療工作者，我正式宣誓：把我的一生奉獻給人類；我將首先考慮病人的健康和幸福；我將尊重病人的自主權和尊嚴；我要保持對人類生命的最大尊重······”作為一名醫(yī)務工作者，面對著充斥著金錢、權勢與誘惑紛繁復雜的社會，如何保持一顆純潔之心，如何保持住希波克拉底誓言所宣誓的職業(yè)操守，是難能可貴又相當不容易的。物欲橫流、滄海桑田，真正能在大浪淘沙中留下的都是真正的大醫(yī)精誠者，都能在關鍵時刻力挽狂瀾于即倒者，譬如此次抗擊疫情中的鐘南山院士、李蘭娟院士、王辰院士等，職業(yè)操守為國人所敬仰。這種職業(yè)操守在秉承希波克拉底誓言基礎上，在不斷的學習生涯中逐漸養(yǎng)成。健康所系，性命相托，為醫(yī)一生，堅守一生。

4 醫(yī)學類專業(yè)招生調整

4.1 擴大宣傳，出臺優(yōu)惠政策，提高醫(yī)學類專業(yè)整體招生數量及質量

經歷此次公共衛(wèi)生危機，整個社會對于醫(yī)務工作者的崇敬和贊賞達到了空前水平，因為他們的“美麗逆行”，因為他們的“不計報酬，不計生死”，才逆轉了整個抗疫戰(zhàn)局。然而，整個社會醫(yī)務工作者的短缺也凸顯。如果沒有黨中央號令的全國31 支醫(yī)療隊，參戰(zhàn)人數達42 000 多人的支援，整個武漢乃至湖北戰(zhàn)局真的難以想象該如何收場。試想，假如下一次公共衛(wèi)生危機來臨之際，我們是否還有足夠的醫(yī)務工作者去參戰(zhàn)？是否還有足夠的醫(yī)務國之棟梁挺身而出，力挽狂瀾？因此，盡快增大醫(yī)學類專業(yè)招生規(guī)模，提高醫(yī)學類專業(yè)招生質量勢在必行。通過擴大宣傳覆蓋面，主動出擊，以各種宣傳方式形成持續(xù)性的宣傳效應，加大學生、家長以及社會對于醫(yī)務工作者的認同感；同時，出臺必要的優(yōu)惠政策，鼓勵985、211、雙一流等國內重點高校優(yōu)秀畢業(yè)生積極報考，在醫(yī)學入門門檻上把關，將優(yōu)秀的學子吸引到醫(yī)學領域中來。通過這兩種方式，期待最終形成一個良性循環(huán)，為今后培養(yǎng)出足夠的醫(yī)務工作者，以及一定數量的高水平醫(yī)學專家學者。只有這樣，在下一次公共衛(wèi)生危機到來之際，整個社會才能有足夠的的有生力量從容去應對。

4.2 增大護理學等奇缺專業(yè)招生比重

新冠肺炎疫情暴露出來的問題很多，其中對于護理學專業(yè)人員的奇缺也浮上了水面。疫情爆發(fā)后，整個武漢乃至湖北醫(yī)療資源壓力巨大，幾近崩潰，尤其是護理人員的短缺在武漢表現的尤為明顯。如果沒有全國各地的醫(yī)療隊馳援武漢（醫(yī)護比在1 ∶3 左右），后果真的難以想象。疫情發(fā)生以來，全國各地許多醫(yī)護人員馳援武漢和湖北地區(qū)，每批的護理人員幾乎都是醫(yī)生的2 ～3 倍，但護士短缺的情況依然非常嚴峻。根據央視《新聞1+1》節(jié)目公布過的一組數據顯示，截至2 月9 日24 時，全國共有19 800 名左右的醫(yī)護人員馳援武漢，其中護士約占75%。那么，為什么湖北抗疫第一線護理人員缺口依然很大？世衛(wèi)組織衛(wèi)生緊急項目的負責人曾表示，武漢90%～100%的患者都需要補充氧氣，20%～25%的患者都需要密集護理，5%～10%的患者需要一定程度的機械通氣，這對衛(wèi)生系統(tǒng)提出了極高的要求。而這些，大部分工作都是由護理人員去完成。按照國家相關標準，對于普通病房而言，護士和床位配比應該是0.4 ∶1，ICU 病房內的護士和床位配比應該是1 ∶2.5 ～3，比例比普通病房要求高很多，對護士資質、技術的要求也高很多；危重病床護士配比甚至達到了1 ∶4。在重癥病區(qū)，患者所有的護理幾乎都依賴護士。而在抗擊新冠肺炎疫情一線，由于資源、人員的緊缺，護理人員們往往付出更多。其實，護理人員短缺一直是我國面臨的重要難題。根據衛(wèi)健委發(fā)布的數據來看，截至2018 年底，全國注冊護士總數超過400 萬，占衛(wèi)生專業(yè)技術人員的將近50%。同時，每千人口護士數也從2005 年的1.03人提高到了3 人的水平，即便如此，距離世界上大多數國家的5‰的水平依然有較大差距。工作強度大、風險高、社會地位和薪酬水平偏低也導致護士大量流失。衛(wèi)生部門曾公布了一項對全國696 所三級醫(yī)院護士流失率的調查結果，接受調查的三級醫(yī)院，平均的護士流失率是5.8%，而最高的能達到12%。

