覃曉龍 李春鳴 葛正龍 高 楊 邵珠建 王曜暉

（1.遵義醫(yī)科大學(xué)發(fā)展規(guī)劃處，遵義 563000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)，遵義 563000；3.遵義醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處，遵義563000；4.遵義醫(yī)科大學(xué)實驗教學(xué)管理中心，遵義 563000）

2010 年，國家發(fā)改委等五部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)工作的實施意見》，遵義醫(yī)科大學(xué)首批承擔(dān)了“農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生”（以下簡稱定向醫(yī)學(xué)生）免費培養(yǎng)項目，其培養(yǎng)要求為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)全科醫(yī)學(xué)方向。2012 年，學(xué)校該培養(yǎng)項目列入教育部、原衛(wèi)生部“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”，其目標(biāo)任務(wù)和培養(yǎng)內(nèi)容包含：以“預(yù)防、保健、診斷、治療、康復(fù)、健康管理”六位一體的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要求，完善和優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容和課程設(shè)置，實施早期、反復(fù)臨床等教學(xué)計劃，強化到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的實踐，提高對基本疾病的診療和公共衛(wèi)生服務(wù)能力，培養(yǎng)面向鄉(xiāng)村、服務(wù)基層的全科醫(yī)生[1]。全科醫(yī)生是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)提供者，是對個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟有效、一體化的基層醫(yī)療保健服務(wù)，進行生命與健康的全周期、全方位責(zé)任式管理的醫(yī)生[2]。全科醫(yī)療的特征是以健康照顧為目的，強調(diào)預(yù)防保健，重視醫(yī)患溝通，以個人和家庭為單位，提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、可及性服務(wù)和人性化照顧的特點。

學(xué)校高度重視定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)工作，根據(jù)以上目標(biāo)任務(wù)和崗位勝任力需要，邀請行業(yè)專家和相關(guān)利益方對定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)方案進行了充分論證，形成了“寬口徑、厚基礎(chǔ)、重人文、強臨床、懂公衛(wèi)、識中醫(yī)”的人才培養(yǎng)目標(biāo)，努力培養(yǎng)扎根貴州、服務(wù)基層“下得去、用得上、留得住、有發(fā)展”的全科醫(yī)學(xué)人才。定向醫(yī)學(xué)生既要達到臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生的培養(yǎng)要求，又有別于此，從知識和技能層面需要加大其全科醫(yī)療實踐能力培養(yǎng)，尤其是健康管理和公共衛(wèi)生服務(wù)能力的培養(yǎng)。為此，學(xué)校開展了深入的研究與實踐。

1 將建立居民健康檔案與開展居民健康管理納入第二課堂

為保障定向醫(yī)學(xué)生人才培養(yǎng)目標(biāo)的實現(xiàn)，學(xué)校經(jīng)充分調(diào)研論證后認為：現(xiàn)有的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系，課程較多、學(xué)時有限，再增設(shè)、擴充全科醫(yī)學(xué)課程和教學(xué)內(nèi)容的難度較大。同時，現(xiàn)有的教學(xué)形式、內(nèi)容和方法要想培養(yǎng)出合格的全科醫(yī)生針對性不強,將會影響學(xué)生的學(xué)習(xí)滿意度和人才培養(yǎng)質(zhì)量[3]。這就特別需要創(chuàng)新教學(xué)形式、拓展新的課程教學(xué)內(nèi)容和實踐教學(xué)模式，從而培養(yǎng)出合格的全科醫(yī)生。因此，學(xué)校把建立居民健康檔案與實施居民健康管理納入第二課堂，形成理論與實踐融合的教學(xué)模式，學(xué)習(xí)內(nèi)容涵蓋《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》的全部知識和技能，主要包括 12 項內(nèi)容，即：居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、0 ～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血壓患者健康管理和2 型糖尿病患者健康管理）、嚴重精神障礙患者管理、肺結(jié)核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理、衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管。要求學(xué)生在各項服務(wù)規(guī)范中，分別對國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的服務(wù)對象、內(nèi)容、流程、要求、工作指標(biāo)及服務(wù)記錄表等做到應(yīng)知應(yīng)會。

