王 艷 張 瓊 王 了 張凌琳 鄒 靜

（1.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院兒童口腔醫(yī)學(xué)教研室，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院兒童口腔科，成都610041；2.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科教研室，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科，成都610041；3.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)教學(xué)示范中心，成都610041）

兒童口腔醫(yī)學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一門獨(dú)立學(xué)科，是以處于生長發(fā)育過程中的兒童為研究對象，研究其口腔范圍內(nèi)之牙、牙列、牙合、頜及軟組織等的形態(tài)和功能，診斷、治療和預(yù)防其口腔疾病及畸形，使之形成有健全功能的咀嚼器官。其涵蓋的知識面廣，涉及的臨床技術(shù)多，需運(yùn)用到口腔內(nèi)科學(xué)、口腔修復(fù)學(xué)、口腔外科學(xué)及口腔正畸學(xué)等的技術(shù)和方法［1-2］。隨著國家經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，公眾對兒童的口腔健康管理越來越重視；然而，隨著生活方式的改變，兒童口腔疾患的發(fā)病率呈增長趨勢。根據(jù)第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告顯示：5歲組兒童齲病患病率為71.9%，較十年前增長5.9個百分點(diǎn)；12歲兒童恒牙齲患率為38.5%，比十年前上升了9.6個百分點(diǎn)［3］。因此，目前社會對兒童口腔?？漆t(yī)生的需求迅速提高。同時隨著兒童口腔診療理念及技術(shù)的發(fā)展，兒童口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速。然而，目前專科兒童口腔醫(yī)生主要分布在各大院校，基層醫(yī)院及偏遠(yuǎn)地區(qū)的口腔醫(yī)生極度匱乏，不能滿足公眾對兒童口腔專科醫(yī)生技術(shù)力量的需求。

目前，大多基層醫(yī)院的口腔醫(yī)生選擇進(jìn)入知名院校附屬口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒童口腔科進(jìn)行繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，而其多為長期接診成人患者的口腔內(nèi)科醫(yī)生和全科醫(yī)生。兒童口腔醫(yī)學(xué)具有其自身的特性，兒童并不是“小大人”，做好一名兒童口腔醫(yī)生，需具備系統(tǒng)的理論知識，掌握不同年齡階段兒童行為特點(diǎn)及管理方式，在診療疾病的同時全面考慮兒童及青少年口頜面部生長發(fā)育特點(diǎn)等［2］。如何在6個月～1年的短時間內(nèi)讓進(jìn)修醫(yī)生轉(zhuǎn)變思維方式，掌握兒童口腔醫(yī)學(xué)系統(tǒng)理論知識，熟練兒童口腔科常見病的診療方式，提高臨床操作技能水平，無疑對臨床帶教老師是一個巨大的挑戰(zhàn)。近年來，隨著教學(xué)改革的深入推行，除了傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法（lecture-based learning，LBL），多種教學(xué)方法包括以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL）被引入高等醫(yī)學(xué)教育，借助多媒體技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)信息平臺等多種教學(xué)手段的拓展，極大地推動了我國醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育模式的改變［4-7］。在這種大環(huán)境下，筆者所在的四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院兒童口腔科臨床帶教教師也嘗試了各種教學(xué)方法的改革，探索不同教學(xué)方法對兒童口腔科來自不同口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)院醫(yī)師的繼續(xù)教育培訓(xùn)效果，其中，將LBL/PBL/CBL聯(lián)合教學(xué)模式應(yīng)用到兒童口腔醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師的繼續(xù)教育臨床培養(yǎng)中，并取得一定成果。本文對LBL/PBL/CBL教學(xué)模式的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行闡述并探索該教學(xué)模式在兒童口腔醫(yī)師繼續(xù)教育中的結(jié)合應(yīng)用實(shí)施經(jīng)驗(yàn)，以期對兒童口腔?？漆t(yī)生的培養(yǎng)提供一定參考。

