李學(xué)博 趙祖亮

一、案例資料

（一）案例一

林某，男，37歲，2015年5月2日，因“車禍后左下肢疼痛并流血，伴有活動(dòng)受限2小時(shí)”來院治療，經(jīng)檢查后，被診斷為左側(cè)脛骨、腓骨開放性粉碎性骨折，后行右下肢清創(chuàng)及骨折復(fù)位外固定支架手術(shù)；同年7月11日，因“左下肢外傷術(shù)后刀口紅腫、流膿1周”入院，X線檢查見左側(cè)脛骨下段骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，局部髓腔內(nèi)骨質(zhì)密度不均勻，見斑片狀高密度影，診斷為左脛骨慢性骨髓炎，后因左脛骨慢性骨髓炎多次入院治療；2016年10月2日，行左脛骨擴(kuò)大開創(chuàng)骨水泥抗菌藥物藥珠植入術(shù)，術(shù)后愈合良好。

2017年2月21日，因交通事故賠償委托傷殘程度鑒定。鑒定時(shí)復(fù)查X線見：左脛骨骨折處大量骨痂形成，骨折線模糊；法醫(yī)學(xué)體格檢查見其左側(cè)肢體各關(guān)節(jié)活動(dòng)功能無(wú)異常。鑒定意見：被鑒定人林某左下肢損傷不構(gòu)成傷殘。

（二）案例二

彭某，女，61歲，2007年6月24日，因“摔傷后右踝部腫痛，活動(dòng)不利2小時(shí)”入院治療，經(jīng)檢查診斷為右脛腓骨下段粉碎骨折（非開放性），后行右脛腓骨下段粉碎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，病情穩(wěn)定后出院；2008年10月30日，再次入該院行右脛腓骨下段鋼板螺絲釘取出術(shù)；12月15日，因“刀口中部針眼處破潰，紅腫、流膿1周”入某院治療，查體見衛(wèi)生狀況差，手術(shù)刀口中部遺留縫線線頭，附近紅腫，部分針眼破潰、流膿，入院后清除局部破潰組織，并給予對(duì)癥抗感染治療，病情穩(wěn)定后出院；其后，又分別于2009年6月9日、2010年3月30日、2013年3月12日及2015年8月22日多次入住上述醫(yī)院治療，期間多次門診診療，多次MRI檢查示脛腓骨下段骨折術(shù)后慢性骨髓炎，診斷為右側(cè)脛骨下段骨髓炎。

2017年3月2日，因民事賠償訴訟委托傷殘程度鑒定。鑒定時(shí)，復(fù)查CT，見右側(cè)脛腓骨下段形態(tài)欠規(guī)整，右脛骨下段部分骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，局部髓腔內(nèi)骨質(zhì)密度不均勻、可見斑片狀高密度影，符合右側(cè)脛骨下段骨髓炎影像學(xué)表現(xiàn)；法醫(yī)學(xué)體格檢查，見衛(wèi)生狀況差，其左側(cè)肢體膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能正常，左側(cè)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能輕微受限；病歷記載及自述證實(shí)患有Ⅱ型糖尿病10余年，病情尚穩(wěn)定。鑒定意見：被鑒定人彭某右脛腓骨骨折術(shù)后發(fā)生骨髓炎，構(gòu)成八級(jí)傷殘；個(gè)人損傷程度重、部位低、個(gè)體體質(zhì)及衛(wèi)生狀況欠佳是導(dǎo)致慢性骨髓炎的主要原因，內(nèi)固定拆除術(shù)中醫(yī)療措施不徹底是慢性骨髓炎發(fā)病的次要原因。

