李秀婷，史 莎，雷 敏，祁素芬，鹿 青

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救科，河北 石家莊 050051；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，河北 石家莊 050051；3.河北醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，河北 石家莊 050017；4.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨傷科，河北 石家莊 050051)

近年來(lái)，隨著社會(huì)工業(yè)化的水平不斷提高，高能量損傷發(fā)生率也不斷升高，其中急性頸髓損傷是一種嚴(yán)重致殘性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，其主要臨床表現(xiàn)為受損平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、括約肌功能障礙[1]。因頸髓損傷位置較高，傷后早期常出現(xiàn)呼吸障礙、消化系統(tǒng)紊亂等并發(fā)癥，神經(jīng)功能恢復(fù)較差，病死率高[2]。顱腦外傷是臨床上較為常見(jiàn)的一種創(chuàng)傷，急性頸髓損傷合并顱腦外傷為較危重的損傷，可引起全身應(yīng)激性反應(yīng)，使機(jī)體處于高分解、高代謝狀態(tài)，從而導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良和免疫力降低[3]。早期救治的重點(diǎn)為糾正休克、治療合并傷，護(hù)理的關(guān)鍵為預(yù)防并發(fā)癥。急性頸髓損傷合并顱腦外傷患者在受傷后，消化系統(tǒng)通常會(huì)受到不同程度的影響，機(jī)體能量消耗較大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求也隨之增加；且長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致食欲減退，攝入量減少。本研究旨在探討早期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)急性頸髓損傷合并顱腦外傷圍手術(shù)期并發(fā)癥的影響，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月—2019年6月在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救科進(jìn)行手術(shù)的急性頸髓損傷合并顱腦外傷患者30例。采用隨機(jī)分組法分為觀察組16例和對(duì)照組14例，2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，參與研究者均被告知并簽署知情同意書(shū)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②受傷后24 h內(nèi)入院；③ASIA分級(jí)在A～D級(jí)；④于受傷后72 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷后重要臟器受損；②糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病病史；③各類(lèi)惡性腫瘤、結(jié)核、甲狀腺功能亢進(jìn)等消耗性疾病；④研究過(guò)程中因各種原因不能繼續(xù)參與，中途終止試驗(yàn)者。

表1 2組一般資料比較 (例數(shù))

1.3方法 對(duì)照組采用骨科常規(guī)護(hù)理措施，由責(zé)任護(hù)士向患者及其家屬介紹營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)其在院治療期間病情恢復(fù)的重要性，給予統(tǒng)一飲食指導(dǎo)，給予高熱量、高蛋白、高纖維素且有利于吸收和消化的飲食，合理搭配營(yíng)養(yǎng)，治療期間如發(fā)現(xiàn)飲食搭配不合理，及時(shí)提出并指導(dǎo)改進(jìn)。若存在不能經(jīng)口進(jìn)食者，及時(shí)置入胃管，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)家屬將每日飲食制備成可鼻飼的流質(zhì)飲食。

