范騰陽 肖 雪 陳 琦 余昌胤 李春鳴 葛正龍 邵珠建

(1.遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院全科醫(yī)學科，遵義 563000；2.遵義醫(yī)科大學校辦，遵義 563000；3.遵義醫(yī)科大學教務處，遵義 563000)

高素質全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)已成為我國醫(yī)學教育改革的重點關注方向，本次新型冠狀病毒肺炎疫情的發(fā)生，更加體現(xiàn)出基層全科醫(yī)學人才質量的重要性，也是基層衛(wèi)生服務可持續(xù)發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)黨和國家政策，遵義醫(yī)科大學于2010 年在貴州省率先開展農村訂單定向醫(yī)學生本科培養(yǎng)，遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院于2015 年開展對貴州省第一批本科畢業(yè)后的農村訂單定向醫(yī)學生進行為期3 年畢業(yè)后醫(yī)學繼續(xù)教育的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱全科住培）。以崗位勝任力為導向，圍繞“預防、保健、診斷、治療、康復、健康管理”等目標要求，注重全科醫(yī)生臨床實踐能力的提升，本文通過對“遵醫(yī)模式”的探索，為培養(yǎng)更多服務于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“下得去、用得上、留得住、有發(fā)展”的居民健康“守門人”提供借鑒。

1 做好頂層設計、全程整體規(guī)劃

1.1 醫(yī)教協(xié)同，助推人才教育

學校在管理體制和組織架構上實現(xiàn)了對全科醫(yī)學人才教育的全程管理，有效銜接了本科和畢業(yè)后醫(yī)學繼續(xù)教育，在高校內部的微觀管理環(huán)境中，成功構建和實踐了醫(yī)院管理部門與醫(yī)學教育部門、高校與附屬醫(yī)院之間“醫(yī)教協(xié)同”機制，為高校畢業(yè)后醫(yī)學繼續(xù)教育實現(xiàn)“促進教改，服務醫(yī)改”的新功能，提供了重要的“協(xié)同創(chuàng)新”平臺[1]。通過加強與學校教務處、臨床學院等教學管理部門的溝通與協(xié)調，將以崗位勝任力為導向的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式，通過課程改革、臨床實踐方法改革等措施，融入到整個 “5+3”培養(yǎng)階段[2]。為優(yōu)化全科人才培養(yǎng)，我院建立了“培訓基地—專業(yè)基地—培訓科室”三級培訓管理聯(lián)動體系。培訓基地主要由醫(yī)院設立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓科，并配備專職管理人員及固定辦公場所，負責協(xié)調及督導醫(yī)院所有專業(yè)住培工作的開展；全科專業(yè)基地設置有負責人、教學主任、專職教學秘書、兼職教學秘書，主要開展專業(yè)住培工作，協(xié)調和督導臨床基地及基層基地的住培工作；培訓科室是涉及到全科住培醫(yī)師在3 年培訓時期輪轉的所有科室，每個科室均設有兼職教學秘書，以協(xié)調并督促執(zhí)行住培工作。

1.2 加強黨建及激勵工作，強化基地建設

學院嚴抓培訓質量的同時，積極開展全科住培醫(yī)師黨支部建設。支部嚴格按照上級黨委的要求定期開展黨建工作、組織專題學習，營造了良好的黨內學習氛圍，極大地推進了黨支部工作。年終開展評優(yōu)評先活動，每年在全科臨床基地與基層基地中評選優(yōu)秀培訓科室、優(yōu)秀帶教老師、優(yōu)秀全科住培醫(yī)師，獎勵執(zhí)醫(yī)考試成績優(yōu)異者，提升帶教老師、全科住培醫(yī)師對住培工作的積極性，為整個培訓過程中的參與者起到帶頭示范作用。年終組織全科帶教老師及全科住培醫(yī)師對自己在本年度培訓過程中的所思所想進行回顧性總結，以書面匯報的形式對典型案例進行交流，積極解決培訓中存在的不足，不斷強化全科基地建設。

2 多措并舉、全程助推全科醫(yī)學人才培養(yǎng)

2.1 以崗位勝任力為向導，優(yōu)化課程體系

按照國家全科培養(yǎng)細則的要求，以全科專業(yè)基地牽頭，圍繞“預防、保健、診斷、治療、康復、健康管理”等目標要求，由畢業(yè)后醫(yī)學繼續(xù)教育委員會專家、全科專家及用人單位共同制定為期3 年的全科住培醫(yī)師培訓計劃并嚴格執(zhí)行整體輪轉安排。第一年偏重專業(yè)基本知識和基本技能的實踐教學，第二年偏重全科臨床思維能力和適宜技能的實踐教學，第三年偏重整體診治能力和執(zhí)業(yè)技能的培養(yǎng)。以崗位勝任力為導向，建設專業(yè)核心課程，使全科住培醫(yī)師更好地掌握理論知識與臨床實踐技能，重視對全科住培醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力、健康教育能力、預防干預能力和社區(qū)衛(wèi)生保健能力的培養(yǎng)，建立以患者為中心的醫(yī)學服務模式，以預防為主，提高健康理念，建立新型醫(yī)患關系及團隊合作模式。教學過程中，積極開展以問題為導向的啟發(fā)式教學，以臨床病例為基礎將理論知識與臨床案例有機銜接，在借鑒、總結“PBL+CBL”實體教學的基礎上，引導全科住培醫(yī)師運用醫(yī)學專業(yè)知識對臨床病例進行分析討論，培養(yǎng)全科住培醫(yī)師的臨床思維能力。醫(yī)院定期開展院級層面的醫(yī)學專題知識講座、基礎技能操作培訓、手機理論題庫考核、OSCE 考試等。