（三）案例三

劉某，男，59歲。2016年10月9日，因“右小腿農(nóng)機(jī)具碾壓后疼痛、流血，伴嚴(yán)重污染，活動(dòng)受限1小時(shí)”入A院。后行右下肢清創(chuàng)探查骨折復(fù)位外固定支架外固定+肌肉修復(fù)術(shù)，診斷為：右脛腓骨開放粉碎性骨折并肌肉損傷；右小腿異物存留；右小腿肌肉壞死并感染。2016年10月25日，傷者轉(zhuǎn)入B院治療，行右下肢擴(kuò)創(chuàng)VSD吸引、人工骨植骨術(shù)，出院診斷：脛前皮膚缺損并感染（右）；脛骨骨折克氏針及外固定架固定術(shù)后（右）。2017年1月3日，因“右下肢外傷術(shù)后傷口流膿滲液3月余”再次入B院治療，行右下肢擴(kuò)創(chuàng)、人工骨植骨、VSD負(fù)壓吸引術(shù)。出院診斷：脛腓骨骨折術(shù)后骨髓炎（右）。2017年6月1日，因“右下肢外傷術(shù)后傷口流膿滲液9個(gè)月”第3次入B院治療，行右脛骨骨髓炎開窗引流，取同側(cè)髂骨植骨克氏針內(nèi)固定術(shù)，出院診斷：脛腓骨骨折術(shù)后骨髓炎（右）；脛骨骨折術(shù)后部分骨質(zhì)吸收（右）。2018年4月2日因“右下肢外傷術(shù)后傷口流膿滲液1年半”第4次入B院治療，行右脛骨骨髓炎開窗引流取，同側(cè)髂骨人工骨植骨克氏針內(nèi)固定術(shù)，出院診斷：脛腓骨骨折術(shù)后骨髓炎（右）。

2018年9月8日，因醫(yī)療糾紛訴訟案件審理委托傷殘程度鑒定。鑒定時(shí)復(fù)查X線片見：右脛骨骨髓炎表現(xiàn)；法醫(yī)學(xué)體格檢查見：傷者遺留右踝關(guān)節(jié)部分活動(dòng)功能障礙（踝關(guān)節(jié)功能喪失61.1%）。鑒定意見：被鑒定人劉某右小腿開放粉碎性骨折并發(fā)骨髓炎構(gòu)成八級(jí)傷殘；自身原發(fā)損傷、污染重為主要作用，醫(yī)療因素對(duì)慢性骨髓炎的發(fā)生起次要作用。

二、鑒定分析

案例一中，開放性骨折并發(fā)慢性骨髓炎雖已確診，影像學(xué)檢查見斑片狀高密度影，符合死骨形成表現(xiàn)，且慢性骨髓炎總時(shí)長(zhǎng)也超過了1年，但鑒定時(shí)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)骨髓炎已經(jīng)治愈，且沒有遺留其他相關(guān)功能障礙，根據(jù)殘疾所致功能障礙應(yīng)持續(xù)存在的原則，認(rèn)為不符合上述條款規(guī)定，故認(rèn)為不構(gòu)成傷殘等級(jí)。

案例二中，根據(jù)病歷資料，結(jié)合影像片見高密度死骨影，慢性骨髓炎已確診，且慢性骨髓炎病程超過1年，鑒定時(shí)復(fù)查影像片見骨髓炎客觀存在，鑒定時(shí)機(jī)符合要求，故應(yīng)評(píng)定為八級(jí)傷殘。需要注意的是，本案被鑒定人為粉碎性骨折，且部位低、血供差，易發(fā)生骨不愈、骨髓炎，加之其年齡較大，有長(zhǎng)期糖尿病病史，且個(gè)人衛(wèi)生條件較差，均成為骨髓炎發(fā)生的重要因素。盡管內(nèi)固定術(shù)后恢復(fù)良好，但取內(nèi)固定時(shí)手術(shù)縫線清除不徹底，導(dǎo)致異物排斥反應(yīng)并引起炎癥，最終形成慢性骨髓炎的發(fā)生。

案例三中，根據(jù)提供的鑒定材料，損傷部位、影像學(xué)表現(xiàn)和病程遷延時(shí)間三個(gè)鑒定要點(diǎn)都已符合上述條款規(guī)定，且因慢性骨髓炎出現(xiàn)臨近的踝關(guān)節(jié)部分活動(dòng)功能障礙，但對(duì)于同一部位和性質(zhì)的殘疾按照條款競(jìng)合原則，最終以“慢性骨髓炎”的高級(jí)別評(píng)定為八級(jí)傷殘。本案原發(fā)損傷污染較嚴(yán)重，并且附近的軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，血供較差，即使規(guī)范手術(shù)處理和抗感染治療也不能完全控制感染，故客觀存在慢性骨髓炎發(fā)生的損傷基礎(chǔ)，治療過程中手術(shù)方案欠佳、壞死組織清理不徹底對(duì)慢性骨髓炎的發(fā)生起次要作用。

