李海洋方舟薛源 張宏家

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟外科，北京100020；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科，北京100029）

根據(jù)教育部等六部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》（教研[2014]2號）：2015年起，所有新招收的臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生，同時也是參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師，其臨床培養(yǎng)按照國家統(tǒng)一制定的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求進行。到2020 年，基本建成院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育三階段有機銜接的具有中國特色的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系。院校教育質(zhì)量顯著提高，畢業(yè)后教育得到普及，繼續(xù)教育實現(xiàn)全覆蓋。然而隨著政策全面鋪開落實，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實施過程中，心臟外科專業(yè)型碩士培養(yǎng)方面呈現(xiàn)出一些明顯的問題。

隨著中國人口老齡化趨勢的來臨，心血管疾病如急性主動脈綜合征、冠心病、瓣膜病發(fā)病率逐年上升，然而在許多醫(yī)學(xué)院校研究生招生中，第一志愿心臟外科專業(yè)存在“斷檔”需要補錄的現(xiàn)象，這從側(cè)面反映出，醫(yī)學(xué)生未來從事心臟外科的意愿有明顯下降趨勢，這對心臟外科的人才培養(yǎng)和未來可持續(xù)發(fā)展提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。有一些疾病例如主動脈夾層A 型，能開展手術(shù)治療的醫(yī)院往往是安貞醫(yī)院、阜外醫(yī)院等國家級的心臟研究中心，這就導(dǎo)致有很多地區(qū)沒有處理這類急癥的條件，病人很多因為轉(zhuǎn)院而喪失了寶貴的治療時機。目前很多地區(qū)三甲醫(yī)院對于心臟外科的建設(shè)還存在著明顯缺陷，往往通過選派進修醫(yī)生，通過短期學(xué)習(xí)，類似主動脈夾層這類高難度的心臟外科疾病僅僅有一個初步認(rèn)識，不能有效解決當(dāng)?shù)刂鲃用}夾層的救治問題，“治標(biāo)不治本”。人才培養(yǎng)是學(xué)科建設(shè)發(fā)展的基石，心臟外科尤其培養(yǎng)周期長，專業(yè)難度大，結(jié)合目前臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士并軌住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的政策，提出一些對于心臟外科專業(yè)型碩士培養(yǎng)的思考。

1 優(yōu)化調(diào)整心臟外科住院醫(yī)師規(guī)范化 培訓(xùn)計劃

1.1 增加心臟外科專業(yè)型研究生在本學(xué)科專業(yè)科室的輪轉(zhuǎn)時間

目前規(guī)范化培訓(xùn)制度規(guī)定，所有外科學(xué)專業(yè)的臨床型碩士研究生需要輪轉(zhuǎn)的科室及時間相同，所有的外科學(xué)專業(yè)臨床型碩士研究生都需要在普通外科輪轉(zhuǎn)15個月、骨科6個月、泌尿外科3個月。而作為心臟外科的研究生在心胸外科輪轉(zhuǎn)3個月，分到心臟外科的時間只有僅僅1個月，1個月的時間想必對科室的基本了解都達不到，疾病都見不全，這樣培養(yǎng)出來的學(xué)生談不上是心臟外科研究生，不利于心臟外科醫(yī)師的培養(yǎng)[1]。

每個專業(yè)型碩士研究生在錄取時會選定導(dǎo)師，入學(xué)時也已經(jīng)確定了研究方向，制定輪轉(zhuǎn)計劃時有必要根據(jù)學(xué)生的研究方向進行適當(dāng)調(diào)整，當(dāng)學(xué)生進入社會工作或是升學(xué)時，都會被被動地根據(jù)專業(yè)按方向劃分，如此短期的心臟外科輪轉(zhuǎn)時間，極大阻礙了心臟外科研究生的未來發(fā)展和專業(yè)水平提高。在心外科臨床培養(yǎng)階段中的重點為外科操作，切口縫合及術(shù)后處理、氣管切開、胸腔穿刺引流等操作是其必備技能。

此外，應(yīng)早期訓(xùn)練的項目包括開、關(guān)胸腔，取下肢大隱靜脈，可根據(jù)學(xué)生具體情況酌情培養(yǎng)其進行體外循環(huán)建立及采取乳內(nèi)動脈[2]。但是由于輪轉(zhuǎn)時間的限制，現(xiàn)在的心臟外科研究生和過去心臟外科研究生的臨床水平差距甚遠(yuǎn)，往往不能熟練掌握以上手術(shù)操作方法，有必要在現(xiàn)行的規(guī)范化培養(yǎng)計劃中“因材施教”，增加心臟外科方向研究生在本科室的輪轉(zhuǎn)時間，有利于學(xué)生更好地適應(yīng)心臟外科較長的培養(yǎng)周期，提升他們的積極性和學(xué)習(xí)興趣。