觀察組采用個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案。①營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：首先進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表，對(duì)病情嚴(yán)重的程度、營(yíng)養(yǎng)狀況受損情況及年齡進(jìn)行評(píng)估，總評(píng)分≥3分為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；總評(píng)分<3分時(shí)每周進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定復(fù)查，若復(fù)查結(jié)果≥3分，則進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)支持程序。營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師可根據(jù)具體情況確定營(yíng)養(yǎng)支持的途徑，無(wú)吞咽障礙者經(jīng)口進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，有吞咽困難者選擇鼻胃管或靜脈輸注。經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)與鼻胃管營(yíng)養(yǎng)均能改善危重患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[4]。②基本原則：根據(jù)《中國(guó)居民膳食指南》每日所需能量按25 kcal·kg-1·d-1×理想體質(zhì)量(kg)和《中國(guó)食物成分表》制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案。在不影響病情的條件下，盡可能滿足患者的飲食習(xí)慣，營(yíng)造愉快的用餐氛圍，增強(qiáng)食欲，保證合理的進(jìn)食量。糧食類(lèi)提供每日碳水化合物，是熱量的主要來(lái)源，占熱能供給量的60%～70%，約占膳食總量的35%。當(dāng)機(jī)體處于高消耗狀態(tài)，需供給充足的蛋白質(zhì)，至少占總量的15%～20%(1.5～2.0 g/kg)，優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占50%以上，減少機(jī)體組織的分解。高蛋白飲食會(huì)增加尿鈣的排除，故應(yīng)增加飲食中鈣的供給量。蔬菜和水果是維生素、無(wú)機(jī)鹽和食物纖維的主要來(lái)源，每日應(yīng)攝入新鮮蔬菜400～500 g，其中綠色葉菜不少于1/2，水果100～200 g，共占膳食總量的40%。油脂類(lèi)可供給熱量，促進(jìn)脂溶性維生素的吸收，供給不飽和脂肪酸，約占總膳食比重的1.5%。適當(dāng)增加鹽的攝入，以預(yù)防低鈉血癥的發(fā)生。③輔助營(yíng)養(yǎng)餐：調(diào)理腹脹便秘輔以益腸通便飲，即益生菌3 g，1～2次/d，膳食纖維10 g，1～2次/d；紅棗2個(gè)+陳皮5 g+山楂5片代茶飲。調(diào)理貧血輔以桖生源10 mL，2次/d，善存片1片，1次/d。調(diào)理低蛋白血癥輔以乳清蛋白粉18 g，3次/d，谷氨酰胺粉5 g，3次/d；神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)輔以含有ω-3脂肪酸及維生素B12的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，減輕顱腦神經(jīng)損傷[5]。④方案調(diào)整，麻醉前6～8 h進(jìn)食米湯、清面湯、蔬菜湯、藕粉、新鮮果蔬汁、圍術(shù)營(yíng)養(yǎng)液等。禁食脂肪類(lèi)固體食物(肉類(lèi)、油炸食品等)、淀粉類(lèi)固體食物(烙餅、饅頭、米飯、面條、餃子、包子等)和蛋白質(zhì)脂肪類(lèi)流食(牛奶、肉湯、豆?jié){等)。麻醉前2～4 h，無(wú)糖尿病史者根據(jù)自身需求，可飲用200～300 mL溫?zé)釥I(yíng)養(yǎng)液；有糖尿病史者根據(jù)自身需求，可飲用等量溫水。術(shù)后早期忌食牛奶、豆?jié){、甘蔗等易產(chǎn)氣食物，防止腹脹發(fā)生；術(shù)后恢復(fù)期，根據(jù)每日康復(fù)鍛煉的運(yùn)動(dòng)量，適當(dāng)加餐，保證機(jī)體熱量及蛋白質(zhì)的攝入。根據(jù)入院第2天和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后每3 d抽取生化血標(biāo)本結(jié)果，觀察血液中前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白、血鈉等指標(biāo)的變化情況，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持的方案。

1.4觀察指標(biāo) 比較2組傷口感染、肺部感染及便秘等并發(fā)癥發(fā)生率。淺部切口感染診斷指標(biāo)，術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生，僅累及皮膚及皮下組的感染，并且至少具備下述情況之一：①切口淺層有膿性分泌物；②切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌；③具備紅、腫、熱、痛等體征癥狀之一，進(jìn)而需要切開(kāi)引流。深部切口感染診斷指標(biāo)，術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生累及切口深部筋膜及基層的感染，且至少具備以下情況之一：①?gòu)那锌谏畈苛鞒瞿撘?；②?jīng)手術(shù)或者病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部膿腫者；③切口深部自行裂開(kāi)，體溫>38 ℃。肺部感染診斷指標(biāo)：①胸部X線檢查顯示肺部浸潤(rùn)性病變；②圍手術(shù)期出現(xiàn)發(fā)熱(體溫>38 ℃)、呼吸困難、咳嗽、咳膿性痰等癥狀；③肺部聽(tīng)診出現(xiàn)濕啰音；④實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞增高或減低，伴或不伴核左移；在出現(xiàn)①的情況下，結(jié)合②、③、④中任意一項(xiàng)即可確診。于入院1，3，6，9，12 d清晨抽取空腹靜脈血，比較2組圍術(shù)期前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白及血鈉水平。低蛋白血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：血生化結(jié)果中總蛋白<60 g/L，白蛋白<30 g/L。低鈉血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：血生化結(jié)果中鈉離子<135 mmol/L。便秘診斷指標(biāo)：入院后≥3 d未排大便，排便費(fèi)力且有阻塞感。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組傷口感染、肺部感染、便秘發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組前白蛋白和白蛋白水平逐漸升高，觀察組前白蛋白和白蛋白水平高于對(duì)照組，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組血紅蛋白和血鈉水平逐漸升高，時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2～3。

