賈 茜 李小瑩

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院醫(yī)務處,北京100053)

我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓于2013年啟動實施,是醫(yī)學生畢業(yè)后成為一名合格臨床醫(yī)生的重要的教育組成部分。畢業(yè)生經(jīng)過住院醫(yī)師培訓成長為具有能夠獨立、規(guī)范、準確地處理臨床常見問題能力的住院醫(yī)師。在培訓期間的臨床工作過程中,病歷書寫是住院醫(yī)師的日常工作,應按照病歷書寫規(guī)范進行書寫,這是住院醫(yī)師必須掌握的基本功。但實際工作中發(fā)現(xiàn)外科病歷質(zhì)量情況甚為堪憂。周雅莉[1]進行調(diào)查128份外科住院病案病歷,診斷病名不規(guī)范和未驗證診斷較為常見,所占比例分別為12.95%和11.40%;病歷書寫中出現(xiàn)的主要診斷選擇錯誤,其所占比例僅為1.04%。倪俊[2]分析了100份病歷,發(fā)現(xiàn)病歷中出現(xiàn)診斷缺陷354個,主要的診斷缺陷包括病例特點未歸納(21.47%)、診斷依據(jù)未歸納或不充分(18.93%)、未驗證診斷(13.84%)、診斷病名不規(guī)范(11.30%)、未補充診斷(9.32%)等。但是這些住院師病歷書寫中診斷缺陷的分析,都是事后進行的質(zhì)控分析,病歷書寫缺陷或者疾病診療的欠規(guī)范已經(jīng)形成,為提升住院醫(yī)師病歷疾病診療、病歷書寫規(guī)范性,保證醫(yī)療質(zhì)量和住院醫(yī)師培訓質(zhì)量,我院通過建立人工智能的CDSS系統(tǒng),實現(xiàn)對疾病診療規(guī)范性、電子病歷書寫及病案首頁的填報的實時智能提醒,及時發(fā)現(xiàn)病歷書寫缺陷,提高住院醫(yī)師規(guī)范化診治水平。

1 建立基于人工智能的CDSS系統(tǒng)

1.1 概 述

臨床決策支持系統(tǒng)(clinical decision support system,CDSS)可以說是醫(yī)院信息化建設的核心系統(tǒng)[3],隨著研究不斷增加,提示 CDSS對于規(guī)范醫(yī)生診療行為,提升醫(yī)療質(zhì)量和管理水平具有重要意義[4]。人工智能(artificial intelligence,A I)是通過計算機技術來實現(xiàn)模擬人類的智能[5],主要包括有智能機器人、專家系統(tǒng)、機器學習、知識獲取和處理及自動學習等內(nèi)容,是現(xiàn)代社會一門多學科、多領域交叉的前沿學科[6]

1.2 制定質(zhì)控規(guī)則

1.2.1 制定疾病規(guī)范診治質(zhì)控指標

在疾病規(guī)范診治方面,醫(yī)療質(zhì)量委員會專家依據(jù)國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖、膝關節(jié)置換、冠狀動脈旁路移植術手術期預防感染和肺炎(住院)、剖宮產(chǎn)、慢阻肺急性加重、圍術期預防深靜脈血栓特定(單)病種質(zhì)控指標和10余個專業(yè)質(zhì)控指標,包括:《麻醉等6個專業(yè)質(zhì)控指標(2015年版)的通知》《呼吸內(nèi)科和產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(2019年版)》《肝臟、腎臟、心臟、肺臟移植技術醫(yī)療質(zhì)量控制指標(2020年版)》《神經(jīng)系統(tǒng)疾病和腎病專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(2020年版),結合我院實際收治病種共制定相關疾病質(zhì)控指標。

