陳小壘 杜 娟 吳 瑩 邵 爽

（1.首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院，北京100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院門診部，北京100029）

基本藥物指的是“適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥物”［1］。這一概念由世界衛(wèi)生組織在1975年提出，主要針對(duì)發(fā)展中國(guó)家，尤其是經(jīng)濟(jì)相對(duì)貧窮的國(guó)家，建議制定符合本國(guó)的基本藥物制度，以滿足本國(guó)基本衛(wèi)生醫(yī)療需求［2］?；舅幬锏氖褂脤?duì)于充分利用醫(yī)療資源、提高醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量、促進(jìn)社會(huì)公平具有十分重要的意義。我國(guó)自2009年正式啟動(dòng)實(shí)施基本藥物制度，到2011年7月底實(shí)現(xiàn)了國(guó)家基本藥物制度基層全覆蓋，實(shí)施國(guó)家基本藥物制度后群眾基層就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕［3］。

在分級(jí)診療制度的指導(dǎo)下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為社區(qū)居民的首診機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)生作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的主體，是落實(shí)基本藥物制度的具體執(zhí)行者，對(duì)處方基本藥物起著至關(guān)重要的作用。因此本文是在國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，對(duì)基層醫(yī)生基本藥物處方現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行歸納和總結(jié)，為提高基層醫(yī)生基本藥物處方行為提供理論參考。

1 基層醫(yī)生基本藥物處方使用現(xiàn)狀

1.1 國(guó)內(nèi)基層醫(yī)生基本藥物使用現(xiàn)狀

我國(guó)基本藥物制度發(fā)展較晚，在2009年國(guó)家基本藥物制度正式實(shí)施之前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用率較低。如2007年1月-2008年10月在北京、武漢、西安3個(gè)城市［4］和2009年深圳市寶安區(qū)［5］的研究中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用率分別為27.97%和54.29%，都遠(yuǎn)低于世界衛(wèi)生組織86%～88%的基本標(biāo)準(zhǔn)［6］。隨著我國(guó)不斷出臺(tái)、落實(shí)和完善基本藥物的相關(guān)政策，基層醫(yī)生基本藥物使用情況有了明顯的提升。如2010年至2012年在遼寧省和河北省的研究中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室基本藥物使用率分別高達(dá)89.8%和89.2%［7］；2013年廣東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物使用率分別高達(dá)97.8%和96.96%［8］。由此可見，在政策的引導(dǎo)下，我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用率呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，但各地區(qū)之間仍存在一定差異。如2015年至2016年湖北、廣西、江西三省偏遠(yuǎn)地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用率分別為76.9%、72.4%和80.9%［9］；同年在廣西壯族自治區(qū)崇左市貧困縣的研究中［10］，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物使用率為72.4%，都遠(yuǎn)低于較發(fā)達(dá)地區(qū)。

1.2 國(guó)外基層醫(yī)生基本藥物使用現(xiàn)狀

國(guó)外許多國(guó)家基本藥物制度實(shí)施較早，如斯里蘭卡、秘魯、古巴等國(guó)家在世界衛(wèi)生組織制定基本藥物方案之前已經(jīng)制定了本國(guó)的基本藥物清單［11］。加之國(guó)外基本藥物相關(guān)政策較為完善，從生產(chǎn)、遴選、采購(gòu)與配送等環(huán)節(jié)都得到了相應(yīng)的制度保障，使得基本藥物使用率較高。如1994年孟加拉國(guó)農(nóng)村地區(qū)［12］和1999非洲布基納法索農(nóng)村地區(qū)［13］基本藥物使用率已高達(dá)85%和88.0%，在非洲的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)［14］中，1995-2005年和2006-2015年基本藥物平均使用率分別為87.1%和88.9%；而部分國(guó)家基層醫(yī)生基本藥物使用率甚至高達(dá)90%以上，如2016年巴基斯坦巴哈瓦爾布爾縣［15］、2017年伊朗克曼莎［16］基層醫(yī)生基本藥物使用率分別為93.4%、95.9%。

2 基層醫(yī)生基本藥物處方行為影響因素

醫(yī)生的處方行為是指在社會(huì)宏觀環(huán)境、醫(yī)療保健制度和醫(yī)院的規(guī)章制度三者共同約束下，醫(yī)生結(jié)合自己的知識(shí)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)而表現(xiàn)出來的行為習(xí)慣［17］，它是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、高度個(gè)體化的、復(fù)雜的行為過程，影響醫(yī)生處方行為的因素眾多并且作用機(jī)制復(fù)雜。根據(jù)前期文獻(xiàn)研究將基層醫(yī)生處方基本藥物影響因素概括為國(guó)家政策因素、患者因素、藥品供應(yīng)者因素、醫(yī)生自身因素四大類，具體如下。