表2 2組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 (例數(shù)，%)

組別例數(shù)前白蛋白(mg/L)1 d3 d6 d9 d12 d觀察組16187.94±15.14203.43±17.51219.73±15.36230.86±15.49245.09±12.54 對(duì)照組14188.88±15.94190.93±17.94198.83±17.94206.22±18.07215.68±16.62組間F值=10.167 P值=0.004時(shí)點(diǎn)間F值=74.994 P值=0.000組間·時(shí)點(diǎn)間F值=8.178 P值=0.000 組別例數(shù)白蛋白(g/L)1 d3 d6 d9 d12 d觀察組1631.13±2.4432.30±2.1933.00±2.1433.85±1.0835.06±1.70 對(duì)照組1430.29±2.6130.13±2.07 29.77±2.6630.08±2.6431.12±2.51組間F值=13.649 P值=0.001時(shí)點(diǎn)間F值=23.739 P值=0.000組間·時(shí)點(diǎn)間F值=3.287 P值=0.027 組別例數(shù)血紅蛋白(g/L)1 d3 d6 d9 d12 d觀察組16102.78±6.76103.32±6.61103.47±7.20104.74±7.47106.93±6.66 對(duì)照組14100.74±7.78100.29±7.46100.79±7.79101.93±7.95102.68±7.93組間F值=1.834 P值=0.186時(shí)點(diǎn)間F值=39.834 P值=0.000組間·時(shí)點(diǎn)間F值=18.786 P值=0.000 組別例數(shù)血鈉(mmol/L)1 d3 d6 d9 d12 d觀察組16130.63±3.21131.93±2.88 133.61±2.25134.77±2.12 135.63±1.90對(duì)照組14130.79±3.66130.99±3.70131.28±3.78132.33±3.21133.14±2.87組間F值=2.297 P值=0.141時(shí)點(diǎn)間F值=28.544 P值=0.000組間·時(shí)點(diǎn)間F值=8.183 P值=0.000

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，2組前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白及血鈉水平均有所升高，觀察組前白蛋白、白蛋白水平高于對(duì)照組，說(shuō)明采用個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持能夠有效改善頸髓損傷合并顱腦外傷患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，同時(shí)，觀察組各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)病率也大大降低。但即便是采取個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持的觀察組，其12 d后血紅蛋白水平仍屬于正常偏低水平，故該營(yíng)養(yǎng)支持方案還有待于進(jìn)一步的完善。