1 LBL/PBL/CBL教學(xué)模式的特點(diǎn)及優(yōu)缺點(diǎn)

1.1 以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法

LBL是傳統(tǒng)和基礎(chǔ)的的醫(yī)學(xué)教育模式，通過LBL模式能有效提高學(xué)員的理論知識水平，能對知識點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)展示，加強(qiáng)與臨床相關(guān)專業(yè)知識的系統(tǒng)性［8］。但在這種傳統(tǒng)的教學(xué)模式下，學(xué)生的學(xué)習(xí)缺乏主動性，給予學(xué)生的思考和自由發(fā)揮空間小，學(xué)生只是被動接受，并且課程內(nèi)容一般較為枯燥、抽象［8］。單純的LBL教學(xué)方式已經(jīng)明顯不適應(yīng)現(xiàn)代兒童口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展對教學(xué)的要求。

1.2 以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法

PBL強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主，提倡以問題為基礎(chǔ)的啟發(fā)式教學(xué)［9］。PBL教學(xué)是由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年首創(chuàng)，其核心思想是將問題作為學(xué)習(xí)和整合新知識的起點(diǎn)。PBL教學(xué)把學(xué)習(xí)設(shè)置于問題情境中，通過運(yùn)用基礎(chǔ)與臨床知識，團(tuán)隊(duì)協(xié)作主動解決該問題，其重視培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題和創(chuàng)新能力。PBL教學(xué)法以學(xué)生為中心，突破了傳統(tǒng)的以教師講授為主的教學(xué)模式。但是，PBL教學(xué)模式存在學(xué)員掌握知識不夠系統(tǒng)、全面的缺點(diǎn)。

1.3 以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法

CBL最早起源于1920年代美國哈佛商學(xué)院，在1980年代才逐漸被教學(xué)者重視，CBL教學(xué)法是指在課堂教學(xué)中列舉典型案例，教師輔導(dǎo)講授，引導(dǎo)學(xué)員層層深入地展開分析討論，并運(yùn)用所學(xué)的知識思考和探尋解決問題的對策和方法，對所研究案例做出最佳解決方案的一種教學(xué)方式［10］。CBL教學(xué)法鼓勵學(xué)員獨(dú)立思考，注重學(xué)員思考能力的培養(yǎng)和教師與學(xué)員的雙向交流，使抽象的理論變得具體、形象，國內(nèi)已有學(xué)者將CBL教學(xué)法引入高等醫(yī)學(xué)的教學(xué)中，取得了顯著的效果［6］。但CBL教學(xué)法中可能由于學(xué)員課前準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致討論時缺乏互動。

2 LBL/PBL/CBL聯(lián)合教學(xué)模式在兒童口腔醫(yī)師繼續(xù)教育培養(yǎng)中的實(shí)施

筆者所在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院兒童口腔科在開展?？漆t(yī)師繼續(xù)教育培訓(xùn)的臨床帶教時，結(jié)合了LBL、PBL和CBL教學(xué)模式各自的優(yōu)點(diǎn)，將3種教學(xué)方法融合進(jìn)入兒童口腔科專科醫(yī)師繼續(xù)教育臨床培養(yǎng)中，對其進(jìn)行系統(tǒng)的理論知識教育及臨床技能培訓(xùn)，注重培養(yǎng)學(xué)員解決問題的能力，并建立了與LBL/PBL/CBL聯(lián)合教學(xué)模式相適應(yīng)的考核體系，取得了較好的教學(xué)效果。