2.1 國(guó)家政策因素

我國(guó)自1979年開始進(jìn)行基本藥物遴選工作，2009年正式啟動(dòng)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，2010年國(guó)家基本藥物制度相關(guān)政策得到進(jìn)一步完善［18］。國(guó)家基本藥物政策的實(shí)施對(duì)基層醫(yī)生基本藥物處方行為起到重要的調(diào)控作用。如2015年四川省瀘州市的一項(xiàng)研究證明，通過規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物最低使用率可對(duì)醫(yī)生基本藥物處方行為起到規(guī)范作用［19］；2011年山東?。?0］和遼寧省沈陽(yáng)市［21］的研究中，都證明了上級(jí)文件要求是基層醫(yī)生開具基本藥物的主要影響因素之一。

國(guó)外部分國(guó)家基本藥物使用率較高與國(guó)家基本藥物相關(guān)政策較完善密切相關(guān)。如伊朗對(duì)基本藥物進(jìn)行了立法工作，同時(shí)規(guī)定基本藥物清單作為醫(yī)生用藥的主要依據(jù)，國(guó)家在法律層面禁止醫(yī)生開具伊朗基本藥物清單以外的藥品［22］；同樣在西班牙巴塞羅那農(nóng)村地區(qū)，基本藥物使用率較高的重要原因是國(guó)家嚴(yán)格執(zhí)行基本藥物相關(guān)政策［23］。

2.2 患者因素

患者對(duì)基本藥物的認(rèn)知和偏好會(huì)影響基層醫(yī)生基本藥物處方行為。患者具有一定的藥物選擇意向，患者對(duì)基本藥物了解程度的不同會(huì)影響其是否會(huì)在就醫(yī)過程中主動(dòng)選擇基本藥物進(jìn)行治療。如在山東省3市的一項(xiàng)研究中，居民對(duì)基本藥物認(rèn)知程度較高，同時(shí)信賴基本藥物的質(zhì)量，在藥物選擇上部分患者會(huì)主動(dòng)要求醫(yī)生使用基本藥物［24］。于此相反如果患者對(duì)基本藥物的療效、安全性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)基本藥物存在一定的“誤解”，患者就會(huì)拒絕醫(yī)生為其提供基本藥物治療，進(jìn)而對(duì)醫(yī)生處方基本藥物造成一定影響。如2012年一項(xiàng)全國(guó)29省的調(diào)查中，大多數(shù)患者認(rèn)為基本藥物療效不夠顯著，安全性無(wú)保障，致使患者對(duì)基本藥物有較低的選擇偏好［25］；2012年在沈陽(yáng)、大連、北京等6個(gè)城市的研究中，患者普遍認(rèn)為基本藥物價(jià)格低廉、療效和安全性沒有保障，會(huì)拒絕醫(yī)生為其提供的基本藥物，為減少醫(yī)患矛盾，醫(yī)生會(huì)適當(dāng)迎合患者需求，從而影響基本藥物處方的處方率［26］。

2.3 藥品供應(yīng)者因素

基本藥品的供應(yīng)情況能否滿足日常診療需求對(duì)基層醫(yī)生基本藥物處方行為存在一定程度的影響。絕大多數(shù)醫(yī)生在診療過程中會(huì)擔(dān)心基本藥物供應(yīng)不及時(shí)［27］，因此藥品供應(yīng)者在采購(gòu)、配送、儲(chǔ)存等環(huán)節(jié)中如果無(wú)法保證基本藥物的供應(yīng)，會(huì)影響到醫(yī)生日常的診療工作，導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)基本藥物的使用積極性下降，進(jìn)而影響醫(yī)生基本藥物處方行為。如在北京、上海、廣州等11個(gè)?。ㄊ校┑难芯恐校?8］指出，基本藥物的配備情況對(duì)基層醫(yī)生的處方行為有強(qiáng)烈的制約作用；在安徽省定遠(yuǎn)縣［29］的研究中證明了基本藥物的供應(yīng)情況會(huì)影響基層醫(yī)生基本藥物處方行為。

2.4 醫(yī)生自身因素

根據(jù)前期研究發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)生對(duì)基本藥物的認(rèn)知情況、滿意度、培訓(xùn)情況以及收入水平等自身因素對(duì)處方基本藥物起到至關(guān)重要的作用。