1.2 心臟外科專業(yè)型研究生規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)從急診科輪轉(zhuǎn)開始

優(yōu)秀的急診醫(yī)生，他每天面臨是各種不同的病人，各種突發(fā)的狀況，各種意想不到的場面，他必須具有足夠的醫(yī)學(xué)熱情、診療效率、知識運用能力、再學(xué)習(xí)能力、人際交往和溝通能力，另外，他還需要有強大的環(huán)境適應(yīng)能力[3]。急診的接診過程可以有機會充分了解病人的第一手資料，對整個疾病的發(fā)生發(fā)展過程能有一個更系統(tǒng)地學(xué)習(xí)，拿心臟外科的主動脈夾層舉例，這類病人往往急性起病，癥狀明顯，病死率高，病情危重，入院一般直接入急診搶救室。在急診的診療過程中，在上級醫(yī)生的指導(dǎo)下，完善對可疑夾層病人的篩查，通過檢查化驗明確患者的診斷，急診處理控制心率血壓并給與患者確切的鎮(zhèn)痛藥物治療至關(guān)重要，這些能在很大程度上降低患者的破裂猝死風(fēng)險，心臟外科研究生在整個急診診療過程中，對于這類疾病的整體診治思路會有一個非常直觀的感受，能夠有效提高其對于這一疾病的認(rèn)知，對于知識的掌握也更加牢固。

與此同時，與夾層病人及其家屬的醫(yī)患溝通對任何心臟外科醫(yī)生來說都是一次考驗，需要在短期內(nèi)告知家屬所有相關(guān)風(fēng)險，對于需要急診手術(shù)的病人，告知相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥的可能，明確病人及其家屬的接受程度和手術(shù)意愿，所有的這些都值得年輕的研究生學(xué)習(xí)，然而目前許多研究生在實際外科輪轉(zhuǎn)過程中很少參加與病人家屬的談話，這方面經(jīng)驗欠缺很多。在上級醫(yī)生的指導(dǎo)下，急診科的訓(xùn)練能鍛煉研究生處理緊急情況和醫(yī)患溝通的能力是很有必要的。急診的特殊性要求在急診輪轉(zhuǎn)的研究生具有很好的溝通能力和判斷能力，這對于第一次輪轉(zhuǎn)的研究生來說具有較大的壓力，但是急診科的經(jīng)歷能夠鍛煉年輕學(xué)生的抗壓能力，能使他們更好地勝任接下來其他科室的臨床任務(wù)，對于未來高強度、高難度的心臟外科手術(shù)也能歷練出非常好的心理素質(zhì)。

1.3 加強心臟外科專業(yè)型研究生在重癥監(jiān)護病房的學(xué)習(xí)培養(yǎng)

心外科重癥監(jiān)護學(xué)是心外科與重癥醫(yī)學(xué)的交叉學(xué)科，是重癥醫(yī)學(xué)的一個重要分支，因此要求從業(yè)醫(yī)師既有心外科疾病及手術(shù)的相關(guān)專業(yè)知識，又要掌握重癥監(jiān)護學(xué)的理論和技能，在醫(yī)療體系中區(qū)別于其他重癥監(jiān)護而獨立存在。心外科重癥監(jiān)護是每一位手術(shù)患者治療的重要環(huán)節(jié)，因此也是心外科系統(tǒng)的研究生（心外科、心外重癥監(jiān)護科和麻醉科）培養(yǎng)的重要內(nèi)容[4]。

對于心臟外科術(shù)后的患者，很多教學(xué)醫(yī)院都會設(shè)有單獨的心臟外科重癥監(jiān)護病房用于監(jiān)護過渡，在上級醫(yī)生的指導(dǎo)下，心臟外科專業(yè)型研究生可以參與重癥監(jiān)護病房的工作。加強重癥監(jiān)護病房的培訓(xùn)，可以有效彌補心臟外科專業(yè)型研究生缺乏內(nèi)科系統(tǒng)輪轉(zhuǎn)的不足，能夠?qū)W到內(nèi)科的診療思路，接觸更高級的生命支持手段，呼吸機的使用、肝腎功能支持、重癥病人感染指標(biāo)的監(jiān)測、感染病人抗生素的選擇、電解質(zhì)紊亂的處理等等，在重癥監(jiān)護病房能得到充分的學(xué)習(xí)機會。

