王繼年 王 珩 陳明衛(wèi) 高 敏 夏 青 郭玉秀 許 龍 曹云霞 呂雄文

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院教育處，合肥230022；2.安徽醫(yī)科大學(xué)，合肥230032）

安徽醫(yī)科大學(xué)于2019年11月4日至10日接受了教育部臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證。以此為契機(jī)，圍繞臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)，深入開展了臨床實(shí)踐教育教學(xué)研究，構(gòu)建了互聯(lián)網(wǎng)+BOPPPS教學(xué)模型下的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系，并取得了良好的實(shí)踐成果。

1 實(shí)踐教學(xué)體系構(gòu)建背景

1.1 專業(yè)認(rèn)證的有力推動(dòng)

自2006年世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)（World Federation for Medical Education，WFME）依據(jù)《本科醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證，標(biāo)志著我國臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)證的開端［1］。2008年10月，教育部、原衛(wèi)生部聯(lián)合頒布了《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》，標(biāo)志著我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證工作正式啟動(dòng)［2］。為規(guī)范實(shí)踐教學(xué)，2014年我國教育部醫(yī)學(xué)教育研究基地成立課題組對(duì)《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》進(jìn)行全面修訂，歷時(shí)兩年，完成了《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（2016版）》（簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》）?！稑?biāo)準(zhǔn)》在臨床技能方面融入人文元素，注重人道主義，強(qiáng)調(diào)實(shí)踐教學(xué)時(shí)間。10余年來，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證工作的開展對(duì)于推動(dòng)我國高等醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展產(chǎn)生了非常積極的作用，認(rèn)證取得的成績(jī)十分顯著［3］。我校通過臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證激發(fā)了廣大教師開展教學(xué)改革的內(nèi)生動(dòng)力，對(duì)照認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)實(shí)踐教學(xué)體系進(jìn)行了深入的探索與有益的實(shí)踐。

1.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”的高速發(fā)展

2015年，國務(wù)院總理李克強(qiáng)在十二屆全國人大三次會(huì)議的政府工作報(bào)告中首次提出“互聯(lián)網(wǎng)+”的概念。2018年，在成都召開的新時(shí)代全國高等學(xué)校本科教育工作會(huì)議上，教育部部長(zhǎng)陳寶生指出，要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展，緊緊抓住信息技術(shù)變革帶來的歷史性機(jī)遇，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)高等教育質(zhì)量的“變軌超車”。作為傳統(tǒng)行業(yè)主要代表的醫(yī)療和教育行業(yè)，迅速融入“互聯(lián)網(wǎng)+”體系是時(shí)代發(fā)展的必然要求。高等醫(yī)學(xué)教育，要按照醫(yī)教協(xié)同的總體思路，要從教育內(nèi)容和教學(xué)手段上順應(yīng)時(shí)代潮流，這也是培養(yǎng)具備“互聯(lián)網(wǎng)+”模式要求人才所必備的需求。依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，探索新的實(shí)踐教學(xué)改革方法，應(yīng)將教學(xué)內(nèi)容與最新醫(yī)療模式同步，將教學(xué)方式改革與醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)匹配，嘗試用新技術(shù)化解教學(xué)理念、教學(xué)模式和教學(xué)方法的難題。

2 實(shí)踐教學(xué)體系構(gòu)建依據(jù)

2.1 建立實(shí)踐教學(xué)體系以培養(yǎng)質(zhì)量為核心

醫(yī)學(xué)人才是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的第一資源，醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍建設(shè)的有力保障［4］。醫(yī)學(xué)教育事關(guān)高等教育和醫(yī)藥衛(wèi)生改革發(fā)展兩大“民生工程”，承擔(dān)著培養(yǎng)具有高尚的職業(yè)素養(yǎng)、精湛的臨床診療技術(shù)和較強(qiáng)創(chuàng)新精神的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的重要使命。實(shí)踐性是醫(yī)學(xué)的突出特點(diǎn)。在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的諸多關(guān)鍵要素中，臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際，成為合格醫(yī)生角色轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。然而受應(yīng)試教育、教學(xué)條件和一些政策的影響，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)在一定程度上被忽視或削弱，普遍存在重基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，輕臨床技能訓(xùn)練的現(xiàn)象［5］。我校圍繞“立德樹人”的根本任務(wù)，始終把培養(yǎng)質(zhì)量作為教學(xué)工作的核心，通過進(jìn)行教學(xué)改革不斷優(yōu)化教學(xué)模式，通過充分利用信息化培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力，通過各項(xiàng)考核嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)口，將實(shí)踐能力的培養(yǎng)貫穿醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的全過程。

