高 楊 李春鳴 余昌胤 葛正龍 覃曉龍 周萬(wàn)津 邵珠建 王曜暉 肖 雪陳 琦 張 翼 張 迪

（1.遵義醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處,遵義 563000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)校辦,遵義 563000；3 遵義醫(yī)科大學(xué)發(fā)展規(guī)劃處,遵義 563000；4.遵義醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)管理中心,遵義 563000；5.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科,遵義563000）

為加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，提升農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍整體素質(zhì)，推動(dòng)建立分級(jí)診療制度，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。2010 年，國(guó)家發(fā)改委等五部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的實(shí)施意見》，學(xué)校首批承擔(dān)了“農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生”免費(fèi)培養(yǎng)項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱定向醫(yī)學(xué)生）。2012 年，該項(xiàng)目被列入教育部、原衛(wèi)生部“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”，并提出要“強(qiáng)化到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)踐，提高對(duì)基本疾病的診療和公共衛(wèi)生服務(wù)能力，培養(yǎng)面向鄉(xiāng)村、服務(wù)基層的全科醫(yī)生”[1-2]。適應(yīng)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要，學(xué)校以基層崗位勝任力需求為導(dǎo)向，根據(jù)專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)要求，對(duì)臨床實(shí)習(xí)模式進(jìn)行創(chuàng)新探索，構(gòu)建了涵蓋三甲醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和地方疾控中心的“三級(jí)一中心”聯(lián)動(dòng)實(shí)習(xí)模式，并通過(guò)“四統(tǒng)一”“五大專項(xiàng)”建立起聯(lián)動(dòng)實(shí)習(xí)的教學(xué)質(zhì)量保障體系，有效保障了實(shí)習(xí)教學(xué)的同質(zhì)化。

1 “三級(jí)一中心”聯(lián)動(dòng)實(shí)習(xí)模式的設(shè)計(jì)與實(shí)施

1.1 第一階段

學(xué)生在三甲醫(yī)院（附屬醫(yī)院）實(shí)習(xí)18 周，輪轉(zhuǎn)科室為：內(nèi)科、外科、全科醫(yī)學(xué)科、急診醫(yī)學(xué)科、預(yù)防保健科、中醫(yī)科等。通過(guò)?？戚嗈D(zhuǎn)，系統(tǒng)的掌握臨床的常見病、多發(fā)病的基本理論知識(shí)，掌握病史采集、病例分析、病歷書寫以及體格檢查、常見病輔助檢查和基本臨床技能的操作等。在此階段重點(diǎn)訓(xùn)練學(xué)生基本臨床技能、培養(yǎng)臨床思維、規(guī)范操作流程。

1.2 第二階段

在縣級(jí)醫(yī)院實(shí)習(xí)24 周，在內(nèi)科、外科、婦科、兒科等各科室輪轉(zhuǎn)，該階段的主要任務(wù)是識(shí)別及處理常見病、多發(fā)病，熟練掌握常見操作技能，熟悉雙向轉(zhuǎn)診制度的具體流程。通過(guò)系統(tǒng)的臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)，淬煉臨床基本功。同時(shí)，為將來(lái)從事基層全科醫(yī)療工作打下基礎(chǔ)[3]。

1.3 第三階段

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)習(xí)3 ～4 周，主要任務(wù)是熟練掌握社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院疾病診治流程及醫(yī)療管理規(guī)范，處理和識(shí)別社區(qū)常見健康和疾病問(wèn)題，學(xué)習(xí)基層醫(yī)療保健技能，掌握公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防與控制相關(guān)知識(shí)。

1.4 第四階段

在公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)疾控中心實(shí)習(xí)3 ～4周，實(shí)習(xí)生在此階段要學(xué)習(xí)掌握城鄉(xiāng)居民健康檔案如何建立、兒童的健康管理、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的報(bào)告和處理流程等。該階段主要任務(wù)是熟悉基本的公共衛(wèi)生服務(wù)技能。

該實(shí)習(xí)方案充分考慮學(xué)生畢業(yè)后崗位勝任力需要，從臨床思維的構(gòu)建、職業(yè)素養(yǎng)的提升、臨床基本技能的操作培養(yǎng)，到基層常見病、多發(fā)病的診療能力的提高，再到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（農(nóng)村）居民的預(yù)防保健、基層公共衛(wèi)生健康服務(wù)等全科醫(yī)生的基本技能培訓(xùn)，交疊循環(huán)、相互融合、環(huán)環(huán)相扣，保障學(xué)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量和效果。

2 “三級(jí)一中心”聯(lián)動(dòng)實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控體系的構(gòu)建與實(shí)踐