心臟外科病人接受手術(shù)治療成功與否，不僅僅在于手術(shù)過程本身，更重要的事術(shù)后的專業(yè)護理和有效的對癥支持治療，重癥監(jiān)護室是心臟外科另一個重要的“戰(zhàn)場”。重癥監(jiān)護病房里，研究生需要在上級醫(yī)生的指導(dǎo)下，協(xié)助完成術(shù)后危重病人圍術(shù)期的監(jiān)護工作，及時向上級匯報病人情況；另一方面，研究生在監(jiān)護室學(xué)習(xí)過程中，能夠完整掌握病人術(shù)后情況、實驗室指標(biāo)變化趨勢，學(xué)習(xí)上級醫(yī)生的處理方式，復(fù)查檢查結(jié)果的解讀。加強重癥監(jiān)護病房的學(xué)習(xí)，能有效提高心臟外科研究生的臨床綜合水平，對于優(yōu)化手術(shù)操作、鍛煉溝通能力、提升責(zé)任意識也有極大的幫助。

2 增強心臟外科專業(yè)型研究生的人文 素養(yǎng)及同感心的培養(yǎng)

吳孟超院士曾說“醫(yī)德比醫(yī)術(shù)更重要，醫(yī)生最重要的是學(xué)會做，做人先立德，只有德才兼?zhèn)涞尼t(yī)生才能盡心盡責(zé)為病人服務(wù)，才會不斷提高自己的醫(yī)技水平”[5]。中國的醫(yī)生和國外相比，不是在技術(shù)上的遜色，可以說我們的手術(shù)技術(shù)不遜于任何國外的醫(yī)生，缺的可能就是人文人性方面的素養(yǎng)。對于未來的心臟外科醫(yī)生，必須加強醫(yī)學(xué)人文方面的培養(yǎng)[6]。在研究生培養(yǎng)過程中，人文素養(yǎng)的培養(yǎng)不應(yīng)只是某節(jié)課、某一階段的任務(wù)，應(yīng)當(dāng)貫穿始終，以培養(yǎng)出臨床過硬，溝通能力強，具有高尚醫(yī)德、充滿人格魅力的醫(yī)生為目標(biāo)?；颊邘е⊥磥淼揭粋€陌生的環(huán)境，需要被關(guān)懷、被同情。醫(yī)院時常壓抑的環(huán)境更加深了患者的心理負(fù)擔(dān)，這時來自具有同感心的一線研究生真切的問候、親人般的關(guān)懷，積極訪視病人，無疑是對患者的一劑良藥。對患者的同情和關(guān)懷營造了一個溫馨和諧的環(huán)境，使患者保持良好的心理狀態(tài)，再加上細(xì)心周到的治療使患者得以康復(fù)?；颊邔︶t(yī)務(wù)工作的肯定，又激勵著研究生不斷奮進，取得良好的溝通效果，并形成一個良性循環(huán)的醫(yī)患關(guān)系，從而提高患者的治療依從性和就醫(yī)滿意度，同時也會提升研究生自身的積極性。幫助研究生建立正確的人生觀和價值觀。只有樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀，才能對人民群眾及其利益采取正確的態(tài)度和立場。人生觀和價值觀的建立對研究生的培養(yǎng)至關(guān)重要[7]。

良好的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)以及扎實的專業(yè)技能是我們運用同感心進行有效醫(yī)患溝通的保障。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的同感心要求醫(yī)生設(shè)身處地從患者的角度去理解和體諒他們的處境，關(guān)懷患者的身心痛苦，并針對患者的病情給予最合適的身心治療方案。假如一個醫(yī)生只會傾聽，而不會根據(jù)患者的感受融合專業(yè)知識進行表達，那這跟普通雜志上的心靈雞湯毫無區(qū)別，患者輾轉(zhuǎn)來到醫(yī)院尋求專業(yè)的身心援助也就毫無意義。除此之外，醫(yī)生的治療方案也是在運用同感心使患者傾訴痛苦感到被理解，有信心配合治療之后施行，如果一個醫(yī)生缺乏扎實的臨床技能，那么通過同感心建立起來的醫(yī)患互信也將以未取得療效、發(fā)生使病人失望的結(jié)局而岌岌可危。對于研究生的培養(yǎng)，導(dǎo)師或是上級醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在專業(yè)和人文兩方面作為研究生的良好示范，指導(dǎo)研究生樹立正確的態(tài)度和立場，在進行溝通時保證專業(yè)水平和責(zé)任心，同時與患者保持同感心，體會患者的難處，在制定下一步治療方案時，考慮患者家屬的心理承受能力，將病人當(dāng)做一個具有社會屬性的個體，建立生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式思維，培養(yǎng)研究生良好的人文素養(yǎng)和專業(yè)水平。

