張微，郭楠，楊曦明

北京中醫(yī)藥大學(xué) 東直門醫(yī)院檢驗科，北京 100700

藥物不良反應(yīng)一直是公共衛(wèi)生領(lǐng)域關(guān)注的重點問題，無論是在日常診療工作還是目前席卷全球的2019冠狀病毒病（Coronavirusdisease 2019，COVID-19；新型冠狀病毒肺炎）疫情中，臨床均須嚴(yán)格監(jiān)控和盡可能降低該類事件的發(fā)生。嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）疫情過后，由于糖皮質(zhì)激素大量使用導(dǎo)致的股骨頭壞死病例的出現(xiàn)，為本次新冠肺炎診療工作敲響了警鐘[1-3]。

目前針對COVID-19仍沒有藥物和疫苗上市，大部分推薦藥物多基于以往RNA病毒治療經(jīng)驗，如人類免疫缺陷病毒（HIV）、丙型肝炎病毒（HCV）、SARS冠狀病毒（SARS-CoV）、中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）。對比分析SARSCoV、MERS-CoV和新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）的基因序列發(fā)現(xiàn)，其藥物靶位高度保守[4]，提示治療前2種病的藥物可能適用于COVID-19。2020年3月3日國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行第七版）[5]，其中提示對于抗病毒治療，可試用α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林、磷酸氯喹、阿比多爾；對于雙肺廣泛病變及重型癥伴IL-6升高者，可試用托珠單抗治療；對于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機體炎性反應(yīng)過度激活狀態(tài)者，酌情短期內(nèi)（3～5 d）使用糖皮質(zhì)激素。而這些藥物對于新冠肺炎患者的療效和不良反應(yīng)呈現(xiàn)出明顯的個體差異，這些個體差異除了年齡、性別等因素外，還與基因背景存在重要關(guān)系。現(xiàn)就《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行第七版）中指導(dǎo)性藥物相關(guān)基因多態(tài)性研究進(jìn)展做一綜述。

1 α-干擾素

干擾素（interferon，INF）是臨床常用的抗病毒藥物，在對SARS與MERS的治療中均有推薦和研究[6-7]，國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行第七版）亦推薦可試用α-干擾素（INF-α）。既往干擾素治療丙肝、乙肝和現(xiàn)階段治療COVID-19中的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、肌肉酸痛、頭昏等流感癥狀，白細(xì)胞減少和血小板下降的造血系統(tǒng)異常，及甲狀腺和神經(jīng)癥狀等[8-10]。研究發(fā)現(xiàn)，宿主干擾素λ3（IFNL3），也稱白介素28B（IL-28B）的基因區(qū)多個核苷酸多態(tài)性位點與丙肝患者治療效果及HCV清除率有關(guān)[11]，IFNL3（IL-28B）于2014年被國際臨床藥物基因組學(xué)實施聯(lián)盟列為1A類最高級別證據(jù)，指導(dǎo)臨床聚乙二醇-干擾素對于HCV的治療[12]。2015年由中華醫(yī)學(xué)會肝病分會和感染分會發(fā)布的《丙型肝炎防治指南》中亦明確指出IFNL3（IL-28B）可作為INF-α治療HCV的預(yù)測指標(biāo)[13]。IL-28基因rs12979860位點上的C等位基因被稱為保護(hù)性或應(yīng)答基因[14]，而該位點在不同種族、地域存在較大差異，東亞人群保護(hù)性等位基因攜帶率明顯高于歐洲和非洲人群[15]，這可以解釋為何標(biāo)準(zhǔn)治療方案在不同地域的治療效果呈現(xiàn)差異。袁春暉等研究顯示經(jīng)INF-α治療HBeAg陽性轉(zhuǎn)陰患者中，rs12979860 CC基因型顯著高于TT或CT型，rs12979860位點同樣為乙型肝炎病毒（HBV）病毒學(xué)應(yīng)答獨立因子[16]。Kamal等的研究結(jié)果顯示，聯(lián)合rs12979860和rs8099917位點預(yù)測INF-α治療HCV的應(yīng)答效果優(yōu)于單獨rs12979860點預(yù)測,但同時發(fā)現(xiàn)rs12979860位點在INF-α治療丙肝后血小板下降的患者中占比較高，進(jìn)一步推測該位點可能與丙肝患者在應(yīng)用INF-α治療后出現(xiàn)的粒細(xì)胞減少癥有關(guān)[17]。

