孫 玲，崔曉薇，孫一碩，周曉強，溫 嬋

(河北醫(yī)科大學附屬河北省兒童醫(yī)院醫(yī)務處，河北 石家莊 050031)

麻疹是兒童常見急性呼吸道傳染病，是引起兒童死亡的主要原因之一。自麻疹疫苗廣泛應用以來，全球麻疹發(fā)病率及病死率顯著下降，但消滅麻疹的目標尚未達到[1]。肺炎是麻疹最常見、最嚴重并發(fā)癥，也是麻疹最常見死亡原因,重癥肺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征病死率高達50%[2]。本研究回顧性分析我院收治的191例麻疹合并重癥肺炎患兒的臨床特征，旨在為臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月—2018年12月在我院住院治療的麻疹合并重癥肺炎患兒191例。所有患兒臨床診斷為麻疹，且符合重癥肺炎診斷標準[3]。

1.2研究方法 采用回顧性方法對191例麻疹合并重癥肺炎患兒一般人口學信息、臨床特征、實驗室檢查結果、疾病轉歸等資料進行分析。

2 結 果

2.1人口學信息 191例麻疹合并重癥肺炎患兒中男性126例，女性65例，男女比例為1.93∶1；年齡3個月～5歲，其中3～8個月81例(42.41%)，>8個月～3歲109例(57.07%)，>3～5歲1例(0.52%)；農村患兒169例(88.48%)，城鎮(zhèn)患兒22例(11.52%)；接種1次麻疹疫苗12例，未按時接種麻疹疫苗179例；有明確麻疹接觸史33例，無麻疹接觸史者21例，麻疹接觸史不詳者137例。148例患兒來我院就診前因發(fā)熱、咳嗽等原因在當?shù)鼐驮\。

2.2既往病史 191例患兒中有既往病史69例(36.12%)。既往病史中以呼吸道疾病、先天性心臟病、貧血、早產最多見，共53例。呼吸道疾病31例，其中反復上呼吸道感染15例、肺炎8例、喘息8例；先天性心臟病8例，其中單純性房間隔缺損2例，室間隔缺損3例，復雜先天性心臟病3例；其他既往史包括缺氧缺血性腦病、外科手術史、癲癇、腦積水、腦癱等。見表1。

表1 麻疹合并重癥肺炎患兒既往病史占比

2.3臨床表現(xiàn) 191例患兒均有發(fā)熱、皮疹、咳嗽、氣促、三凹征等癥狀， 121例(63.35%)患兒發(fā)熱在39 ℃以上，平均熱程9.5 d(3～23 d)，熱程14 d以上患兒19例。發(fā)熱后出疹平均時間為3.4 d(1～9 d)。8例患兒皮疹不典型，主要表現(xiàn)為皮疹出疹順序不典型和皮疹稀疏， 5例患兒皮疹先發(fā)于軀干部，3例患兒先發(fā)于四肢。169例(88.48%)患兒出現(xiàn)柯氏斑，129例(67.54%)患兒出現(xiàn)聲嘶。部分患兒還表現(xiàn)為不同程度的結膜充血、畏光流淚、喘息、腹瀉等。見表2。

表2 麻疹合并重癥肺炎患兒臨床表現(xiàn)占比

2.4合并癥 191例患兒均有鼻扇、氣促、三凹征，心率均有增快，平均158次/min(140～220次/min)。合并癥中以喉炎最多，其次為腹瀉、心肌損害、呼吸衰竭、心力衰竭、應激性潰瘍。病情危重者進展為休克、腦炎、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等。見表3。

