楊先兵

一、案情簡介

（一）案例一

劉某，男，52歲，2018年5月8日因車禍致右大腿腫痛、活動受限就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。查體：右大腿上段腫脹、壓痛，骨擦音及骨擦感明顯，伴右大腿活動受限；X片顯示右股骨近端骨折，右人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后；入院完善相關(guān)檢查后，行“右側(cè)髖關(guān)節(jié)假體取除后，再次髖關(guān)節(jié)置換，骨折內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中取出人工股骨頭柄，復(fù)位右股骨骨折后予鋼板內(nèi)固定，擴股骨髓腔后取合適股骨頭假體置入股骨內(nèi)接上股骨陶瓷頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)；術(shù)后予對癥支持治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。出院診斷：1.右股骨近端骨折；2.右側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后。2018年8月經(jīng)當(dāng)?shù)罔b定機構(gòu)以右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后評定為九級傷殘，現(xiàn)因保險理賠對鑒定意見存在異議，當(dāng)?shù)胤ㄔ何匈F州省司法警察醫(yī)院法醫(yī)學(xué)司法鑒定所對其九級傷殘與車禍之間是否存在因果關(guān)系進行傷病關(guān)系鑒定。鑒定時檢查：右下肢稍跛行，右髖關(guān)節(jié)活動稍受限，X片見右人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，右股骨陳舊性骨折內(nèi)固定在位，測量雙側(cè)股骨長度等長。

（二）案例二

吳某，男，29歲，2015年11月27日因車禍致腰背部及髖部疼痛就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。既往病史：4+年前曾因強直性脊柱炎、雙側(cè)股骨頭壞死，行雙側(cè)內(nèi)收肌切斷術(shù)及左股骨頭打孔減壓術(shù)治療。入院查體：腰背部壓痛、叩痛，活動受限，局部未見明顯畸形；右髂棘、髖部外側(cè)、雙大腿根部見陳舊性手術(shù)瘢痕，雙側(cè)髖部壓痛、叩痛，骨盆擠壓、分離試驗陽性，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動受限、以右側(cè)明顯。診療經(jīng)過：入院予骨盆頭帶固定、患肢牽引、補液對癥治療，病情穩(wěn)定后行右股骨頸閉合復(fù)位空心螺紋釘內(nèi)固定術(shù)治療。出院診斷：1.雙側(cè)股骨頸骨折；2.雙側(cè)股骨頭缺血性壞死；3.強制性脊柱炎?，F(xiàn)因處理理賠糾紛需要，當(dāng)?shù)胤ㄔ何袑ζ鋫麣埑潭冗M行法醫(yī)學(xué)鑒定。鑒定時檢查：呈搖擺步態(tài)行走，直立行坐困難；雙髖關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，受限程度無差異。復(fù)閱2015年11月27日CT片及X片見：雙側(cè)股骨頸骨折，對位對線可，雙側(cè)股骨頭壞死，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙模糊、骨性融合。

二、案例討論

（一）髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及其功能

髖關(guān)節(jié)由髖臼和股骨頭組成，屬于球窩關(guān)節(jié)，其形態(tài)特點是臼深、頭呈半球形，關(guān)節(jié)囊堅韌厚實，周圍有強大的肌肉韌帶覆蓋，因而具有較大的強度和穩(wěn)定性，以實現(xiàn)下肢的負重和運動功能，髖關(guān)節(jié)的運動功能包括前屈后伸、外展內(nèi)收、內(nèi)旋外旋等三個軸位六個方向運動[1]。外傷（如股骨頸骨折）或者自身疾?。ㄈ鐝娭毙约怪住⒐晒穷^壞死致髖關(guān)節(jié)融合）均可造成髖關(guān)節(jié)活動功能障礙[2]。