在圍術(shù)期，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)人體機(jī)能有重要作用[6]。急性頸髓損傷合并顱腦外傷的患者圍術(shù)期通常會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥為肺部感染，肺部感染主要來(lái)源于腸源性感染，因此保護(hù)胃腸道黏膜的屏障功能是預(yù)防肺部感染的關(guān)鍵[7]?；颊唛L(zhǎng)期臥床，食欲減退，造成機(jī)體營(yíng)養(yǎng)缺乏，免疫力降低，加之受傷部位的特殊性，常出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，呼吸肌無(wú)力，咳嗽、排痰困難，增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。受傷后早期，機(jī)體處于高分解、高代謝狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗增加,對(duì)蛋白質(zhì)的分解和利用也加快，進(jìn)而出現(xiàn)負(fù)氮平衡, 發(fā)生低蛋白血癥[8]。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致膠原蛋白合成受到影響，使傷口缺乏愈合必須的基質(zhì)，影響傷口愈合。損傷急性期會(huì)并發(fā)一系列水和電解質(zhì)代謝紊亂, 需早期發(fā)現(xiàn)和治療[9]。低鈉血癥也是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，目前認(rèn)為引起低鈉血癥的主要機(jī)制是抗利尿激素分泌異常綜合征和腦耗鹽綜合征[10]。有文獻(xiàn)報(bào)道，急性頸髓損傷者中低鈉血癥發(fā)生率可高達(dá)45.0%～77.8%[11]。由于急性頸髓損傷合并顱腦外傷常為高能量損傷所致, 多為復(fù)合型損傷，臨床癥狀較復(fù)雜，易存在忽視非典型癥狀的低鈉血癥。若低鈉血癥得不到及時(shí)治療, 可加重原發(fā)損傷或喪失已經(jīng)部分恢復(fù)的神經(jīng)功能，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致死亡[12]。此外急性頸髓損傷早期由于反射性腸麻痹導(dǎo)致進(jìn)食量銳減，或在急性期使用利尿劑，大量補(bǔ)液的同時(shí)未能及時(shí)補(bǔ)鈉，患者出現(xiàn)尿崩癥等這些因素均可導(dǎo)致低鈉血癥發(fā)生[13]。本研究觀察組飲食中添加了益生菌，關(guān)于重癥腦卒中的研究表明，益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能改善腸道菌群失調(diào)、維持腸道微生態(tài)的穩(wěn)定，從而使患者保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)素是骨骼的結(jié)構(gòu)成分，足量的營(yíng)養(yǎng)供給為骨骼代謝提供補(bǔ)充，促進(jìn)骨折愈合，同時(shí)降低骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

早期營(yíng)養(yǎng)支持可降低急性頸髓損傷合并顱腦外傷患者圍手術(shù)期顱腦外傷傷口感染，肺部感染，低蛋白血癥，低鈉血癥和便秘等并發(fā)癥的發(fā)生。早期營(yíng)養(yǎng)支持可以增加機(jī)體營(yíng)養(yǎng)底物, 維持組織與器官功能，防止細(xì)胞代謝紊亂的發(fā)生。治療后期可以加速組織修復(fù), 促進(jìn)康復(fù)[15]。早期營(yíng)養(yǎng)支持根據(jù)入院評(píng)估進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，由營(yíng)養(yǎng)科提供營(yíng)養(yǎng)均衡、種類(lèi)多樣化的易吸收、易消化的個(gè)性化飲食，可減少便秘的發(fā)生；根據(jù)生化血標(biāo)本結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，可降低圍手術(shù)期低蛋白血癥、低鈉血癥的發(fā)生率。研究表明，合理的能量和營(yíng)養(yǎng)素供給，可更好地促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，降低炎性反應(yīng)和感染發(fā)生率[16]，為手術(shù)提供更穩(wěn)定的身體狀態(tài)，降低患者住院費(fèi)用[17]。合理的營(yíng)養(yǎng)支持不僅可以滿足患者高代謝、高消耗狀態(tài)下的對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)素的需求，還可以減少由于盲目的追加營(yíng)養(yǎng)引起的代謝負(fù)擔(dān)。對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食者，搭配合理的營(yíng)養(yǎng)液更利于機(jī)體吸收，相對(duì)于家屬準(zhǔn)備普通流質(zhì)飲食更加精細(xì)，營(yíng)養(yǎng)更加多樣化。但在臨床應(yīng)用中，由于個(gè)體的飲食習(xí)慣及口味的差異，存在營(yíng)養(yǎng)餐及營(yíng)養(yǎng)液不能完全滿足患者口感等問(wèn)題，仍有待改進(jìn)和提高。

綜上所述，早期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)急性頸髓損傷合并顱腦外傷圍手術(shù)期患者的各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)起到了積極作用，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)餐搭配，為患者準(zhǔn)備手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)提供良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。