2.1 LBL/PBL/CBL聯(lián)合教學(xué)模式兒童口腔醫(yī)師繼續(xù)教育培養(yǎng)中的可行性

科室制定統(tǒng)一的理論學(xué)習(xí)知識授課表，包括專業(yè)基礎(chǔ)知識、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)、電子病歷規(guī)范化書寫、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控等，讓學(xué)員對兒童口腔?？频呐R床考評指標(biāo)有全面系統(tǒng)的認(rèn)識此外，我院為醫(yī)學(xué)院附屬?？漆t(yī)院，醫(yī)學(xué)院開設(shè)的多元化課程及專業(yè)講座為學(xué)員學(xué)習(xí)兒童口腔醫(yī)學(xué)相關(guān)的理論知識提供了良好的途徑。帶教老師會為不同層次口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)來源的進(jìn)修醫(yī)師制訂個性化的培養(yǎng)計(jì)劃，為學(xué)員推薦設(shè)計(jì)系列與專業(yè)相關(guān)的可旁聽課程，如兒童口腔醫(yī)學(xué)、牙體牙髓病學(xué)、口腔解剖生理學(xué)等。對于學(xué)院不定期開設(shè)的臨床講座及口腔各專業(yè)的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，帶教老師會為不同基礎(chǔ)的進(jìn)修生根據(jù)課程相關(guān)程度，挑選適宜的內(nèi)容，安排學(xué)員旁聽學(xué)習(xí)。通過理論授課內(nèi)容的優(yōu)化，LBL模式提高了學(xué)員的專業(yè)理論知識水平，優(yōu)化了學(xué)員知識結(jié)構(gòu)的全面性和系統(tǒng)性。

PBL模式主要體現(xiàn)為以指導(dǎo)老師為導(dǎo)向的學(xué)員讀書報(bào)告。已有研究證實(shí)PBL教學(xué)模式有助于提高進(jìn)修醫(yī)生的臨床水平［11］。在進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)入本?？婆嘤?xùn)基地進(jìn)行學(xué)習(xí)時，科室為每位學(xué)員分配了指導(dǎo)老師，指導(dǎo)老師與學(xué)員組成學(xué)習(xí)小組。針對臨床中涉及到的具體知識點(diǎn)、特殊診療技術(shù)，進(jìn)行廣泛的資料查詢與閱讀，形成讀書報(bào)告，面向全科室醫(yī)護(hù)、本專業(yè)研究生及學(xué)員進(jìn)行匯報(bào)和討論；對聽眾的反饋、提問與建議，進(jìn)行思考回答問題；通過討論與后期資料補(bǔ)充查詢等方式，培養(yǎng)學(xué)員解決問題的能力，提高其專業(yè)知識水平，達(dá)到培養(yǎng)能獨(dú)立解決臨床問題的兒童口腔專科醫(yī)生的目的［5，12］。

CBL模式主要體現(xiàn)為學(xué)員與帶教老師共同討論的兒童口腔臨床的典型病例和疑難病例。學(xué)員在帶教老師的指導(dǎo)下，對臨床病例進(jìn)行總結(jié)討論，通過病例分析的培訓(xùn)，進(jìn)一步加深學(xué)員對培訓(xùn)要求的相關(guān)疾病的認(rèn)識，了解疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、治療原則和理念，以及治療方法。能夠針對相關(guān)疾病的治療方案結(jié)合患兒情況進(jìn)行分析與評價，提出個性化口腔健康管理方案，從而提升學(xué)員對兒童口腔醫(yī)生工作的全面性、系統(tǒng)性和重要性的認(rèn)識。

LBL、PBL及CBL教學(xué)模式以兒童口腔醫(yī)學(xué)理論知識為基礎(chǔ)，從兒童口腔實(shí)踐出發(fā)，起于臨床，回歸于臨床，將三者結(jié)合一體的LBL/PBL/CBL多元化教學(xué)模式更是能體現(xiàn)教學(xué)改革的優(yōu)勢和可行性。