三、討論

骨的感染和破壞稱為“骨髓炎”，它是化膿性細(xì)菌感染骨髓、骨皮質(zhì)和骨膜而引起的急性或者慢性炎癥過程[1]。骨髓炎分為急性和慢性，通常是根據(jù)組織病理學(xué)的表現(xiàn)，而不是根據(jù)病程的持續(xù)時(shí)間來區(qū)分。在組織病理學(xué)上，壞死骨的形成標(biāo)志著感染進(jìn)入慢性期[2]。慢性骨髓炎多由于急性骨髓炎沒有正確和徹底的治療，或未經(jīng)治療而發(fā)展延續(xù)所致。需要注意的是，慢性骨髓炎較難徹底根治，全身癥狀雖已消失，但骨內(nèi)可能仍存在膿性分泌物、感染性肉芽組織或死骨的病灶。目前，手術(shù)清除病原、植骨、敏感抗生素植入是主要治療手段[3]。由于治療后最終結(jié)果的不同，對(duì)傷者身體狀況的影響也存在較大差異，因而導(dǎo)致鑒定意見迥異。

《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)脊柱、骨盆及四肢損傷的規(guī)定為：四肢長(zhǎng)骨開放性骨折并發(fā)慢性骨髓炎、大塊死骨形成，長(zhǎng)期不愈（1年以上）[4]。為便于鑒定實(shí)踐的理解和操作，《〈人體損傷致殘程度分級(jí)〉適用指南》（以下簡(jiǎn)作《指南》）對(duì)標(biāo)準(zhǔn)使用時(shí)的鑒定要點(diǎn)進(jìn)行了分析說明，要求損傷個(gè)體的四肢長(zhǎng)骨骨折相應(yīng)部位應(yīng)伴有皮膚及軟組織的開放性損傷，因而導(dǎo)致骨折的斷端和/或深部的骨性組織與外界相通，由于骨與軟組織的愈合環(huán)境欠佳，極易在局部形成慢性骨髓炎。如經(jīng)影像學(xué)檢查顯示有肉眼可辨的大塊死骨形成，其病程遷延不愈超過1年的，可以認(rèn)為符合本條款所規(guī)定的情形[5]。

《指南》中的上述解釋可以概括為：損傷部位及類型、影像學(xué)檢查表現(xiàn)和病程遷延時(shí)間三個(gè)要素。其中，損傷部位必須是四肢長(zhǎng)骨，其他部位骨折后并發(fā)慢性骨髓炎不能依照本條款鑒定，如頜骨骨折并發(fā)慢性骨髓炎等，且骨折類型多為開放性損傷，具備形成慢性骨髓炎的病理基礎(chǔ)；在影像學(xué)表現(xiàn)上，慢性骨髓炎需要有肉眼可辨的大塊死骨形成，死骨在X線或CT表現(xiàn)為低密度膿腔內(nèi)包裹著高密度死骨陰影；慢性骨髓炎病程遷延時(shí)間達(dá)1年以上，而且，鑒定時(shí)骨髓炎仍未治愈，即影像學(xué)表現(xiàn)仍舊持續(xù)存在。綜上，慢性骨髓炎傷者傷殘?jiān)u定時(shí)，要符合《指南》中的提出3個(gè)關(guān)鍵要素，客觀認(rèn)定傷殘等級(jí)。

慢性骨髓炎可由多個(gè)因素導(dǎo)致，常見的發(fā)病原因?yàn)椋旱谝?，損傷部位污染嚴(yán)重，常規(guī)的抗感染治療并不能確?？刂聘腥荆坏诙?，個(gè)體體質(zhì)原因，比如自身既往患有糖尿病、結(jié)核、肝炎等慢性疾病，自身免疫力較差，易發(fā)感染；第三，醫(yī)療因素，如清創(chuàng)不徹底，引流、消毒不規(guī)范，醫(yī)源性感染等；第四，其他因素，如因個(gè)人原因?qū)е轮委煵患皶r(shí)，導(dǎo)致延誤治療或病情加重等。在大部分案件中，慢性骨髓炎的出現(xiàn)是多個(gè)因素綜合作用的結(jié)果。因此，鑒于慢性骨髓炎的發(fā)生原因力不同，多存在醫(yī)患糾紛訴訟問題；部分案件因?qū)徖硇枰赡芤M(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，此類案件在鑒定時(shí)還應(yīng)分析其因果關(guān)系及參與度。