（二）法醫(yī)學(xué)鑒定

現(xiàn)行《人體損傷致殘程度分級》（以下簡作《分級》）關(guān)于傷殘的定義關(guān)鍵詞為人體組織器官結(jié)構(gòu)破壞或者功能障礙，其中組織器官結(jié)構(gòu)破壞指缺失或部分缺失、畸形或形態(tài)異常，功能障礙指功能降低、功能喪失及功能紊亂，而其鑒定原則也是圍繞以組織器官結(jié)構(gòu)破壞或功能障礙為前提條件，對存在因果關(guān)系的損傷治療后果或結(jié)局為依據(jù)實事求是進行鑒定，因目前法醫(yī)學(xué)界對損傷參與度的表述原則及方法缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，故當(dāng)存在損傷與原有傷病共存時，根據(jù)損傷本身在損傷結(jié)局中的原因力大小，以完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、輕微作用、沒有作用的方式表述[3]；同時，與既往其他鑒定標(biāo)準(zhǔn)一樣，《分級》標(biāo)準(zhǔn)也是采用條款列舉式表述方法的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合其對于傷殘的定義及鑒定原則特點，標(biāo)準(zhǔn)中具體條款內(nèi)容皆是損傷治療后果或結(jié)局,換句話說，即《分級》標(biāo)準(zhǔn)上的條款內(nèi)容要么是原發(fā)性損傷本身，要么是與原發(fā)性損傷存在因果關(guān)系的并發(fā)性或后遺癥。

案例一中，劉某原發(fā)性損傷為右股骨干骨折，存在組織器官結(jié)構(gòu)破壞，損傷治療結(jié)局為右人工髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)及股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)，常規(guī)按照《分級》標(biāo)準(zhǔn)條款可以髖關(guān)節(jié)置換術(shù)評定九級傷殘，但筆者認(rèn)為，傷者損傷治療結(jié)局存在傷病關(guān)系處理問題，傷者傷前右髖關(guān)節(jié)系人工髖關(guān)節(jié)，因股骨干骨折累及人工髖關(guān)節(jié)柄，出于臨床治療需要而擴股骨干髓腔進行人工髖關(guān)節(jié)柄更換，故右人工髖關(guān)節(jié)柄更換與右股骨干骨折之間存在直接因果關(guān)系，但法醫(yī)鑒定實踐中，單純股骨干骨折經(jīng)臨床手術(shù)治療一般不構(gòu)成傷殘，而單純的髖關(guān)節(jié)柄更換也不算是完整的髖關(guān)節(jié)置換，所以傷者右髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)是右股骨干骨折與既往右人工髖關(guān)節(jié)同等作用的后果。據(jù)此，劉某九級傷殘與車禍傷之間存在因果關(guān)系，車禍傷與既往右人工髖關(guān)節(jié)置換之間系同等作用關(guān)系。

案例二中，吳某原發(fā)性損傷為雙側(cè)股骨頸骨折，存在組織器官機構(gòu)破壞，損傷治療結(jié)局為雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動無差異程度的嚴(yán)重受限，但筆者認(rèn)為，損傷治療結(jié)局存在傷病關(guān)系問題，雙側(cè)股骨頸骨折與雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限之間不存在直接因果關(guān)系，雙側(cè)股骨頸骨折在雙側(cè)髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重受限后果中沒有作用，理由是傷者既往因強直性脊柱炎、雙側(cè)股骨頭壞死行雙側(cè)內(nèi)收肌切斷術(shù)治療，外傷當(dāng)天X片及CT片均見雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙模糊，出現(xiàn)骨性融合，說明傷前雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動已經(jīng)嚴(yán)重受限，據(jù)此，根據(jù)《分級》標(biāo)準(zhǔn)鑒定原則，吳某雙側(cè)股骨頸骨折在雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動無差異程度的嚴(yán)重受限后果中沒有作用，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限不宜進行傷殘評定，雙側(cè)股骨頸骨折不構(gòu)成傷殘等級。

傷病關(guān)系是法醫(yī)臨床鑒定中的常見問題，筆者認(rèn)為，在司法鑒定實踐中，鑒定原則在整個標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行過程中起著統(tǒng)領(lǐng)作用，準(zhǔn)確地理解和把握鑒定原則，做到客觀評定損傷結(jié)局，科學(xué)分析損傷與結(jié)局之間的因果關(guān)系，正確運用傷病關(guān)系表述方法，便可做到公平公正地進行傷病關(guān)系評定。