臨床教學(xué)質(zhì)量直接影響著醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量，國(guó)家高度重視，2014 年，教育部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等六部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》，提出完善各階段臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)和臨床實(shí)踐教學(xué)、培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)，逐步規(guī)范臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)培訓(xùn)工作[4]。學(xué)校為保證“三級(jí)一中心”聯(lián)動(dòng)實(shí)習(xí)模式的順利實(shí)施，推出了“四統(tǒng)一”標(biāo)準(zhǔn)體系和“五大專項(xiàng)”行動(dòng)計(jì)劃，推進(jìn)各實(shí)踐教學(xué)基地實(shí)習(xí)質(zhì)量的同質(zhì)化。

2.1 建立和落實(shí)“四統(tǒng)一”標(biāo)準(zhǔn)體系

2.1.1 教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一

制定《畢業(yè)實(shí)習(xí)管理辦法》《臨床教學(xué)基地遴選方案》《臨床三期教學(xué)檢查辦法》《實(shí)踐教學(xué)基地優(yōu)秀帶教老師和優(yōu)秀兼職班主任評(píng)選辦法》等管理制度，編訂《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生）實(shí)習(xí)大綱》《臨床實(shí)習(xí)教學(xué)規(guī)范手冊(cè)》等，用于規(guī)范各個(gè)實(shí)習(xí)點(diǎn)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的每一環(huán)節(jié)，全程監(jiān)督臨床實(shí)習(xí)教學(xué)開展情況，保證臨床教學(xué)同質(zhì)化進(jìn)行。

軍隊(duì)院校圖書館具有總部機(jī)關(guān)宏觀把控、各館資源共建共享、聯(lián)合開發(fā)利用學(xué)術(shù)資源的優(yōu)勢(shì)，利于OA學(xué)術(shù)資源共享利用模式的建立與利用效率的提高。

2.1.2 實(shí)習(xí)內(nèi)容統(tǒng)一

統(tǒng)一實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，各實(shí)習(xí)教學(xué)基地嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實(shí)施，要求各實(shí)習(xí)教學(xué)基地按照各階段實(shí)習(xí)培養(yǎng)目標(biāo)開展帶教工作，學(xué)校對(duì)各基地的實(shí)習(xí)計(jì)劃、實(shí)習(xí)生崗前培訓(xùn)、入科教育、科室講座、教學(xué)查房、病例討論分析、病歷書寫、技能培訓(xùn)的要求、內(nèi)容和頻次等都做出了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)要求和規(guī)范，并嚴(yán)格執(zhí)行。

2.1.3 實(shí)習(xí)管理統(tǒng)一

對(duì)實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)單位的安排，實(shí)習(xí)時(shí)間的分配，實(shí)習(xí)學(xué)生的考勤、請(qǐng)假及自聯(lián)住宿等情況的進(jìn)行全程統(tǒng)一管理。同時(shí)，利用實(shí)習(xí)生信息化網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)強(qiáng)化與實(shí)習(xí)基地和實(shí)習(xí)生的聯(lián)系、溝通和管理，使學(xué)校、醫(yī)院對(duì)實(shí)習(xí)生的管理做到實(shí)時(shí)、便捷、準(zhǔn)確。

2.1.4 考核評(píng)價(jià)統(tǒng)一

制定實(shí)習(xí)生畢業(yè)考核手冊(cè)與考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)實(shí)習(xí)生在科室知識(shí)掌握和技能操作等情況進(jìn)行出科考核，統(tǒng)一采用形成性評(píng)價(jià)等考核方式。同時(shí)，在每個(gè)季度統(tǒng)一開展畢業(yè)實(shí)習(xí)綜合理論考試，且將考核成績(jī)按比例計(jì)入實(shí)習(xí)成績(jī)。

2.2 實(shí)施“五大專項(xiàng)”行動(dòng)計(jì)劃

2.2.1 實(shí)踐教學(xué)基地臨床骨干師資培訓(xùn)

為規(guī)范各基地臨床教學(xué)，提高臨床教師帶教水平，學(xué)校每年針對(duì)教學(xué)基地骨干教師組織開展臨床帶教師資培訓(xùn)，并以理論授課和示范教學(xué)等形式推廣先進(jìn)的教學(xué)理念和帶教方法。近3 年，共有來(lái)自省內(nèi)外30 多個(gè)臨床教學(xué)基地的1 000 余名帶教老師參加了培訓(xùn)。

2.2.2 臨床教學(xué)檢查和巡回教學(xué)