2 洛匹那韋/利托那韋

洛匹那韋/利托那韋作為蛋白酶抑制劑類抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物，最早用于治療HIV感染[18]，后被先后用于SARS、MERS和埃博拉病毒病的試驗性治療[19]。單獨服用洛匹那韋的生物利用度差，低劑量的利托那韋可以通過抑制肝臟對洛匹那韋的代謝，提高洛匹那韋的血藥濃度，增強抗病毒治療效果。藥品說明書中描述該藥最常見不良反應(yīng)為腹瀉，其他不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、失眠、皮疹等，這些不良反應(yīng)同樣困擾COVID-19的治療。楊思蕓等報道[20]，33例用洛匹那韋/利托那韋治療的COVID-19患者中，18例（54.54%）發(fā)生不良反應(yīng)，其中腹瀉15例（45.45%），認(rèn)為COVID-19治療中因洛匹那韋/利托那韋使用產(chǎn)生的消化道功能紊亂可能使患者病情加重，值得臨床重視。余愛榮等[21]對222例COVID-19患者進(jìn)行的治療顯示，給予洛匹那韋/利托那韋治療組發(fā)生藥物不良反應(yīng)率為27.8%（30/108），對照組未給予洛匹那韋/利托那韋治療藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為13.2%（15/114）。研究者在文中指出，在使用其他抗病毒藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合洛匹那韋/利托那韋抗病毒治療，可縮短新型冠狀病毒核酸轉(zhuǎn)陰時間和肺部影像學(xué)改善時間，但對臨床癥狀改善的作用不顯著，且藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較高，臨床使用時應(yīng)關(guān)注其安全性。

已有的洛匹那韋/利托那韋藥物相關(guān)基因研究大部分圍繞HIV開展。Kohlrausch等[22]發(fā)現(xiàn)洛匹那韋的血藥濃度與SLCO1B1 521T/C有關(guān)，攜帶C等位基因的HIV患者洛匹那韋的血藥濃度高于TT患者。一項基于河南HIV患兒洛匹那韋/利托那韋藥物治療的臨床實驗并未得到相似結(jié)論，研究者對接受依法韋倫和洛匹那韋/利托那韋治療的HIV患者分別進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，包括CYP2B6 516G/T、983T/C、1459C/T、ABCB1 3435C/T、SLCO1B1 521T/C等5個基因位點的分型，最終只顯示CYP2B6 516G/T與依法韋侖血藥濃度顯著相關(guān)，數(shù)據(jù)不支持SLCO1B1 521T/C與洛匹那韋血藥濃度相關(guān)，僅提示CYP2B6基因分型聯(lián)合依法韋侖血藥濃度監(jiān)測有利于兒科患者抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療策略的制定[23]。Mpeta等[24]對86例接受洛匹那韋/利托那韋治療的HIV陽性非洲黑人患者進(jìn)行基因分型和血藥濃度觀察，檢測的CYP3A4*1B、CYP3A5*3、CYP3A5*6、ABCC2c.1249G>A位點均未顯示與洛匹那韋血藥濃度顯著相關(guān)。作為利托那韋和洛匹西韋代謝酶和競爭靶酶，CYP3A一直是洛匹那韋/利托那韋藥物相關(guān)基因的關(guān)注重點，前述眾多團(tuán)隊均試圖找到洛匹那韋/利托那韋與該基因乃至細(xì)胞色素P450（CYP）藥物代謝酶家族某些基因位點的相關(guān)性，但迄今相關(guān)研究樣本量普遍較少，地域差異大，結(jié)論不盡相同，有待進(jìn)一步擴大樣本證實。