1.2.2 制定電子病歷書寫及病案首頁填報質(zhì)控規(guī)則

病案委員會專家依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號)、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定(2013年版)》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2013]31號)、《電子病歷共享文檔規(guī)范》(國衛(wèi)通[2016]12號)、《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(2016版)的通知》(國衛(wèi)醫(yī)辦發(fā)[2016]24號)《關于印發(fā)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》以及我院相關病歷書寫制度要求制定質(zhì)控規(guī)則。質(zhì)控檢查規(guī)則包括電子病歷的形式審核和內(nèi)涵審核兩部分。形式審核主要針對對病歷的時效性、完整性,如手術記錄是否及時提交、病例特點是否已總結、是否按照三級醫(yī)師查房規(guī)定的記錄病程記錄、是否存在將空白病程提交情況等。內(nèi)涵審核包括疾病診斷術語是否規(guī)范;病程中是否存在大量復制粘貼的情況;是否存在邏輯錯誤,比如:患者神志處于昏迷狀態(tài),查體無法合作,但是入院記錄體格檢查部分中需要患者進行配合方能進行的內(nèi)容有檢查結果記錄;患者為女性但出現(xiàn)男性器官情況描述;危急值報告平臺提示的危急值是否在及時病程中記錄分析、判斷、處理;以及開具檢查、檢驗后是否有相關報告記錄,并聯(lián)合臨床藥師進行合理用藥審核。病案首頁方面目前主要集中在入院病情選擇是否正確;主要診斷、主要手術/操作是否選擇準確;是否有其他診斷遺漏等方面。

1.2.3 建立基于人工智能的CDSS系統(tǒng)

信息中心工程師將基于AI理念的CDSS與電子病歷系統(tǒng)相集成,采用插件式的設計理念,利用自然語言處理技術(natural language processing,NLP)進行實時數(shù)據(jù)流處理,完成患者離散數(shù)據(jù)的整合、結構化醫(yī)療文本數(shù)據(jù),包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、病程記錄、手術記錄、出院記錄等。通過建立醫(yī)學術語詞庫,NLP按照分句、分詞、語義分析、形成文本摘要等步驟,把自然語言分割為不同的實體概念、邏輯、關系,轉化為機器可讀的語言,完成AI質(zhì)控指標的關鍵信息獲取[7]。實現(xiàn)無縫嵌入到電子病歷系統(tǒng)中,并收集我院相關信息平臺包括醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS)、實驗室信息管理系統(tǒng)(laboratory information management system,LIS)、醫(yī)學影像存檔與通訊系統(tǒng)(picture archiving and communication system,PACS)、電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù),利用實時流計算對多源異構數(shù)據(jù)進行清洗、存儲、整合。去構建機器深度學習預測的模型。系統(tǒng)通過與電子病歷系統(tǒng)進行實時交互,獲取電子病歷文等信息,完成質(zhì)控指標的數(shù)據(jù)元素自動采集和醫(yī)學邏輯判定。并且做到使用時不影響診療業(yè)務,操作過程中對病歷進行流程性檢查,一旦病歷記錄中有不符合質(zhì)控規(guī)則,就會自動觸發(fā)系統(tǒng)的知識庫規(guī)則引擎,系統(tǒng)將在病歷文書頁面彈出對話框?qū)崟r提醒住院醫(yī)生處理規(guī)范診治。例如:按國家單病種管理要求,非心源性栓塞患者,無禁忌證時要進行強化降脂,CDSS在醫(yī)生診療過程中,智能解析患者病歷文書、檢驗檢查數(shù)據(jù)等病歷內(nèi)容,一旦識別缺少這類醫(yī)囑,將在電子病歷系統(tǒng)醫(yī)生端彈出對話框?qū)崟r提醒。系統(tǒng)實現(xiàn)了電子病歷實時質(zhì)量控制,病案質(zhì)控人員在線審核病歷,系統(tǒng)實時提供病歷缺陷信息。病案質(zhì)控人員閱讀提示后,進行審核,審核意見即刻返回到臨床醫(yī)生工作站,提醒住院醫(yī)生及時完成病歷修改通過實時環(huán)節(jié)監(jiān)測與事中干預,及時糾正診治過程中醫(yī)療行為缺陷,實現(xiàn)患者入院到出院的全過程疾病管理。同時系統(tǒng)支持在病歷書寫界面彈窗中進行文獻檢索,便于住院醫(yī)師書寫病歷時及時更新完善專業(yè)知識。