該教學(xué)形式和教學(xué)內(nèi)容列入定向醫(yī)學(xué)生課外活動和社會實踐課程模塊，并以第二課堂為載體納入培養(yǎng)方案，計算學(xué)分，面向全體定向醫(yī)學(xué)生開放，在大學(xué)一年級下學(xué)期開始執(zhí)行，學(xué)生全學(xué)程參與。具體做法是：以建立的居民健康檔案為學(xué)習(xí)載體，以親友和簽約單位服務(wù)人群的家庭為單位，每生通過建立2 ～3 戶家庭居民健康檔案并將其成員納入健康管理對象，涵蓋男女比例適中的老、中、青、兒童、孕產(chǎn)婦和其他特定人群，通過制定健康計劃、開展健康管理指導(dǎo)、進行家庭訪視等方式，進行全程、連續(xù)健康管理，拓展和豐富定向醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)內(nèi)容，為今后更好地開展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)奠定堅實的基礎(chǔ)。

學(xué)分計算辦法和依據(jù)：在第一學(xué)期寒假期間開展居民健康檔案建檔，完成者計0.5 學(xué)分；第二學(xué)期開學(xué)后，分小組開展居民健康檔案建檔工作匯報（建檔體會、存在問題、如何解決）和病種篩選、數(shù)據(jù)入庫，全部完成計0.5 學(xué)分，否則不予計分；第三學(xué)期開始，每完成1 次自主學(xué)習(xí)活動、管理對象健康指導(dǎo)書面意見、開展家庭訪視、健康信息更新與數(shù)據(jù)庫完善，共計1.0 學(xué)分，每缺1 項扣除0.25 學(xué)分，每學(xué)年認定1 次。該第二課堂總學(xué)分不超過5.0 學(xué)分。學(xué)分認定和管理由全科醫(yī)學(xué)系教學(xué)管理辦公室和指導(dǎo)教師完成，報教務(wù)處核準(zhǔn)確認。

2 建立居民健康檔案與開展居民健康管理的教學(xué)實施

2.1 教學(xué)準(zhǔn)備

2.1.1 成立工作組

分管教學(xué)副校長任組長，教務(wù)處一名副處長（本項目負責(zé)人）牽頭，全科醫(yī)學(xué)系黨政負責(zé)人參與，全校有關(guān)教研室教師參加，形成教學(xué)改革和實施專家團隊，負責(zé)教學(xué)過程的有序推進，保證實施效果。

2.1.2 建立教師團隊

包含醫(yī)學(xué)人文（含醫(yī)事法規(guī)和倫理學(xué)）教師、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)老師、公衛(wèi)醫(yī)師、內(nèi)外婦兒科醫(yī)師、精神科醫(yī)師、心理咨詢師和社區(qū)全科醫(yī)生。負責(zé)指導(dǎo)學(xué)生對家庭健康檔案認識和正確建檔、健康計劃制定、特定人群健康管理，開展早期接觸臨床和公共衛(wèi)生的理論和技能培訓(xùn)，進行必要的溝通交流訓(xùn)練和心理咨詢指導(dǎo)，實施典型和疑難病例討論等。

2.1.3 成立全科醫(yī)學(xué)協(xié)會

在學(xué)校團委社團聯(lián)合會下成立該協(xié)會，搭建交流溝通平臺，主要由定向醫(yī)學(xué)生組成，吸納其他相關(guān)專業(yè)學(xué)生參與。主要負責(zé)全科醫(yī)學(xué)理念的宣傳、開展社區(qū)健康咨詢服務(wù)、健康教育、健康日活動；協(xié)助管理家庭健康檔案、全科醫(yī)學(xué)講座和技能培訓(xùn)等活動。

2.1.4 創(chuàng)建信息管理平臺

通過此平臺建立居民健康電子檔案，實施信息化管理。同時，可作為定向醫(yī)學(xué)生對管理人群實施健康宣教和健康指導(dǎo)交流的平臺，也可作為定向醫(yī)學(xué)生之間和與老師之間進行自主學(xué)習(xí)、病例討論和學(xué)習(xí)答疑的交流平臺。

2.1.5 實施建檔前培訓(xùn)