2.2 LBL/PBL/CBL聯(lián)合教學(xué)模式兒童口腔醫(yī)師繼續(xù)教育培養(yǎng)中的應(yīng)用實(shí)踐

筆者以兒童口腔診療中的行為管理為例，探討如何將LBL/PBL/CBL多元化教學(xué)模式應(yīng)用于兒童口腔醫(yī)師的繼續(xù)教育培養(yǎng)中。如何做好兒童口腔診療過程中兒童的行為管理是兒童口腔醫(yī)師應(yīng)具備的基本技能。整個教學(xué)活動可分為三階段：

第一階段，學(xué)員發(fā)現(xiàn)問題并盡力解決問題。通過學(xué)員自身以往接診經(jīng)歷以及臨床見習(xí)，提出自身在兒童口腔診療過程中存在的行為管理方面的不足，并查閱相關(guān)資料，在指導(dǎo)教師的引導(dǎo)下在小組內(nèi)進(jìn)行討論，指導(dǎo)教師引導(dǎo)學(xué)員如何發(fā)現(xiàn)并解決問題。

第二階段，指導(dǎo)教師對學(xué)員進(jìn)行理論知識系統(tǒng)培訓(xùn)。通過學(xué)員第一階段的查閱資料，討論問題，對兒童口腔診療中的行為管理問題有初步認(rèn)識，但缺乏系統(tǒng)性和全面性。通過問題的挖掘與探索解決方案，學(xué)員可在理論知識學(xué)習(xí)中帶著問題進(jìn)行學(xué)習(xí)，當(dāng)教師采用LBL教學(xué)模式進(jìn)行授課時，學(xué)員的不只是被動接受，第一階段的準(zhǔn)備可提高學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性和主動性，提高教學(xué)效率。

第三階度，以實(shí)際案例進(jìn)一步鞏固強(qiáng)化兒童口腔診療中的行為管理。學(xué)員在接診具體兒童患者時，根據(jù)患兒的特點(diǎn)，運(yùn)用適合的行為管理技術(shù)對患兒進(jìn)行行為誘導(dǎo)，達(dá)到順利治療口腔疾病，培養(yǎng)積極口腔健康態(tài)度的目的，并以病例匯報(bào)的形式與指導(dǎo)教師進(jìn)行討論。指導(dǎo)老師根據(jù)學(xué)員匯報(bào)，進(jìn)行點(diǎn)評。學(xué)員通過接診患者，制訂其適合的行為引導(dǎo)方案，實(shí)施并觀察效果，再深入討論，進(jìn)一步鞏固強(qiáng)化兒童口腔診療行為管理技術(shù)。

臨床帶教實(shí)踐表明LBL/PBL/CBL多元化教學(xué)模式可使授課的理論知識、問題思考及案例實(shí)踐成系統(tǒng)化，可讓學(xué)員系統(tǒng)學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識，應(yīng)用理論知識解決實(shí)際問題，并提高臨床思維能力及解決問題的能力。LBL/PBL/CBL多元化教學(xué)模式在兒童口腔醫(yī)師繼續(xù)教育培養(yǎng)中，教學(xué)相長，取得了良好的教學(xué)效果。