2 基于AI的CDSS系統(tǒng)應用效果

基于AI的CDSS系統(tǒng)實現(xiàn)全院電子病歷書寫及病案首頁填報過程全部實時質(zhì)控。具備數(shù)據(jù)查詢和統(tǒng)計功能,能夠提供多層面、多維度的住院病歷質(zhì)量評價情況,從醫(yī)生維度獲取數(shù)據(jù),每一名住院醫(yī)師的每一項質(zhì)控指標達標情況,整體質(zhì)控指標達標情況,每一份電子病歷缺陷分析,住院醫(yī)師自己都可以調(diào)閱,科室或病案質(zhì)控員可以掌握科室每一名住院醫(yī)師的數(shù)據(jù),從而不斷進行總結反饋,制定改進措施提升診療規(guī)范性和病歷書寫準確性。

2.1 病種規(guī)范化診治

應用A I系統(tǒng)一個月時間,通過全程動態(tài)監(jiān)測,實時提醒功能,神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師快速提升治療規(guī)范性,急性腦梗死多項質(zhì)控100%達標,吞咽功能評估率由之前的35.37%提升至95.24%。神經(jīng)內(nèi)科急性腦梗死11項指標達成率從70.19%提高至 93.85%,提升了 23.66%。應用系統(tǒng)質(zhì)控后3個月,與去年同期相比慢性阻塞性肺疾病綜合評估率由原來的10.8%提升至57.4%,關節(jié)置換的術前疼痛評估由37.5%提升至78.1%,急性心肌梗死出院前評估由26.3%提升至55.2%。根據(jù)患者病情變化進行實時監(jiān)測、事中管理、事后追溯。最終實現(xiàn)實時化、全程化、自動化、客觀化的疾病診治規(guī)范化質(zhì)量控制要求,保證疾病診治質(zhì)量。

2.2 電子病歷質(zhì)控平臺

使用AI系統(tǒng)3個月,全院乙級病案率降低43.20%,丙級病案率0.00%,病歷評分提升18.65%。特別是外科系統(tǒng)病歷評分提升27.63%。病案首頁的主要診斷、主要手術/操作與疾病診斷相關分組(diagnosis related groups,DRGs)密切相關,通過CDSS對臨床的數(shù)據(jù)輸入進行實時校驗與邏輯判斷,從源頭提升病案數(shù)據(jù)質(zhì)量,提高DRGs分組準確性,為未來的DRGs付費奠定基礎,在上級管理部門組織進行的病案首頁檢查中,獲得一等獎。不久前,在國家衛(wèi)生健康委繼續(xù)教育中心組織的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度案例評選入選質(zhì)量安全維度典型案例。