2.4.1 基層醫(yī)生對(duì)基本藥物的認(rèn)知情況對(duì)基層醫(yī)生處方行為的影響

醫(yī)生在開具處方時(shí)一般會(huì)傾向于經(jīng)常使用的藥品，如果基層醫(yī)生對(duì)基本藥物認(rèn)知程度較低，對(duì)基本藥物的療效和安全性存在質(zhì)疑，同時(shí)缺乏應(yīng)用基本藥物的臨床經(jīng)驗(yàn)，那么基層醫(yī)生在選擇藥物時(shí)可能會(huì)盡量避免使用基本藥物。如2011年廣州和深圳兩市［30］、2012年沈陽(yáng)、大連、北京等6個(gè)城市［26］的研究中均發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)生基本藥物知曉率較低，同時(shí)基層醫(yī)生處方行為也偏低。如果基層醫(yī)生對(duì)基本藥物認(rèn)知程度較高，能夠正確認(rèn)識(shí)基本藥物的療效和安全性，可增加基本藥物使用情況。如2012年廣州市［17，31］、2016年安徽省定遠(yuǎn)縣等［29，32］研究項(xiàng)目中均表明，基層醫(yī)生基本藥物知曉率和處方率有較高的一致性，知曉率高的情況下基本藥物處方率也較高。

2.4.2 基層醫(yī)生對(duì)基本藥物的滿意度對(duì)基層醫(yī)生處方行為的影響

如若基層醫(yī)生在基本藥物制度的實(shí)施、控制醫(yī)療費(fèi)用、滿足日常診療工作等方面滿意度較高，就會(huì)主動(dòng)向患者宣傳基本藥物，并且會(huì)在開具處方時(shí)首選基本藥物。如2012年山東省東、中、西部9個(gè)地級(jí)市［33］和2012年廣州市［31］的研究項(xiàng)目中，基層醫(yī)生對(duì)基本藥物制度的態(tài)度較積極，絕大多數(shù)醫(yī)生會(huì)主動(dòng)向患者推薦使用基本藥物；2015年山東省3個(gè)市（縣）［34］和2016年安徽省定遠(yuǎn)縣［29］基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的研究項(xiàng)目中，基層醫(yī)生對(duì)基本藥物滿意度較高，基本藥物使用率也較高。

2.4.3 基層醫(yī)生基本藥物培訓(xùn)情況對(duì)醫(yī)生處方行為的影響

基層醫(yī)生基本藥物培訓(xùn)情況在一定程度上也會(huì)影響到醫(yī)生的處方行為。有研究表明基層醫(yī)生基本藥物的培訓(xùn)程度會(huì)通過影響基層醫(yī)生基本藥物的認(rèn)知間接影響其處方行為，基本藥物培訓(xùn)與醫(yī)生處方行為成正相關(guān)［17］，通過增加基本藥物相關(guān)培訓(xùn)可以提高基層醫(yī)生的處方行為［19］，但目前參加過基本藥物培訓(xùn)的基層醫(yī)生數(shù)量較少，整體培訓(xùn)不足［35-36］。其中參加過基本藥物培訓(xùn)的基層醫(yī)生中，培訓(xùn)次數(shù)一般以一次或兩次為主，且培訓(xùn)時(shí)間普遍較短［19］。因此為進(jìn)一步提高基層醫(yī)生處方行為，還需繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)生基本藥物的相關(guān)培訓(xùn)。

2.4.4 基層醫(yī)生收入水平對(duì)基本藥物處方行為的影響

有研究證明，基層醫(yī)生收入水平的變化會(huì)影響醫(yī)生對(duì)基本藥物的認(rèn)可度，進(jìn)而改變醫(yī)生的處方習(xí)慣，影響基層醫(yī)生處方基本藥物的行為。如2012年廣州的一項(xiàng)研究中，56.6%的醫(yī)生表示基本藥物制度實(shí)施對(duì)自己的個(gè)人收入沒有影響，11.5%醫(yī)生表示收入有所上升，其中收入水平上升的醫(yī)生更愿意向患者宣傳基本藥物，基本藥物處方行為較好［31］。

3 結(jié) 語(yǔ)

目前，我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用率有明顯提高，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用率甚至達(dá)到了世界衛(wèi)生組織基本藥物使用的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，但是我國(guó)基層醫(yī)生基本藥物使用率各地區(qū)之間仍存在較大差異，部分偏遠(yuǎn)地區(qū)基層醫(yī)生基本藥物使用情況還有待提高。由于基層醫(yī)生基本藥物處方行為受國(guó)家政策、患者自身、藥品供應(yīng)者以及醫(yī)生自身等多種因素的影響，且各影響因素之間存在較密切的聯(lián)系，因此通過了解基層醫(yī)生基本藥物處方行為的影響因素，并針對(duì)影響處方行為因素的薄弱環(huán)節(jié)提出合理化建議對(duì)于提高我國(guó)基層醫(yī)生基本藥物處方行為至關(guān)重要。