2.2 建立實(shí)踐教學(xué)體系以勝任力為導(dǎo)向

為深化醫(yī)學(xué)教育改革，全面提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，2012年教育部、原衛(wèi)生部在同一天發(fā)布《關(guān)于實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見》《關(guān)于實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃的意見》兩個(gè)文件，旨在遵循醫(yī)學(xué)教育規(guī)律，推進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革，著力于醫(yī)學(xué)教育發(fā)展與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的緊密結(jié)合，著力于醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德和臨床實(shí)踐能力的顯著提升，全面提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量。2018年教育部、國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃2.0的意見》中指出：“緊緊圍繞健康中國戰(zhàn)略實(shí)施，樹立‘大健康’理念，深化醫(yī)教協(xié)同，推進(jìn)以勝任力為導(dǎo)向的教育教學(xué)改革”。這意味著“勝任力導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育”已經(jīng)成為臨床醫(yī)學(xué)教育改革的重要方向，這正是第三代醫(yī)學(xué)教育改革的重要特征［6］。卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃的實(shí)施和推進(jìn)，是引發(fā)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革最為直接的動(dòng)力，必然對(duì)醫(yī)學(xué)教育原有培養(yǎng)體系、體制、理念、目標(biāo)、模式、機(jī)制產(chǎn)生深層次的觸動(dòng)。臨床醫(yī)生勝任力的培養(yǎng)，就是臨床實(shí)踐體系構(gòu)建的依據(jù)［7］。

3 實(shí)踐教學(xué)體系的構(gòu)建

安徽醫(yī)科大學(xué)基于BOPPPS教學(xué)模式與軟件公司共同開發(fā)了一套實(shí)踐教學(xué)管理系統(tǒng)。將BOPPPS教育模式的6個(gè)階段融入實(shí)踐教學(xué)的全過程，并通過學(xué)生方、教師方、管理方的評(píng)價(jià)反饋不斷優(yōu)化。

3.1 基于BOPPPS教學(xué)模型

醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的改革先后經(jīng)歷了赫爾巴特式、弗賴克斯納式、西余式、以問題為中心式和以社區(qū)為中心式等模式［8］。我國實(shí)踐教學(xué)一般采用以教師為中心的“傳幫帶”傳統(tǒng)教學(xué)模式。在國家高等教育改革的促進(jìn)下，很多高校借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身特點(diǎn)建立了多種教學(xué)模式。目前使用比較廣泛、效果評(píng)價(jià)較好，且適用于實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)的主要為加拿大的BOPPPS教學(xué)模式［9］。它是加拿大高校教學(xué)技能培訓(xùn)機(jī)構(gòu)（Instructional Skills Workshop，ISW）提出的一種模型，強(qiáng)調(diào)學(xué)生參與和教學(xué)反饋的閉環(huán)［10］。將教學(xué)過程分為教學(xué)引入（bridge-in）、建立學(xué)習(xí)目標(biāo)（learning objective）、課前先測(cè)或摸底（pretest）、師生參與式學(xué)習(xí)（participatory learning）、課內(nèi)評(píng)估（post-assessment）和課堂總結(jié)（summary）6個(gè)可循環(huán)階段［11］。國內(nèi)一些高校研究證明，BOPPPS教學(xué)模式在培養(yǎng)學(xué)生臨床能力，有效提高教師教學(xué)水平，加強(qiáng)評(píng)價(jià)體系建設(shè)，穩(wěn)步提升實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量等方面效果顯著［12］。

3.2 實(shí)踐教學(xué)體系的主要內(nèi)容

一是目標(biāo)體系。包含教學(xué)引入（bridge-in）和建立學(xué)習(xí)目標(biāo)（1earning objective）。學(xué)校在信息平臺(tái)提供全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽及執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試技能操作部分共100余項(xiàng)技能操作視頻，作為學(xué)校實(shí)踐教學(xué)技能操作部分的目標(biāo)，供授課老師和學(xué)生共同使用。在開展各種實(shí)踐教學(xué)之前，要求授課老師通過信息系統(tǒng)，結(jié)合視頻資料將相關(guān)預(yù)習(xí)資料和課程目標(biāo)提前告知學(xué)生，提出與教學(xué)主題相關(guān)的問題來引導(dǎo)學(xué)生順利進(jìn)入核心內(nèi)容教學(xué)環(huán)節(jié)。這種點(diǎn)對(duì)點(diǎn)發(fā)送預(yù)習(xí)內(nèi)容和教學(xué)目標(biāo)的方式，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)目標(biāo)更加明確，而且可以不受時(shí)間和空間的限制，做到隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)。