疫情之后，應加大推進對護士人員的培養(yǎng)力度。按照《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出的目標，到2030 年，每千常住人口擁有注冊護士數將達到4.7 人，計算下來，中國還需要約300 萬護士，與目前注冊護士數相比，我國護理人才培養(yǎng)任重道遠。經歷這一次重大危機事件，是否能引起教育主管部門對護理學等專業(yè)招生政策的重視以及改變，我們拭目以待。

4.3 提升臨床醫(yī)學二級學科重癥醫(yī)學專業(yè)招生數量以及醫(yī)院重癥醫(yī)學科人員數量

從2000 年以后，醫(yī)學類高等院校逐漸開始設置重癥醫(yī)學專業(yè)，逐漸加大重癥醫(yī)學人才的培養(yǎng)力度。2005 年3 月18 日，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會正式成立。自此之后，國家高度重視重癥醫(yī)學的發(fā)展規(guī)劃，重癥醫(yī)學作為獨立的學科得到大力發(fā)展。2008 年7 月4 曰，國家標準委員會正式在學科分類的國家標準中將重癥醫(yī)學確立為臨床醫(yī)學二級學科。新冠肺炎疫情給醫(yī)學未來發(fā)展帶來了重大啟示。在面對重大公共衛(wèi)生危機時，重癥醫(yī)學人才必不可少，專業(yè)人才培養(yǎng)意義重大。醫(yī)學高等院校要想方設法增大重癥醫(yī)學專業(yè)人才的培養(yǎng)力度，可在符合條件的未設置重癥醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)學院校增設此專業(yè)，在已設置重癥醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)學院校擴大招生數量等，儲備一批專業(yè)的重癥醫(yī)學人才。

重癥醫(yī)學科最開始是沒有專業(yè)的，更多的是呼吸內科、麻醉科、心內科等醫(yī)師來改行做重癥醫(yī)學科。2009年1月19日，原衛(wèi)生部關于《醫(yī)療機構診療科目名錄》中增加“重癥醫(yī)學科”為一級診療科目。重癥醫(yī)學科的主要業(yè)務范圍為急危重癥患者的搶救和延續(xù)性生命支持、發(fā)生多器官功能障礙患者的治療和器官功能支持、防治多臟器功能障礙綜合征。重癥醫(yī)學要求很嚴格，必須經過全國的重癥專科資質培訓，取得合格證書，才能從事重癥醫(yī)學科。另外重癥醫(yī)學科對醫(yī)師知識儲備要求高，往往應當有具備內科、外科、麻醉科等專業(yè)知識之一和臨床重癥醫(yī)學診療工作經歷及技能的執(zhí)業(yè)醫(yī)師才能勝任，而且工作強度大，壓力重，因此進入重癥學科的人數相對較少。疫情暴發(fā)后，武漢地區(qū)重癥乃至危重癥患者急劇增加，對于重癥醫(yī)學科醫(yī)師的需求大增。如何借此契機，探討增加重癥醫(yī)學科醫(yī)師數量，提升重癥醫(yī)學醫(yī)師水平是值得好好思考的一個問題。譬如，在重癥醫(yī)學醫(yī)師培訓中給與政策傾斜、提高重癥醫(yī)學科醫(yī)師待遇等，借以增加重癥醫(yī)學科醫(yī)師數量以及質量以應對隨時可能爆發(fā)的下一次公共衛(wèi)生危機，這都是值得醫(yī)學院校教育管理者進一步深入思考的問題。

5 結 語

每一次重大的公共衛(wèi)生危機都缺少不了醫(yī)護人員的全程參與，經歷這次疫情，整個社會各階層體會尤甚：在這樣的重大公共衛(wèi)生危機面前全社會一盤棋，一榮俱榮，一損俱損，無人能幸免。同時也給社會各階層和醫(yī)學教育管理者留下了很多值得深入思考的問題。譬如，從社會層面來講，提高醫(yī)務人員工資待遇，提升其獲得感；杜絕傷醫(yī)殺醫(yī)事件，對傷醫(yī)殺醫(yī)切實做到零容忍而非僅僅落到紙面上，保證醫(yī)務人員人身安全，營造一個良好的職業(yè)環(huán)境；提升醫(yī)務人員榮譽感和歸屬感，使其能夠干一行愛一行，專心致志等。從醫(yī)學教育管理者層面來看，在初始點注重培養(yǎng)醫(yī)學生的職業(yè)敏感性、獨立思考能力、公共衛(wèi)生危機素養(yǎng)和職業(yè)操守等，從一開始源頭上對醫(yī)務工作者進行訓練，在重大公共衛(wèi)生危機面前才不至于人云亦云，隨大流，失去思考能力。從教育主管部門層面來看，全社會醫(yī)務人員的緊缺已經顯而易見。通過擴大宣傳和實施優(yōu)惠政策、增加本?？漆t(yī)學生總體招生規(guī)模、適度增大奇缺專業(yè)譬如護理學的招生數量，勢在必行。

經歷此次公共衛(wèi)生危機，全社會都應該重新好好審視自我。公共衛(wèi)生危機暴發(fā)之后，下一次新的公共衛(wèi)生危機事件何時再來是不以我們的意志為轉移的。我們所需要做的是當下一次疫情來襲時，我們做足了準備，能應付自如。擋疫情于即起之時，滅疫情于發(fā)展之際，有充足的人力、物力、財力，尤其是具備可以應對公共衛(wèi)生危機事件的臨床醫(yī)生、預防專家、護理人員等，而這一切都非一朝一夕所能具備，都是需要經過很長一段時間積累的，任重而道遠。