3 心臟外科專業(yè)型研究生科研能力的 培養(yǎng)

3.1 提高心臟外科專業(yè)型研究生對科研的重視程度

專業(yè)型碩士在規(guī)范化培訓(xùn)期間，往往會忽視科研能力的培養(yǎng)，尤其是剛從大學(xué)校園走出來，直接參與醫(yī)院的日常工作，很多專業(yè)型研究生會認(rèn)為，每天完成好上級安排的臨床工作，學(xué)習(xí)好臨床技能和手術(shù)就足夠了。但是“研究”生實際上重點應(yīng)當(dāng)放在研究上，縱觀國內(nèi)外，醫(yī)療機構(gòu)診療水平的高低，往往對應(yīng)著其研究水平的高低，加強專業(yè)型碩士科研能力的培養(yǎng)，有利于激發(fā)年輕研究生創(chuàng)新思維和成果轉(zhuǎn)化，對于研究生未來發(fā)展，科室綜合實力提升，醫(yī)院整體水平的進步都有很大的戰(zhàn)略意義。對于醫(yī)生的評價指標(biāo)，現(xiàn)在還依然緊密與科研指標(biāo)掛鉤，隨著各種新型醫(yī)療器械的研發(fā)，手術(shù)工具的變革，現(xiàn)如今各類手術(shù)機器人的應(yīng)用，可以預(yù)想到未來有一天醫(yī)生手術(shù)水平的差異將通過器械輔助而顯著降低。能十分確切地提升醫(yī)生自身競爭力的就是醫(yī)生的科研水平，科研的主力軍是研究生，他們思維靈躍，接受新事物的能力強，很多諾貝爾獎級別的成果都是獲獎?wù)咴谘芯可A段的想法，并為此進一步研究和實踐，最終獲得成功。單純的追求手術(shù)例數(shù)最終只會淪落為“手術(shù)匠”，要想進一步提高臨床能力必須通過科研。

臨床經(jīng)驗的總結(jié)是外科醫(yī)生成長的重要途徑，科研工作是對研究生縝密思維的鍛煉。通過科研的方法進行經(jīng)驗總結(jié)是對共性問題的發(fā)掘，是循證的過程，而個案（成功經(jīng)驗或失敗教訓(xùn)）的反思是對疾病特殊性的認(rèn)識[7]。在目前的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)安排中，專業(yè)型碩士在心臟外科的輪轉(zhuǎn)時間非常少，大多僅有一個月的時間，對于心臟外科的研究生來說，沒有很多機會接觸心臟外科疾病和手術(shù)的機會，這時候，有一個良好的科研思維對于心臟外科知識的補充至關(guān)重要。有研究表明，投入科研的時間和精力，如果在合適的水平范圍內(nèi)，不但不會影響到臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的臨床實踐能力培訓(xùn)質(zhì)量，反而會促進學(xué)生對臨床相關(guān)問題的認(rèn)識深度，進而促進學(xué)習(xí)效果[8]。專業(yè)型研究生的科研應(yīng)當(dāng)從閱讀文獻，撰寫綜述性文章開始，一方面了解所學(xué)領(lǐng)域的最新進展，另一方面為自己的課題尋找思路和靈感。作為導(dǎo)師，可以在培養(yǎng)過程中，向研究生提出一些臨床上目前還沒有解決的問題，要求研究生查閱文獻，尋找答案，或是通過文獻閱讀，提出假說猜想，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)做好引導(dǎo)作用，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和利用好互聯(lián)網(wǎng)豐富文獻資源的能力。

3.2 導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)定期組織學(xué)生開展組會

有很多專業(yè)型研究生因為長時間在其他科室輪轉(zhuǎn)，缺少和導(dǎo)師課題組的溝通交流，科研組會是一個很好的機會，對于研究生的培養(yǎng)有很大的幫助。心臟外科是一個非常需要團隊協(xié)作的學(xué)科，組會上導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)努力營造互幫互助集思廣益的氛圍，集合課題組所有學(xué)生的力量，即使每個人分工的具體課題不同，但也可以為其他人的課題出現(xiàn)的問題出點子想方法。組織研究生以團隊的形式去完成某項研究任務(wù)，鼓勵研究生之間對于一些特殊技能的相互學(xué)習(xí)以及文獻資料的分享，都是成功的團隊意識培養(yǎng)方式。研究生可以在實踐中應(yīng)學(xué)會樹立團隊思想，正確處理競爭與聯(lián)合、個人與集體的關(guān)系[9]。