二是過程管理體系。包含課前先測(cè)或摸底（pre-test）和師生參與式學(xué)習(xí)（participatory learning）。老師通過問卷（一般使用問卷星）、考試、作業(yè)等方式，提前收集、匯總學(xué)生課前預(yù)習(xí)的情況，準(zhǔn)確掌握學(xué)生對(duì)所授內(nèi)容的預(yù)習(xí)情況，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和學(xué)生狀況及時(shí)調(diào)整授課深度與進(jìn)度。授課過程則主要以互動(dòng)方式實(shí)現(xiàn)核心內(nèi)容的交互式學(xué)習(xí)。教師靈活運(yùn)用各種教學(xué)媒體資源，鼓勵(lì)學(xué)生更廣泛地參與到教學(xué)環(huán)節(jié)，并通過信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)學(xué)生參與交流數(shù)據(jù)，將學(xué)生參與問答或交流的頻次和質(zhì)量作為終結(jié)性評(píng)價(jià)的一部分，增強(qiáng)參與式學(xué)習(xí)的積極性。

三是評(píng)價(jià)考核體系。包含課內(nèi)評(píng)估（postassessment）和課堂總結(jié)（summary）。課內(nèi)評(píng)估主要通過形成性評(píng)價(jià)中常用的微型臨床評(píng)估演練（Mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）和操作技能直接觀察（direct observation of procedural skills，DOPS）在一個(gè)知識(shí)點(diǎn)或技能操作講述完畢后進(jìn)行評(píng)估，通過信息系統(tǒng)的即時(shí)反饋，了解學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，以促進(jìn)教學(xué)過程的設(shè)計(jì)、改進(jìn)和完善。最后，教師對(duì)學(xué)生課堂表現(xiàn)及知識(shí)掌握情況進(jìn)行反饋，用簡(jiǎn)練的語言總結(jié)教學(xué)的知識(shí)點(diǎn)或技能操作的要點(diǎn)，回顧授課內(nèi)容，幫助學(xué)生及時(shí)了解自己的學(xué)習(xí)狀況并調(diào)整學(xué)習(xí)策略；學(xué)生通過信息系統(tǒng)反饋教師的教學(xué)準(zhǔn)備、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式、教學(xué)進(jìn)度等是否合理和滿意，有助于教師更加詳細(xì)了解自己的教學(xué)效果并逐步優(yōu)化教學(xué)［13］。

4 實(shí)踐教學(xué)體系的實(shí)施效果

4.1 增強(qiáng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力

1946年美國教育家愛德加·戴爾在“學(xué)習(xí)金字塔理論”提出，“聽講”“閱讀”等傳統(tǒng)被動(dòng)學(xué)習(xí)的方式在學(xué)習(xí)兩周后學(xué)習(xí)內(nèi)容平均留存率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于“討論”“實(shí)踐”等主動(dòng)學(xué)習(xí)方式［14］。傳統(tǒng)以教師講解為主“滿堂灌”的教學(xué)方式，學(xué)生容易走神，不能有效調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，學(xué)習(xí)效率低。而將信息系統(tǒng)與BOPPPS教學(xué)相融合更能夠“拴住”學(xué)生，通過課前的引導(dǎo)、預(yù)習(xí)，課中的討論、問答、測(cè)評(píng)，課后的總結(jié)和反饋等，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生全程參與學(xué)習(xí)的積極性，可有效加強(qiáng)學(xué)生自學(xué)能力的培養(yǎng)［15］。

4.2 有利于提高學(xué)生崗位勝任力

目前國內(nèi)外對(duì)醫(yī)學(xué)生素質(zhì)的要求，眾說紛紜，莫衷一是。2012年，WFME在綜合各國經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上頒布《本科醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》（修訂版），對(duì)醫(yī)學(xué)生的要求為“應(yīng)當(dāng)具備良好職業(yè)素養(yǎng)和該學(xué)科基本能力以及擴(kuò)展能力，不斷、有效地改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，處理疾病問題，促進(jìn)患者健康。還應(yīng)當(dāng)成為所選醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的學(xué)者，為終身學(xué)習(xí)、繼續(xù)教育和專業(yè)發(fā)展奠定基礎(chǔ)”。我國主要以《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（2016版）》的要求為依據(jù)［16］。