2.2 完善績效考核管理，提升培訓效果

醫(yī)院將住培工作與目標績效考核、職稱晉升、評先評優(yōu)等直接掛鉤，并實行“一票否決制”，積極探索推行“院級—專業(yè)基地—培訓科室—住培醫(yī)師”分級績效考核管理，強力推進院級督導。按照國家全科住培標準和評估指標要求，組織成立以教學經驗豐富、責任心強的退休老專家為主的督導組，通過設計《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓輪轉登記手冊審核評分表》，對全科住培醫(yī)師輪轉手冊、病歷書寫質量、輪轉計劃進行督導，將結果反饋至住院醫(yī)師規(guī)范化培訓科、專業(yè)基地、輪轉科室及全科住培醫(yī)師，及時進行整改，將各季度審核結果與全科住培醫(yī)師績效考核掛鉤，嚴格過程管理，實現(xiàn)了PDCA 持續(xù)改進管理循環(huán)[3]。

2.3 實施360 度評估，建立評價體系

2017 年12 月，學院主動申請成為貴州省唯一一家參加中國醫(yī)師協(xié)會360 度評估的試點單位，通過多次評價結果的連續(xù)跟蹤和記錄，幫助被評估人進行科學的自我評價，并進行有針對性的輔導，客觀地了解信息，為進一步規(guī)范化開展住培工作提供了有力支撐。通過對臨床基地、基層基地、培訓科室開展院級層面、專業(yè)基地層面培訓過程督導，實施“教-學”的360 度評估，全科住培醫(yī)師與帶教老師定期進行“背靠背”的雙向評價，幫助全科臨床住培基地、基層住培基地的教學管理人員、帶教老師、全科住培醫(yī)師全方位地提升培訓質量，使帶教老師在實施帶教過程中得到持續(xù)改進，全科住培醫(yī)師在培訓過程中得到有效管理，對培訓過程的質量起到了有效促進作用。通過實施360 度評估，建立評價體系，督導培訓過程，進一步提高了基層全科醫(yī)學人才培養(yǎng)質量。

2.4 加強人文教育，堅定職場信念

組織基層優(yōu)秀衛(wèi)生院院長、全國最美鄉(xiāng)村醫(yī)生、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構優(yōu)秀先進個人等與全科住培醫(yī)師座談交流，并不定期的組織全科住培醫(yī)師下基層、進社區(qū)參加義診、健康宣教等，與患者面對面交流，用醫(yī)療行動喚起醫(yī)者使命感，培養(yǎng)“愛心、細心、耐心”的好品質，引導樹立全科住培醫(yī)師扎根基層的責任感和職業(yè)榮譽感。通過強化感恩教育、誠信教育、責任擔當教育，立足于全科住培醫(yī)師實際情況，強化協(xié)議履行義務，強調契約精神，把國家大政方針與自己的理想、價值相結合，擔當起這個時代賦予全科醫(yī)生的責任，使他們堅定職場信念，明確職業(yè)生涯規(guī)劃和自身成長需求，引導其樹立正確的人生價值觀。

3 高度重視帶教師資團隊建設

3.1 注重師資培訓，推進師資建設

注重師資培養(yǎng)，建立遴選制度，實行“送出去、引進來、自培式”師資培訓模式。通過選派帶教老師參加國家級全科師資培訓班、邀請國內知名全科專家來院培訓等方式，使所有參與全科住培工作的帶教老師均具有培訓資格，且全科住培醫(yī)師輪轉涉及的科室至少有2 名及以上的全科帶教老師具有省級師資培訓證書。住培師資建設是住培工作中的重中之重，也是確保整個全科住培質量的關鍵因素。醫(yī)院受貴州省衛(wèi)生健康委員會委托，已連續(xù)5 年承辦省級住培師資培訓班，同時每年申報并獲批住培相關國家級、省級繼續(xù)教育項目。