3 利巴韋林

利巴韋林是一種鳥嘌呤衍生物，可以抑制肌苷酸-5-磷酸脫氫酶的合成，阻斷肌苷酸轉(zhuǎn)化為鳥苷酸，從而阻止大量RNA和DNA病毒的復(fù)制，對DNA和RNA病毒均有抑制作用[25]。該藥獲準(zhǔn)用于治療丙肝和呼吸道合胞病毒（RSV）病，前期曾試用于SARS和MERS的治療[26-27]。El-Derany等[28]研究顯示，對于慢性丙肝G4型（CHC G4）患者，除IFNL3基因外，維生素D受體（VDR）基因rs2228570位點和細(xì)胞色素P450家族CYP2R1基因rs10741657位點同樣與持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（sus?tained virologic response，SVR）獨立相關(guān)。這2個位點的A等位基因和IL28B rs12979860 C/C基因型聯(lián)合預(yù)測分別使SVR的可能性由80%提高到87.8%，由93%提高到100%。

由于利巴韋林吸收進(jìn)入血后被紅細(xì)胞攝入，在紅細(xì)胞內(nèi)由磷酸轉(zhuǎn)移酶磷酸化而被激活釋放，該過程因消耗了GTP而影響了紅細(xì)胞中ATP的合成，進(jìn)而可誘發(fā)溶血性貧血[29]，由利巴韋林引起的嚴(yán)重溶血性貧血一直是藥物不良反應(yīng)的研究重點。除與SVR相關(guān)的IL-28相關(guān)基因外，一項基于日本人群的研究顯示，肌苷三磷酸酶（ITPA）基因rs1127354位點是利巴韋林導(dǎo)致的嚴(yán)重貧血的保護(hù)因子，A等位基因有利于利巴韋林聯(lián)合干擾素治療清除HCV[30]。廣州地區(qū)的相關(guān)研究顯示，rs1127354位點最小等位基因頻率和亞洲地區(qū)相仿，但較西方國家高，該位點的基因多態(tài)性與治療后4、12和24周利巴韋林貧血相關(guān)[31]。

4 氯喹和氯喹衍生物

氯喹初始作為抗瘧疾藥應(yīng)用于臨床，該藥主要通過在寄生蟲食物泡內(nèi)和細(xì)胞溶酶體中積聚，提高其pH值而發(fā)揮抗寄生蟲和抗病毒作用。在COVID-19的治療中氯喹可能通過抑制冠狀病毒與人體細(xì)胞中的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（angiotensin converting enzyme，ACE2）受體結(jié)合，抑制病毒的入侵[32]。同時由于氯喹可抑制TNF-α和IL-6的產(chǎn)生和釋放[33]，臨床已用于自身免疫性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[34]、系統(tǒng)性紅斑狼瘡[35]的治療。在新型冠狀病毒感染中后期，IL-6參與炎性反應(yīng)[36]，其濃度和疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，因此氯喹亦起到了抗炎作用。

盡管磷酸氯喹被納入COVID-19治療用藥，但其用量尚存爭議，爭議焦點在于氯喹毒性及嚴(yán)重不良反應(yīng)。氯喹最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為超量服用導(dǎo)致的心臟驟停和長期用藥蓄積毒性導(dǎo)致的不可逆眼部病變，常見的不良反應(yīng)還包括頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹瀉和各種皮疹[37]。相比于不良反應(yīng)較重的磷酸氯喹，羥氯喹是治療COVID-19的更好選擇[38]。