采集和建立居民健康檔案前，有專門的老師向定向醫(yī)學(xué)生宣講開展健康管理的必要性和重要意義，培訓(xùn)學(xué)生理解建立居民健康檔案的規(guī)范要求和程序，進行基本的臨床技能培訓(xùn)和必要的化驗結(jié)果判讀（低年級學(xué)生至少知道正常值）。

2.2 教學(xué)過程

第二課堂于2016 年7 月開始實施，從大學(xué)一年級下學(xué)期開始執(zhí)行，學(xué)生全員全學(xué)程參與。為便于建立居民健康檔案和開展居民健康管理，其建檔和管理對象的選擇和區(qū)域分布主要為學(xué)生生源地所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的少數(shù)親友和定向縣簽約鄉(xiāng)鎮(zhèn)代表性居民。

2.2.1 建立檔案

根據(jù)確定的健康管理對象，以家庭為單位，涵蓋男女比例適中的老、中、青、兒童、孕產(chǎn)婦和其他特定人群，調(diào)閱當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室建立的居民健康檔案或自建居民健康檔案，分為紙質(zhì)版和電子版，并匯總到居民健康檔案信息管理平臺建立數(shù)據(jù)庫。

2.2.2 病種篩選

根據(jù)數(shù)據(jù)庫記錄的信息，把人群分為健康人群、疾病人群、亞健康人群、殘疾人。對于后3 類人群按生命周期或系統(tǒng)癥狀體征分為：兒童疾病、婦女疾病、老年人疾病；呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、運動系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、精神心理疾病等。為便于進行居民健康管理，對疾病種類和數(shù)量進行統(tǒng)計歸類，并從多到少進行排序，確定健康管理對象。

2.2.3 自主學(xué)習(xí)

學(xué)生根據(jù)自己所管理的人群疾病種類通過查閱資料、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、同伴互助學(xué)習(xí)、請教老師等多種手段進行學(xué)習(xí)，以便給管理對象以正確的健康計劃和指導(dǎo)。強調(diào)做中學(xué)、學(xué)中做，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。

2.2.4 老師指導(dǎo)

指導(dǎo)教師定期利用健康檔案數(shù)據(jù)庫中疾病種類和數(shù)量選定案例，在健康檔案信息平臺上圍繞病史采集、體檢與輔助檢查、診斷治療、預(yù)防康復(fù)、健康教育、醫(yī)療費用、雙向轉(zhuǎn)診、人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通等方面開展線上教學(xué)或線下病例討論、專題講座、技能培訓(xùn)、社區(qū)或病房見習(xí)等學(xué)習(xí)形式，實施早期接觸臨床和公共衛(wèi)生服務(wù)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，訓(xùn)練學(xué)生臨床技能和全科思維。

2.2.5 健康管理

學(xué)生就其管理對象的健康問題，通過自主學(xué)習(xí)體會、病例討論結(jié)果、專家講座獲知、請教指導(dǎo)老師等方式進行匯總分析，擬定每一名被管理人的健康指導(dǎo)意見（包含用藥、飲食、運動、體檢建議等），經(jīng)指導(dǎo)老師審閱同意后，記錄于管理對象健康檔案中，通過居民健康檔案信息平臺推送、電話和微信等方式，以指導(dǎo)其看病就醫(yī)并規(guī)范健康的生活方式。之后，再根據(jù)被管理對象的反饋情況及時調(diào)整健康指導(dǎo)。

2.2.6 家庭訪視

對于健康管理對象中出現(xiàn)的治療和康復(fù)效果不佳的個人，必要時到其家庭進行實地走訪，了解其家庭所處的外部環(huán)境、鄰里關(guān)系、家庭結(jié)構(gòu)、家庭關(guān)系、經(jīng)濟情況、飲食結(jié)構(gòu)、孩子學(xué)習(xí)（就業(yè)）、突發(fā)事件等對身心健康的影響；了解健康指導(dǎo)意見的執(zhí)行情況,是否規(guī)范服藥、定期體檢、飲食平衡、康復(fù)訓(xùn)練等。通過必要的溝通交流、心理輔導(dǎo)、體檢和輔助檢查，及時掌握影響其治療和康復(fù)效果不佳的因素，及時調(diào)整診治方案，保障健康管理效果。