2.3 建立與LBL/PBL/CBL聯(lián)合教學(xué)模式相適應(yīng)的考核體系

目前，雖然PBL/CBL教學(xué)模式在口腔醫(yī)學(xué)中應(yīng)用廣泛，但是存在考核形式滯后于授課形式的問題。如果沒有與LBL/PBL/CBL聯(lián)合教學(xué)模式相適應(yīng)的考核方式，聯(lián)合教學(xué)模式的教育目標(biāo)和教學(xué)效果都將難以實(shí)現(xiàn)。筆者所在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院兒童口腔科建立了與LBL/PBL/CBL聯(lián)合教學(xué)模式相適應(yīng)的考核方式，由科室進(jìn)修管理小組進(jìn)行考核，結(jié)合理論知識考核、操作技能考核、結(jié)業(yè)答辯、實(shí)習(xí)量化考核表及考勤，注重過程性評價和表現(xiàn)性評價［13-14］。該考核體系主要包括：①理論知識考核（20%），綜合考評學(xué)員的系統(tǒng)理論知識掌握程度。內(nèi)容包括名詞解釋、填空題、簡答題及病例分析題等多種題型，考核學(xué)員理論知識掌握能力，病例分析能力。②操作技能考核（20%），選取初診就診患兒，從接診前準(zhǔn)備、接診、口腔診療計(jì)劃、治療操作、術(shù)后醫(yī)囑及病歷書寫6個方面進(jìn)行考核，考核由3名臨床帶教老師現(xiàn)場針對上述內(nèi)容進(jìn)行評分。③結(jié)業(yè)答辯（20%），結(jié)業(yè)學(xué)員通過獨(dú)立完成的完整病例展示或者臨床應(yīng)用研究匯報(bào)，科室全體帶教醫(yī)生參與，進(jìn)行匿名打分。④實(shí)習(xí)量化過程考核表（30%），包括門診病歷書寫、基本操作技能（齲病藥物治療、乳牙齲的充填治療、乳牙金屬預(yù)成冠修復(fù)、乳前牙樹脂冠套修復(fù)等）、操作技能較高要求（乳牙活髓切斷術(shù)、外傷松動牙固定術(shù)、個別牙反合矯治等），學(xué)員在進(jìn)修期間至少完成規(guī)定的最低例數(shù)，每完成相應(yīng)項(xiàng)目均需由相應(yīng)帶教老師簽字。帶教老師需針對學(xué)員病歷書寫及病例完成質(zhì)量進(jìn)行把控，針對不足之處反饋意見與建議，對于完成出色的病例給予學(xué)員激勵，并推薦學(xué)員在科室定期舉行的研討會上匯報(bào)。⑤考勤（10%），主要通過評估學(xué)員平時門診工作及臨床講座的出勤率、主動參與度。每次考核的成績將以一定比例占據(jù)學(xué)生最終的成績。同時，科室進(jìn)修管理小組定期組織進(jìn)修醫(yī)生和科室?guī)Ы汤蠋熼_展研討會，對表現(xiàn)優(yōu)異的前3名學(xué)員發(fā)放獎勵；針對發(fā)現(xiàn)的問題，探討今后解決途徑與改進(jìn)措施。該考核體系的實(shí)施讓學(xué)員充分認(rèn)識到進(jìn)修學(xué)習(xí)的每個階段都非常重要，而不是只關(guān)心最終結(jié)業(yè)證書，切實(shí)調(diào)動了學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性和主觀能動性?？傊P者所在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院兒童口腔科通過結(jié)合理論知識考核、操作技能過程考核、結(jié)業(yè)答辯及學(xué)習(xí)態(tài)度的考核，充分調(diào)動學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性，提升教學(xué)效果。

3 結(jié) 語

兒童口腔醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性強(qiáng)、涉及面廣、專業(yè)知識要求高的學(xué)科。兒童口腔醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)目標(biāo)是能滿足當(dāng)代口腔診療機(jī)構(gòu)基本需求并具備一定服務(wù)兒童患者能力的口腔?？漆t(yī)師。LBL/PBL/CBL多元化教學(xué)模式將3種教學(xué)方式的優(yōu)勢融為一體，教學(xué)中以問題為中心，強(qiáng)化理論知識系統(tǒng)學(xué)習(xí)，以案例為鞏固強(qiáng)化形式，引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行分析思考并解決問題，激發(fā)學(xué)員的主觀能動學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)其實(shí)踐能力和解決問題的能力。同時，建立完善的與LBL/PBL/CBL多元化教學(xué)模式相適應(yīng)的考核體系，充分調(diào)動學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性，提升教學(xué)效果。LBL/PBL/CBL多元化教學(xué)模式在兒童口腔醫(yī)師繼續(xù)教育臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果較好，有助于提高不同層次口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童口腔專科醫(yī)師的診治水平。