表3 麻疹合并重癥肺炎患兒合并癥占比

2.5輔助檢查 191例患兒中，45例(23.56%)外周血白細胞在正常范圍， 27例(14.14%)白細胞<4.0×109/L，119例(62.30%)>10.0×109/L，最高值可達34.0×109/L；C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)在正常范圍患兒82例(43.93%)，11～30 mg/L 58例(30.37%)，31～50 mg/L 21例(10.99%)，51～100 mg/L 17例(8.90%)，101～200 mg/L 9例(4.70%)，>200 mg/L 4例(2.09%)，最高216 mg/L。心肌酶異?；純?67例(87.43%)，乳酸脫氫酶異常值為151～2 259 U/L,α-羥基丁酸脫氫酶異常值為188～2 259 U/L;肝功異常者96例(50.26%)，丙氨酸轉氨酶異常值為17～188 U/L,天冬氨酸轉氨酶異常值為34～292 U/L；血糖升高者87例，異常范圍6.5～24.6 mmol/L；X線主要表現(xiàn)為肺紋理增多、斑片狀影，嚴重者出現(xiàn)肺實變、磨玻璃影，氣胸2例，胸腔積液2例，縱隔氣腫2例；CT主要表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)片狀高密度影，小葉間隔增厚、磨玻璃影，胸膜增厚粘連3例，氣胸2例，胸腔積液2例，縱隔氣腫2例。

2.6痰培養(yǎng)結果 191例患兒均行痰培養(yǎng)，細菌陽性74例，細菌檢出陽性率39.79%，常見細菌為大腸埃希菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌等，見表4。

2.7預后 191例患兒經住院治療后治愈出院107例(56.02%)；好轉出院74例(38.74%)；死亡8例(4.19%)，其中死于呼吸衰竭4例，死于ARDS 3例，死于MODS 1例；放棄治療2例(1.05%)。

表4 麻疹合并重癥肺炎痰培養(yǎng)結果構成比

3 討 論

兒童麻疹并發(fā)癥以肺炎為主，是麻疹較為嚴重的并發(fā)癥[4]。麻疹病毒侵入上呼吸道后引起呼吸道黏膜損傷、脫落，氣道分泌物增多，易繼發(fā)細菌和病毒感染，引發(fā)肺炎，而嬰幼兒氣道狹窄、血管豐富、纖毛運動差，不易清除呼吸道分泌物，同時細胞免疫和體液免疫受抑制，易發(fā)展為重癥肺炎。本研究191例麻疹合并重癥肺炎患兒中，年齡均在5歲以下，3歲以下占99.48%，這表明小年齡段并發(fā)重癥肺炎的比例較高，3歲以下兒童為麻疹防控重點人群。麻疹發(fā)病主要原因與麻疹疫苗接種率低和接種不及時有關[5]?，F(xiàn)階段我國嬰兒從3個月開始母傳抗體作用逐漸減弱，在3～8個月間存在麻疹易感窗口期，易感染麻疹，故對8個月以上嬰兒及時進行疫苗接種是本階段麻疹防控的關鍵，有效的預防接種可顯著降低兒童麻疹發(fā)病率[6-7]。而本研究中179例(93.72%)未進行麻疹疫苗的接種。有研究表明適齡兒童麻疹病例未接種疫苗的主要原因是患病[8]，同時也有部分患兒因基礎病、地區(qū)差異、人口流動等問題未能進行及時的疫苗接種，故有必要進一步提升全社會對疫苗接種重要性的認識，有效排除一些影響計劃免疫的因素，擴大疫苗接種覆蓋率，降低麻疹發(fā)病率。