依托BOPPPS教學(xué)模型建立一個(gè)條理清晰、涵蓋全面的信息化實(shí)踐教學(xué)體系，有利于學(xué)生系統(tǒng)掌握學(xué)科知識(shí)，由于按照BOPPPS教學(xué)模型學(xué)生已經(jīng)對(duì)教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行學(xué)習(xí)，教師則可以將更多時(shí)間用于典型病例的示教，溝通能力和臨床思維的培養(yǎng)。通過更加注重讓學(xué)生真正參與教學(xué)的交流式方式的教學(xué)方法，有利于加強(qiáng)學(xué)生崗位勝任力的培養(yǎng)。

4.3 形成性評(píng)價(jià)促進(jìn)學(xué)習(xí)效果提升

傳統(tǒng)的考試以終結(jié)性評(píng)價(jià)為主，主要是對(duì)最終教學(xué)目標(biāo)的一種總結(jié)性評(píng)價(jià)。這種只看結(jié)果，不顧過程的事后檢驗(yàn)性質(zhì)的評(píng)價(jià)，不利于教師獲得有關(guān)教學(xué)效果的信息，以便及時(shí)改進(jìn)，也不利于對(duì)學(xué)生臨床思維和真實(shí)學(xué)習(xí)效果的客觀評(píng)價(jià)。形成性評(píng)價(jià)則重點(diǎn)獲取教學(xué)過程中的反饋信息，便于老師了解學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的掌握程度，適時(shí)調(diào)節(jié)控制教學(xué)過程中存在的問題；幫助學(xué)生有效調(diào)控自己學(xué)習(xí)過程，激勵(lì)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)信心。利用信息化教學(xué)可以不受時(shí)間和地點(diǎn)約束的特點(diǎn)，以信息化為平臺(tái)將DOPS應(yīng)用于實(shí)踐教學(xué)技能操作教學(xué)，Mini-CEX應(yīng)用于臨床教學(xué)查房，再按照BOPPPS教學(xué)模型步驟進(jìn)行教學(xué)，可以全面考評(píng)學(xué)生在不同醫(yī)療情境下的臨床處置能力，加強(qiáng)臨床思維能力的培養(yǎng)。通過形成性反饋，可以有效培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力，并通過讓學(xué)生全過程的融入教學(xué)，提高學(xué)生的參與度，從而形成以學(xué)生為中心的評(píng)價(jià)焦點(diǎn)。學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力大大提高，臨床思維能力在實(shí)踐中得以提升，極大地提升了學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。此外，Mini-CEX和DOPS也非常重視醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷，考核內(nèi)容更為全面、更加凸顯職業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)。

4.4 教師教學(xué)能力大幅得到提升

帶教老師是決定教學(xué)質(zhì)量的核心要素［17］。以教師為主導(dǎo)的傳統(tǒng)教學(xué)，教師講課時(shí)往往自由較大，重點(diǎn)不突出。而BOPPPS教學(xué)模型要求老師必須首先明確教學(xué)目標(biāo)和預(yù)期結(jié)果，并通過信息系統(tǒng)發(fā)給學(xué)生。所有的教學(xué)環(huán)節(jié)都是圍繞著學(xué)習(xí)目標(biāo)進(jìn)行，有助于學(xué)生和老師共同明確目標(biāo)，把握重點(diǎn)，控制節(jié)奏和進(jìn)度。課堂上師生的互動(dòng)，可以激發(fā)教師產(chǎn)生新的教學(xué)靈感和熱情，課后自評(píng)、互評(píng)、點(diǎn)評(píng)環(huán)節(jié)，有利于教師反思自身教學(xué)的不足，進(jìn)而督促老師認(rèn)真?zhèn)湔n、拓展知識(shí)，從而實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)教師教學(xué)水平的逐步提升。

5 結(jié) 語

我校以醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)和健康服務(wù)業(yè)發(fā)展為需求，將先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和經(jīng)典的教學(xué)模式相結(jié)合，探索出一套適用于我校校情的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系，加強(qiáng)了學(xué)生的社會(huì)責(zé)任感、實(shí)踐能力和人文情懷的教育，努力將他們培養(yǎng)成有康民責(zé)任、濟(jì)世擔(dān)當(dāng)、家國情懷的當(dāng)代良醫(yī)。