教學(xué)質(zhì)量保障體系必須覆蓋對(duì)教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)過(guò)程及教學(xué)結(jié)果的檢測(cè)等重要教學(xué)環(huán)節(jié)[5]。學(xué)校每年對(duì)各附屬醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行三期（初期、中期、后期）教學(xué)檢查，檢查內(nèi)容包括基地教學(xué)管理、教學(xué)能力評(píng)價(jià)、學(xué)生的理論知識(shí)和技能操作考核。初期檢查主要由學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，檢查各基地教學(xué)準(zhǔn)備情況以及學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)生活情況；中期檢查主要由教務(wù)處組織專家組對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地考察，并對(duì)其教學(xué)材料進(jìn)行檢查，同時(shí)開展實(shí)習(xí)生理論和實(shí)踐考試，在中期檢查期間，還召開學(xué)生和教師的座談會(huì)，并指導(dǎo)基地教學(xué)活動(dòng)；后期，主要開展返校實(shí)習(xí)生畢業(yè)理論考試和多站式技能考核，并將成績(jī)分析反饋各基地，提出整改意見。

2.2.3 教學(xué)基地遠(yuǎn)程教學(xué)活動(dòng)

學(xué)校利用附屬醫(yī)院遠(yuǎn)程教學(xué)中心聯(lián)合開展遠(yuǎn)程教學(xué)活動(dòng)，主要包括遠(yuǎn)程教學(xué)查房、遠(yuǎn)程病例討論和教學(xué)講座等內(nèi)容。目前已開展遠(yuǎn)程教學(xué)病例討論80 余次，參與遠(yuǎn)程互動(dòng)實(shí)習(xí)的同學(xué)達(dá)到 2 000 余人次。

2.2.4 畢業(yè)實(shí)習(xí)綜合理論考試

每季度組織各教學(xué)醫(yī)院開展針對(duì)實(shí)習(xí)生的臨床醫(yī)學(xué)綜合理論考試，強(qiáng)化學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的考核，以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。學(xué)校教務(wù)處按照國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱的同步要求和題型進(jìn)行命題，使用客觀題對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核，考試成績(jī)教務(wù)部門進(jìn)行統(tǒng)一分析并反饋給基地和學(xué)生，同時(shí)按比例計(jì)入學(xué)生實(shí)習(xí)成績(jī)。

2.2.5 實(shí)踐教學(xué)基地臨床技能競(jìng)賽

學(xué)校每年舉辦臨床教學(xué)基地臨床技能大賽，以賽代訓(xùn)，提升學(xué)生的臨床綜合思維能力和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，同時(shí)也促使各教學(xué)基地不斷提高臨床教學(xué)水平。技能競(jìng)賽參照全國(guó)大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽模式進(jìn)行，由學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生代表各教學(xué)醫(yī)院同場(chǎng)競(jìng)技。每年有來(lái)自貴州省內(nèi)、四川、重慶和廣東等地25 家基地，100 多學(xué)生參與，起到了“以賽促教、以賽促學(xué)、以賽促訓(xùn)”的目的。

3 “三級(jí)一中心”聯(lián)動(dòng)實(shí)習(xí)模式的成效

3.1 師生認(rèn)可度高

通過(guò)對(duì)2019 屆實(shí)習(xí)生、帶教老師及教學(xué)管理人員的深度訪談和調(diào)查，96%的學(xué)生認(rèn)為“三級(jí)一中心”實(shí)習(xí)安排符合農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)，95%的帶教老師和教學(xué)管理人員認(rèn)為“三級(jí)一中心”聯(lián)動(dòng)實(shí)習(xí)模式有助于提高農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)效果；在深度訪談中，學(xué)生認(rèn)為“三級(jí)一中心”聯(lián)動(dòng)實(shí)習(xí)有利于學(xué)生臨床思維和操作技能的培養(yǎng)，能及時(shí)和比較客觀地反映學(xué)習(xí)效果；醫(yī)院教學(xué)管理人員認(rèn)為“四統(tǒng)一”“五大專項(xiàng)”行動(dòng)計(jì)劃有力推動(dòng)了教學(xué)資源同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化，有助于提高臨床帶教水平，同時(shí)對(duì)醫(yī)院教學(xué)管理水平的提升也有一定推動(dòng)作用。