本研究多數(shù)患兒表現(xiàn)較典型，與以往研究一致[9-10]。所有患兒均出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹，發(fā)熱以高熱為主(63.35%)，發(fā)熱持續(xù)時間較長，平均發(fā)熱時間為9.5 d，最長為23 d，考慮與感染嚴重有關。出現(xiàn)典型皮疹患兒183例(95.81%)，出現(xiàn)不典型皮疹患兒8例(4.19%)，考慮與患兒基礎病、免疫應答受抑制或免疫功能低下有關。麻疹黏膜斑的出現(xiàn)率較高(88.48%)，對疾病早期診斷具有提示意義。部分患兒還表現(xiàn)為聲嘶(67.54%)、喘息(50.78%)、畏光流淚(46.07%)、結膜充血(40.84%)、腹瀉(40.31%)等。有研究表明麻疹合并重癥肺炎的危險因素為反復感染、營養(yǎng)不良、免疫功能低下等,麻疹合并肺炎時可累及多系統(tǒng)功能受損[11-12],常合并多種嚴重并發(fā)癥，繼發(fā)各種感染，危重者出現(xiàn)ARDS等[13]。本研究191例患兒中，69例(36.12%)有基礎病或既往病史，以反復上呼吸道感染、肺炎、先天性心臟病、貧血、早產為主，這些基礎疾病的存在可使患兒免疫功能進一步下降，累及多個系統(tǒng)受損。本研究患兒以呼吸系統(tǒng)受累最多見，消化、心血管系統(tǒng)等其他重要臟器均有受累，主要并發(fā)癥有喉炎、腹瀉、心肌損害，嚴重者出現(xiàn)呼吸衰竭(42例)、心力衰竭(41例)，進展為ARDS 8例，進展為MODS 2例，進展為休克2例,危及患兒生命。麻疹合并重癥肺炎并發(fā)癥發(fā)生率較高，嚴重者影響患兒生命，應重視并發(fā)癥的預防和處理。有研究表明基礎病、白細胞增高、有嚴重呼吸道并發(fā)癥是麻疹患兒死亡的獨立危險因素[14]。本研究患兒死亡8例，均為1歲以下患兒，有基礎病和既往病史，死亡原因分別為呼吸衰竭、ARDS、MODS。提示在臨床工作中要避免出現(xiàn)呼吸衰竭，警惕ARDS的發(fā)生，對重癥患兒要早診斷、早治療，提高搶救成功率，降低麻疹患兒病死率。

麻疹合并重癥肺炎患兒易合并細菌和其他病原菌感染，實驗室檢查表現(xiàn)為不同程度的異常。本研究191例患兒中45例(23.56%)外周血白細胞在正常范圍，119例(62.30%)白細胞高于正常，最高值可達34.0×109/L，CRP升高患兒109例(56.07%)，考慮與麻疹合并重癥肺炎患兒處于應激狀態(tài)下白細胞釋放增多或患兒合并細菌感染有關，可作為臨床抗生素應用指標和抗感染治療效果指標。麻疹合并重癥肺炎時可引起組織不同程度的缺氧，從而加重其他組織細胞損傷，尤其是心肌細胞和肝細胞的損傷[15-16]，侵入呼吸道上皮細胞的麻疹病毒也可經血液播散造成心臟和肝臟的損傷。本研究中96例(50.26%)患兒出現(xiàn)肝功明顯異常，167例(87.43%)患兒出現(xiàn)心肌酶譜明顯異常。影像學結果也顯示麻疹合并重癥肺炎患兒肺間質、實質均可不同程度受累，出現(xiàn)胸膜增厚粘連3例，出現(xiàn)氣胸2例，出現(xiàn)胸腔積液2例，出現(xiàn)縱隔氣腫2例，提示肺部炎癥的嚴重程度，可為提高臨床確診率、改善預后提供依據(jù)。一系列檢查結果的異常提示對麻疹合并重癥肺炎患兒，加強對機體內環(huán)境、臟器功能、炎性指標、影像學的監(jiān)測具有重要意義。本研究中痰培養(yǎng)細菌檢出陽性率為39.79%，排在前4位的分別是大腸埃希菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌等，可為臨床有效應用抗生素提供依據(jù)，避免抗生素濫用，減少耐藥發(fā)生。

綜上所述，3歲以下兒童為麻疹合并重癥肺炎重點防控人群，應加強疫苗接種，提高接種率。對低年齡患兒，特別是有既往史、合并癥的患兒，應引起重視，早發(fā)現(xiàn)，早治療，從而降低病死率。