2.2.7 信息管理

居民健康管理過程是周而復(fù)始、持續(xù)更新的，其信息更新和反饋，由定向醫(yī)學(xué)生承擔(dān)，信息更新一般按季度進行，特殊病案（如急危重癥、妊娠高血壓等）及時更新，主要通過電話和微信、信息管理平臺輸入等方式進行收集，輔之以家庭訪視和寒暑假面對面交流獲取。健康管理人群檔案建立后，從建檔之日開始，每一份檔案由學(xué)生專人負責(zé)連續(xù)追蹤管理至其畢業(yè)為止。

3 效果與總結(jié)

3.1 奠定了學(xué)生畢業(yè)后崗位勝任力需要的堅基礎(chǔ)

在低年級學(xué)生就開始參與居民健康檔案的建立并全程參與居民健康管理教學(xué)活動，以便能夠盡早全面掌握《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》所規(guī)定的全部服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)流程，提高了公共衛(wèi)生服務(wù)能力。同時，由于居民健康管理服務(wù)的綜合性、連續(xù)性特點，它融匯了臨床診斷和治療、公共衛(wèi)生、全科醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟與管理等方面的相關(guān)知識和技能，學(xué)生通過早期、多次和反復(fù)臨床實踐鍛煉，其人文關(guān)懷、全科醫(yī)學(xué)思維和基本醫(yī)療服務(wù)等崗位勝任力都得到了很好地鍛煉，對培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)也有很大的幫助[4]。

3.2 提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)能力

由于居民健康檔案中需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容非常豐富，學(xué)生早期就需要熟悉必要的問診規(guī)范和技巧、體格檢查和實驗室結(jié)果判讀，還要掌握內(nèi)、外、婦、兒等各?？浦R和衛(wèi)生管理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、公共衛(wèi)生、心理學(xué)等相關(guān)學(xué)科的內(nèi)容，拓寬了學(xué)生的知識面和知識結(jié)構(gòu)，激發(fā)其學(xué)習(xí)專業(yè)知識的熱情和興趣。通過多樣化的教學(xué)和實踐，如 PBL 、TBL、CBL 教學(xué)、線上討論、假期鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社會實踐等多種方式，使學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力顯著提高[5]。

3.3 增強了學(xué)生的溝通交流能力和職業(yè)榮譽感

學(xué)生在居民健康管理過程中，作為首診醫(yī)生對被管理對象進行病史采集、健康指導(dǎo)和醫(yī)療信息的補充完善，在反復(fù)的交流和反饋中，一方面能夠更好地指導(dǎo)被管理人群的規(guī)范就醫(yī)、康復(fù)治療和預(yù)防保健，另一方面也使學(xué)生的溝通能力得到充分的鍛煉和全面提高[6]。居民健康檔案中的教學(xué)內(nèi)容，對現(xiàn)有課程設(shè)置中公共衛(wèi)生、衛(wèi)生管理和健康管理等方面教學(xué)內(nèi)容不足進行了必要的補充和完善，使學(xué)生更多地了解基層衛(wèi)生服務(wù)的重要性和緊迫性，增強其服務(wù)基層的職業(yè)認同、職業(yè)榮譽和社會責(zé)任。

綜上所述，建立居民健康檔案與實施居民健康管理的教學(xué)形式，不僅提高了定向醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、溝通交流能力、職業(yè)榮譽感和全科醫(yī)療實踐能力，也促進了教學(xué)相長，指導(dǎo)教師在帶教過程中，通過居民健康檔案信息和公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范可以強化全科醫(yī)學(xué)教學(xué)的針對性，充實教學(xué)內(nèi)容，豐富教學(xué)經(jīng)驗，更好地提高教學(xué)質(zhì)量。同時，對接受健康管理的人群也增加了健康知識和提高了保健意識，進一步理解全科醫(yī)生的工作職責(zé)和醫(yī)療保健相關(guān)政策。本項目的實施過程中盡管積累了一些經(jīng)驗，但對于參與年級和之前沒有參與年級、不同年級學(xué)生參與后的實施效果等方面的對比分析需要完善和跟進，以便更好地了解學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)理念、全科醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、衛(wèi)生政策與管理等方面知識與技能的熟悉程度，以及參與學(xué)生和健康管理人群對本項目實施的滿意度調(diào)查等。