3.2 實(shí)踐能力提升明顯

通過(guò)對(duì)定向醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)各科室的出科技能考核成績(jī)和形成性評(píng)價(jià)成績(jī)進(jìn)行對(duì)比分析，床旁問(wèn)診、技能操作等成績(jī)及評(píng)價(jià)均呈逐年提高趨勢(shì)。對(duì)近年定向醫(yī)學(xué)生代表教學(xué)基地參加臨床技能競(jìng)賽獲獎(jiǎng)情況以及定向醫(yī)學(xué)生臨床技能客觀結(jié)構(gòu)化考試（OSCE）的成績(jī)分析結(jié)果表明，學(xué)生注重實(shí)習(xí)過(guò)程中臨床實(shí)踐能力的訓(xùn)練，逐年提升醫(yī)學(xué)理論知識(shí)聯(lián)系臨床實(shí)際的能力。畢業(yè)生在國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中的通過(guò)率明顯提高，實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量顯著提高。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及疾控中心的實(shí)習(xí)經(jīng)歷，使大部分學(xué)生熟練掌握了基層疾病診治流程及管理和基層醫(yī)療保健技能，處理公共衛(wèi)生、預(yù)防醫(yī)學(xué)涉及的健康及疾病等問(wèn)題能力得到提升，學(xué)生主動(dòng)獲取知識(shí)的積極性及動(dòng)手操作、實(shí)踐創(chuàng)新能力明顯增強(qiáng)。實(shí)習(xí)過(guò)程中社區(qū)及基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展的公眾健康咨詢服務(wù)，以及在預(yù)防接種服務(wù)中接觸其他重點(diǎn)人群的體驗(yàn)，都為提升定向醫(yī)學(xué)生的健康教育服務(wù)能力打下了基礎(chǔ)。

3.3 人才培養(yǎng)效果顯著

目前，學(xué)校已招收10 屆1969 名定向生，其中4屆845名學(xué)生畢業(yè)，實(shí)現(xiàn)三個(gè)百分百（100%履約、100%入編、100%落實(shí)待遇）；畢業(yè)生國(guó)家醫(yī)師資格考試通過(guò)率在86%以上，其中一名畢業(yè)生獲全國(guó)成績(jī)最高分；畢業(yè)生主要分布在貴州省內(nèi)最好的三甲醫(yī)院進(jìn)行全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，1 名獲全國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)優(yōu)秀住院醫(yī)師，多名畢業(yè)生現(xiàn)已成長(zhǎng)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)，推動(dòng)當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療和公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

4 結(jié) 語(yǔ)

經(jīng)過(guò)近10 年的實(shí)踐探索，學(xué)校在定向醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)模式方面的實(shí)踐探索和努力，已在教學(xué)模式、人才培養(yǎng)、基地建設(shè)等方面取得了階段性的成績(jī)。學(xué)校定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式得到了社會(huì)的廣泛關(guān)注，中央電視臺(tái)焦點(diǎn)訪談、貴州電視臺(tái)等進(jìn)行了深入報(bào)道，引起社會(huì)強(qiáng)烈反響。在2020 年1 月教育部、國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)合舉辦的“全國(guó)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)10 周年工作”會(huì)議上，學(xué)校與蘭州大學(xué)、新疆醫(yī)科大學(xué)、溫州醫(yī)科大學(xué)等3 所高校分別作大會(huì)主題發(fā)言和典型經(jīng)驗(yàn)介紹。雖然取得了一定成績(jī)，但在實(shí)習(xí)教學(xué)模式上依然存在一些問(wèn)題，還存在部分實(shí)習(xí)帶教教師意識(shí)缺乏、教學(xué)基地管理制度執(zhí)行程度不一致、帶教教師教學(xué)活動(dòng)不規(guī)范、教學(xué)場(chǎng)所建設(shè)和經(jīng)費(fèi)投入不足、學(xué)生主觀能動(dòng)性不強(qiáng)等問(wèn)題。學(xué)校將進(jìn)一步加強(qiáng)基地帶教教師的教學(xué)能力培訓(xùn)，對(duì)教學(xué)活動(dòng)規(guī)范進(jìn)行測(cè)評(píng)，符合條件才能承擔(dān)定向醫(yī)學(xué)生的帶教任務(wù)，促使帶教教師教學(xué)意識(shí)逐步提升；建立基地評(píng)估機(jī)制，制定基地獎(jiǎng)勵(lì)和淘汰辦法，對(duì)不合格的基地進(jìn)行整改或者解除合作協(xié)議，促使基地建設(shè)水平與學(xué)校要求保持一致；在學(xué)生實(shí)習(xí)階段推行互助學(xué)習(xí)小組教學(xué)活動(dòng)，由學(xué)生組長(zhǎng)定期組織教學(xué)活動(dòng)，組內(nèi)成員輪流主持病例討論、病歷書寫交流和醫(yī)學(xué)人文感悟等，要求基地教師參與并指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。我?！叭?jí)一中心”聯(lián)動(dòng)實(shí)習(xí)教學(xué)模式以問(wèn)題為導(dǎo)向，以崗位勝任力培養(yǎng)為目標(biāo)要求，在具體實(shí)踐中不斷完善與發(fā)展，希望能夠形成一套具有本校特色的訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式，努力為基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展培養(yǎng)“下得去、留得住、用得上、有發(fā)展”的高素質(zhì)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才。