3.3 導(dǎo)師身先垂范培養(yǎng)學(xué)生良好的科研道德

科學(xué)是關(guān)于客觀規(guī)律的自然哲學(xué)，規(guī)律必須是客觀存在的，近年來國內(nèi)外學(xué)術(shù)不端事件屢有發(fā)生，心臟外科領(lǐng)域心臟干細(xì)胞治療研究造假一事就曾轟動一時，科研能力的培養(yǎng)一定要以科研道德培養(yǎng)為先，不然就會有無窮的后患。對于學(xué)生開展的課題，導(dǎo)師一定要緊密跟進進展，保證研究結(jié)果的真實可靠。研究生教育與本科生教育存在很大不同，其中最為重要的就是因為導(dǎo)師的不同而出現(xiàn)教育教學(xué)輸出的非一致性。有的導(dǎo)師科研經(jīng)費充足，自身水平過硬，在研究生的教育上盡心盡力。有的導(dǎo)師經(jīng)費資源匱乏，無法提供充足的教育條件，但又想得到更多的資金資助支持，就可能會默許學(xué)生造假以換取更多的科研資源，學(xué)生在導(dǎo)師的“庇護”下造假獲得受益，使學(xué)術(shù)腐敗堂而皇之地進入研究生的培養(yǎng)過程中。導(dǎo)師的自身率先垂范作用是研究生學(xué)術(shù)道德建設(shè)的重要基礎(chǔ)，因此，首先要維護導(dǎo)師的學(xué)術(shù)道德操守，保持學(xué)術(shù)良知。調(diào)整科研資金和招收學(xué)生的平衡問題，在招生過程中，不具有課題資源和資金條件的導(dǎo)師，不予招生[10]。

4 結(jié) 語

目前，我們國家的醫(yī)學(xué)教育模式，對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生規(guī)范化培訓(xùn)做了統(tǒng)一的安排，忽略了研究生錄取時選擇的專業(yè)方向，在實際輪轉(zhuǎn)過程中，心臟外科研究生是最缺乏本科室培養(yǎng)的人群，不適應(yīng)我國目前對心臟外科人才缺乏的現(xiàn)狀。心臟外科培養(yǎng)周期長難度大，很多醫(yī)學(xué)生望而卻步，政策上在制定培養(yǎng)方案時也應(yīng)當(dāng)有所傾斜，提高心臟外科研究生的積極性和競爭力，碩士研究生階段應(yīng)當(dāng)在本科基礎(chǔ)上提高臨床思維判斷能力，緊急情況應(yīng)對能力和診療經(jīng)驗歸納總結(jié)能力，由醫(yī)院教育處定期進行臨床工作的監(jiān)督考核，對于心臟外科研究生，應(yīng)當(dāng)側(cè)重于處理急危重癥能力和外科手術(shù)能力的考核，增加心臟外科、急診科和重癥監(jiān)護病房的輪轉(zhuǎn)時間。專業(yè)能力水平方面可以學(xué)系為單位，開展臨床技能培訓(xùn)和操作考核，心臟外科領(lǐng)域組織專家講座，分享臨床經(jīng)驗的同時提升研究生對于專業(yè)的熱情和興趣。

心臟外科碩士研究生在參加臨床工作的同時應(yīng)注重科研能力的培育，并以課題組會的形式定期匯報學(xué)習(xí)成果和課題進展，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)在學(xué)生興趣的基礎(chǔ)上積極引導(dǎo)研究生的科研選題，評價其創(chuàng)新性、科學(xué)性和可行性，避免“保姆式”培養(yǎng)，充分調(diào)動學(xué)生的科研興趣，激發(fā)創(chuàng)新思維。培養(yǎng)路線上，研究生應(yīng)當(dāng)在前兩年時間，熟悉掌握急診危重病人的搶救操作、外科術(shù)后病人的監(jiān)護處理和外科各科室常見病的診斷治療流程，通過醫(yī)師資格考試。最后一年，根據(jù)科研選題，加強臨床資料的收集整理能力和數(shù)據(jù)處理方法，完成學(xué)位論文答辯，通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核。醫(yī)德教育從始至終貫穿整個研究生培養(yǎng)過程。很多院校在醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的培育和科研思維的培養(yǎng)上還不夠重視，從學(xué)生到導(dǎo)師層面應(yīng)當(dāng)加強認(rèn)識，采取必要措施，避免重臨床輕人文現(xiàn)象，要眼光長遠(yuǎn)放眼世界放眼未來，打好科研基礎(chǔ)，以培養(yǎng)醫(yī)術(shù)高明、醫(yī)德高尚的醫(yī)學(xué)科學(xué)家為最終目標(biāo)。