3.2 實行雙師帶教，提高培訓質量

通過全科住培醫(yī)師與教師的雙向選擇，在全科住培醫(yī)師3 年的住培輪轉過程中固定一名具有較強臨床、科研能力及豐富帶教經驗的臨床醫(yī)師兼職作全科住培醫(yī)師“一對一”的指導老師，定期與全科住培醫(yī)師從學習、生活等方面進行思想交流、心理輔導等，并督導全科住培醫(yī)師在輪轉期間按時完善輪轉手冊填寫、教學活動登記、針對性指導全科住培醫(yī)師臨床實踐能力提升等。各培訓科室安排帶教認真、工作熱情的教學骨干作為全科住培醫(yī)師輪轉期間帶教老師，提高全科住培醫(yī)師臨床實踐水平。同時，醫(yī)院專門設置全科兼職班主任，班主任人選均為對教學工作熱情、態(tài)度認真、責任心強的全科骨干教師，班級以年級為單位，班主任定期與全科住培醫(yī)師召開座談會，內容涉及全科住培醫(yī)師在培訓過程中學習及生活方面的問題，及時了解全科住培醫(yī)師的思想動態(tài)、培訓需求，再反饋教學，促進教學相長。醫(yī)院開展崗前培訓時均選有一名班長，專門協(xié)助班主任，一起做好醫(yī)院、基地、科室，教師與全科住培醫(yī)師之間的橋梁溝通作用。通過全科住培醫(yī)師班級體的建設，加強學員的管理，增加學員歸屬感，保障全科住培醫(yī)師順利畢業(yè)。

4 “遵醫(yī)模式”初顯成效

4.1 學員成效

自醫(yī)院招收農村訂單定向全科住培醫(yī)師以來，首次參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率及住培結業(yè)率均在90%以上，高于全國平均水平。2017 級全科住培醫(yī)師唐露露在2019 年全科住培年度業(yè)務水平測試中排名貴州省第一；2015級全科住培醫(yī)師黎聲富于2017 年獲中國醫(yī)師協(xié)會“優(yōu)秀住院醫(yī)師”。我院農村訂單定向全科住培醫(yī)師實現(xiàn)了100%解決編制、100%參加全科住培醫(yī)師規(guī)范化培訓、100%按時到崗基層簽約單位履約。首屆畢業(yè)生中，憑借他們扎實的醫(yī)學知識基礎和過硬的技術水平，大多數(shù)已成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的臨床技術骨干，全面分管衛(wèi)生院的醫(yī)療工作，并開展了醫(yī)院很多首次臨床操作，如小傷口的清創(chuàng)縫合術、腹腔穿刺術、鎖骨下靜脈置管術等，同時也規(guī)范建立了部分醫(yī)療制度，如交接班制度、首診負責制、會診制度、三級查房制度等，惠及當?shù)匕傩?，使當?shù)乩习傩詹辉龠h赴縣城就醫(yī)，當?shù)匦l(wèi)生院業(yè)務量較前大幅度提升，贏得了當?shù)匦l(wèi)生院和老百姓的一致好評和贊揚，目前已有5 名擔任鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長和副院長職務，有8 名受到縣鄉(xiāng)級表彰或媒體采訪。2019 年5 月健康報記者采訪了醫(yī)院培養(yǎng)的全科醫(yī)生在基層醫(yī)療單位的使用情況并以“種好梧桐樹，留下金鳳凰”為標題作整版專題報道。

4.2 全科住培基地成效

2016 年7 月，國家全科評估專家郭愛民教授、嚴春澤教授蒞臨醫(yī)院進行全科住培基地評估，對醫(yī)院全科住培工作給予了高度肯定。2016 年，全科基地負責人肖雪主任獲中國醫(yī)師協(xié)會評選為“住院醫(yī)師心中好老師”；2017 年，醫(yī)院全科碩士研究生導師陳琦副院長獲中國醫(yī)師協(xié)會評選為“優(yōu)秀住培管理工作者”、全科碩士研究生導師王東紅主任獲“住院醫(yī)師心中好老師”；2018 年，醫(yī)院全科住培基地獲中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)學分會評選為全國十佳“優(yōu)秀全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地”，全科帶教老師范騰陽獲“優(yōu)秀全科醫(yī)生”、“遵義市高等學校優(yōu)秀教師”，肖雪主任獲中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會全國十佳“優(yōu)秀全科醫(yī)生”，同時，受聘為貴州省醫(yī)學會全科醫(yī)學分會主任委員；2019 年9 月，醫(yī)院全科醫(yī)生閆云云考取復旦大學全科醫(yī)學專業(yè)全日制博士研究生，為貴州省第一位全科醫(yī)學專業(yè)全日制博士。

4.3 同行認可

自2016 年以來，醫(yī)院全科基地承辦國家級及省級全科會議10 余次，如2017 年中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會教育培訓學組會議、第五屆海峽兩岸全科醫(yī)學西部論壇、2019 吳階平醫(yī)學基金會家庭醫(yī)學部學術年會暨第三屆青年醫(yī)生臨床能力競賽決賽會議、2020 年“5.19 世界家庭醫(yī)生日”主題活動等。在第三屆青年醫(yī)生臨床能力競賽決賽中，12 名選手從全國800 多名參賽選手中通過初賽、復賽脫穎而出，醫(yī)院全科基地3 名全科住培醫(yī)師入圍決賽，最終榮獲二等獎1 名、三等獎2 名。每次會議的舉辦不僅使我們得到了同行的認可，也讓我們受益匪淺，大力推動了貴州省全科醫(yī)學的發(fā)展。