3 討 論

3.1 提升住院醫(yī)師疾病診治規(guī)范性,形成環(huán)節(jié)質(zhì)控,保證醫(yī)療質(zhì)量

在醫(yī)學領域,住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分[8-9],住院醫(yī)師的培訓質(zhì)量對未來成長為高層次高水平的醫(yī)師起著至關重要的作用。單病種管理、臨床路徑都是通過形成規(guī)范化的診治流程保證醫(yī)療質(zhì)量的有效工具。疾病診治的規(guī)范化對住院醫(yī)師來講是形成一種良好的工作習慣,從而對醫(yī)療質(zhì)量的不斷提升產(chǎn)生積極影響。住院醫(yī)師的病歷書寫、疾病診治、病歷書寫規(guī)范性檢查多為上級醫(yī)師查房或病案質(zhì)控員在終末病歷抽查時進行。質(zhì)控人員重形式輕內(nèi)涵現(xiàn)象屢見不鮮。質(zhì)控人員很多僅僅能做到形式上的質(zhì)控,即對一些病案組成部分的缺失或者時限進行判斷,而最為關鍵的病案內(nèi)涵缺陷卻無能為力。同時部分外科住院醫(yī)師缺乏對病歷在醫(yī)療、教學、科研、支付、醫(yī)療糾紛法律依據(jù)中重要性的認識,存在認為書寫病歷占用時間過多、對提高臨床技能作用不大、重參加手術輕病歷書寫的麻痹思想。而有時外科帶教老師由于臨床工作繁忙,未能及時發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師病歷書寫缺陷。而當前國內(nèi)外醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理,正在從傳統(tǒng)人力監(jiān)管模式向信息化質(zhì)量控制模式轉變,從結果統(tǒng)計分析向環(huán)節(jié)質(zhì)量實時監(jiān)控轉變,從事后補救、被動管理向前瞻防控、主動管理轉變,從現(xiàn)場檢查反饋為主向信息化實時監(jiān)控反饋為主、現(xiàn)場檢查為輔轉變[10]。借助人工智能技術,應用智慧醫(yī)療手段,通過將醫(yī)療質(zhì)量管理與控制關口前移至臨床端,切實改變質(zhì)量控制模式,扭轉了部分住院醫(yī)師診療欠規(guī)范、病案檢查質(zhì)量不盡如人意的狀況,有效地完善醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量控制手段、提升了以病種為基礎的診治過程質(zhì)量水平,提高了病歷內(nèi)涵質(zhì)量以及病案首頁填報的準確性。運用基于A I的CDSS系統(tǒng)從疾病規(guī)范化診治、病歷規(guī)范化書寫實現(xiàn)了住院醫(yī)師培養(yǎng)過程中的質(zhì)量控制,并且這種質(zhì)控是全面的、實時的、動態(tài)的,實現(xiàn)了精細化質(zhì)量管理,突出重點,極大地提升了培養(yǎng)質(zhì)量。

3.2 實現(xiàn)了患者住院流程中質(zhì)量控制的閉環(huán)管理,全方位保證患者安全

在患者住院期間,住院醫(yī)師需要進行疾病診治、住院病歷書寫、病案首頁填報。住院醫(yī)師在臨床培訓學習疾病診治思路與規(guī)范化治療方法,病歷書寫是將這些思考進行梳理、記錄。系統(tǒng)通過診療過程事件預警,診療缺陷事中干預、病歷質(zhì)控,建立從患者入院到出院的動態(tài)、智能管理生態(tài),為規(guī)范診療、提升救治能力賦能增效。

3.3 提供了住院醫(yī)師獲取專業(yè)文獻的新途徑

CDSS系統(tǒng)納入了國內(nèi)外大量頂級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療案例,自身含有完整巨大的專業(yè)知識庫,住院醫(yī)師在診療過程中,不需額外登錄便可快速實時查詢國內(nèi)外專業(yè)文獻資料。邊書寫病歷邊學習,十分便利,提高了對疾病規(guī)范診治的認知,幫助他們“記住該記的事”。通過基于 A I的CDSS系統(tǒng)實時的智能提醒,鍛煉住院醫(yī)師的臨床思維,查閱文獻更加深入地了解疾病,強化診治規(guī)范化訓練,減少了診斷缺陷導致臨床誤診、漏診及延誤診斷,減少治療決策失誤。對于處于成長期的住院醫(yī)師醫(yī)生來說,本系統(tǒng)大大降低了學習成本,縮短學習成長曲線。

同時,本系統(tǒng)具有可復制、可推廣的優(yōu)勢,有助于住院醫(yī)師培訓質(zhì)量的同質(zhì)化。培養(yǎng)同質(zhì)化、高水平的臨床醫(yī)師是住院醫(yī)師培養(yǎng)、加強醫(yī)學人才隊伍建設、提升醫(yī)療質(zhì)量、保證患者安全的重要手段。