值得注意的是，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）基因缺陷患者服用氯喹可導(dǎo)致溶血性貧血，其藥品說明書中亦提示G6PD基因缺陷患者謹(jǐn)慎使用羥氯喹。美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）發(fā)布的《COVID-19診療指南》[39]中明確指出，鑒于磷酸氯喹和羥氯喹的毒性，建議用藥前進(jìn)行G6PD基因檢測。除明確的G6PD基因外，對于羥氯喹不良反應(yīng)、血藥濃度的相關(guān)基因研究主要關(guān)注于細(xì)胞色素P450酶家族。高貝貝等[40]的研究結(jié)果顯示，CYP3A5 rs4646453位點在腎功能正常組與腎功能異常組的分布差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，CYP2C8 rs10882526位點在肝功能正常組與肝功能異常組的分布差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。提示攜帶CYP3A5 rs4646453 CC基因型的自身免疫性疾病患者服用羥氯喹后腎功能異常的發(fā)生率更高，攜帶CYP2C8 rs10882526 G等位基因的患者服用羥氯喹后肝功能異常的發(fā)生率更高。鐘雪等[41]的研究顯示，CYP3A5*3 rs776746、CYP3A4*18B rs28371759、CYP2D6*10 rs1065852等位基因的變異與羥氯喹血藥濃度有一定的相關(guān)性。

5 阿比多爾

阿比多爾是一種非核苷類廣譜抗病毒藥，臨床主要用于治療A、B型流感病毒感染[42]，它可以通過影響流感病毒的血凝素（HA）構(gòu)象，達(dá)到阻斷病毒與宿主細(xì)胞膜融合的作用。體外實驗顯示其對寨卡病毒[43]、拉沙病毒[44]和蟲媒黃病毒[45]等RNA病毒有抑制作用。有臨床研究顯示阿比多爾治療COVID-19的效果優(yōu)于洛匹那韋/利托那韋[46]。臨床使用中可能發(fā)生惡心、嘔吐、肝酶升高、腹瀉、皮疹、瘙癢、疼痛、頭暈、四肢無力、水腫、白細(xì)胞降低、血小板降低等不良反應(yīng)/不良事件[47-48]。臧杰等[49]對20例普通型COVID-19患者給予阿比多爾治療，有效率為75%，其中12例出現(xiàn)不同情況、不同程度的不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶升高。該報道中阿比多爾的不良反應(yīng)率明顯高于其藥物說明書和相關(guān)報道的6%～7%[48,50]。研究者指出，這可能由于研究人群較少，且患者伴服可能出現(xiàn)不同程度胃腸道不良反應(yīng)的中成藥和抗菌藥所致。未來，阿比多爾對于COVID-19治療的安全性和有效性尚需大樣本、多中心研究的進(jìn)一步評價。

目前研究顯示，阿比多爾在人體中主要經(jīng)肝臟代謝，細(xì)胞色素P450酶系家族的亞家族個體酶CYP3A4是參與阿比多爾代謝的主要活性酶[51]。對一組重組尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（UGT）的同工型評估顯示，UGT1A1、UGT1A3和UGT1A9可以催化阿比多爾的葡萄糖醛酸化。動力學(xué)分析和化學(xué)抑制研究表明，UGT1A9是參與阿比多爾葡萄糖醛酸化的主要UGT亞型[52]。

6 結(jié)語

COVID-19疫情發(fā)展至今，未如SARS進(jìn)入夏季突然消失，或如MERS疫情在局部得到控制，而是呈現(xiàn)出全球大流行態(tài)勢，現(xiàn)階段最好的遏制疫情方式即是控制感染源、早期診斷、隔離和支持性治療。在此，我們再次警示，支持性治療藥物不良反應(yīng)應(yīng)予以重視，而相關(guān)藥物基因檢測對于避免和減少這些不良反應(yīng)起到了很好的預(yù)警作用，對于成熟的臨床上明確指向性的藥物相關(guān)基因，如羥氯喹使用前進(jìn)行G6PD基因檢測，應(yīng)盡早參與臨床用藥指導(dǎo)。避免產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，對病人造成不可逆轉(zhuǎn)的影響。

本文僅在現(xiàn)有國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行第七版）推薦藥物基礎(chǔ)上給出相關(guān)基因綜述，隨著新冠疫情的變化，藥物和治療方案不斷完善，新的藥物及相關(guān)基因?qū)靡圆粩嘌a充和更新。