董 輝，楊璐瑜，付守芝，丁艷菊，陸輝志，譚 赟

(湖北省武漢市第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430000)

重癥肺炎(severe pneumonia，SP)的病原菌分布因地區(qū)、科室及季節(jié)的不同而有差異，金黃色葡萄球菌是一種危險(xiǎn)的人類(lèi)病原體，可導(dǎo)致多種疾病[1]?？股啬退幮允菍?duì)人類(lèi)的主要威脅[2]。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)具有廣譜耐藥性，其耐藥機(jī)制復(fù)雜，具有極高的病死率[3]。通過(guò)臨床總結(jié)和分析MRSA感染SP患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素可以幫助盡早采取措施提高治療效果[4]。最近的臨床研究結(jié)果認(rèn)為，SP患者免疫力低下是影響預(yù)后和歸轉(zhuǎn)的因素之一[5]，但是關(guān)于MRSA感染SP患者的預(yù)后與外周血免疫細(xì)胞亞群的研究極少。本研究探討MRSA感染SP患者預(yù)后的影響因素及其外周血免疫細(xì)胞亞群變化，旨在為更好治療MRSA感染SP患者提供依據(jù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月—2018年12月我院收治的MRSA感染SP患者62例為研究組，男性34例，女性28例，年齡33～75歲，平均(51.58±3.89)歲，根據(jù)研究組治療后的死亡情況分為存活組37例和死亡組25例。選擇同期非感染MRSA的普通SP患者60例為對(duì)照組，男性34例，女性26例，年齡36～73歲，平均(51.03±3.96)歲。同期體檢的健康者60例為健康組，男性33例，女性27例，年齡35～75歲，平均(52.13±3.86)歲。3組性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)；所有受試者均知情同意。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～75歲；②經(jīng)X線片檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查符合肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③符合美國(guó)胸科協(xié)會(huì)及感染協(xié)會(huì)關(guān)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；④確診為感染MRSA。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫系統(tǒng)疾病或血液學(xué)疾??；②合并惡性腫瘤；③合并HIV感染；④哺乳期或妊娠期婦女。

1.3MRSA鑒定 采集患者痰液進(jìn)行病原體培養(yǎng)和檢測(cè)，菌種鑒定應(yīng)用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)(phoenix-100，BD公司，美國(guó))，所有檢測(cè)均按照美國(guó)CLSI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.4資料收集 通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方法收集所有受試者的基本資料、住院情況、機(jī)械通氣情況及治療情況。吸煙和酗酒是指根據(jù)美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)中診斷為煙草依賴(lài)或酒精依賴(lài)[8]。

1.5外周血T淋巴細(xì)胞亞群比較 抽取外周靜脈血，應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)每份樣本中外周血T淋巴細(xì)胞CD3+、CD4+、CD8+、CD19+及CD16+CD56+細(xì)胞百分比，CD4+/CD8+比值，試劑盒購(gòu)買(mǎi)于武漢華美公司。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較分別采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)和SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)； 危險(xiǎn)因素確定采用多元Logistic回歸分析。P<0.05為差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13組外周血T淋巴細(xì)胞亞群比較 對(duì)照組和研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯低于健康組，CD19+和CD16+CD56+明顯高于健康組，研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯低于對(duì)照組，CD19+和CD16+CD56+明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組CD8+差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

組別例數(shù)CD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+CD19+ (%)CD16+CD56+ (%)健康組6068.56±5.6448.53±4.3530.53±3.211.59±0.289.87±0.949.11±1.05對(duì)照組6056.73±5.73?41.75±4.24?29.45±3.371.42±0.24?14.52±1.75?12.26±1.24?研究組6244.84±4.24?#30.21±3.06?#29.85±3.521.01±0.18?#18.83±2.84?#14.73±1.74?#F值7.8537.4671.7646.6438.6225.224P值0.0000.0000.2120.0000.0000.000

*P值<0.05與健康組比較 #P值<0.05與對(duì)照組比較(SNK-q檢驗(yàn))

2.2存活組與死亡組基本資料比較 本研究62例MRSA感染SP患者中死亡25例，病死率為40.32%。死亡組年齡明顯大于存活組，機(jī)械通氣、入住ICU比例明顯高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組性別、吸煙、酗酒、并發(fā)腫瘤或心血管疾病、既往MRSA史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3存活組與死亡組臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 死亡組意識(shí)障礙、多臟器功能衰竭、呼吸衰竭、白細(xì)胞減少比例明顯高于存活組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯低于存活組，CD19+、CD16+CD56+明顯高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組氣促、高熱、咳嗽、胸痛、咯血、胃腸道癥狀、胸腔積液、氣胸、低蛋白血癥、酸中毒、血小板減少比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 存活組與死亡組基本資料比較 (例數(shù)，%)

表3 存活組與死亡組臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 (例數(shù)，%)

2.4MRSA感染SP患者預(yù)后不佳的Logistic回歸分析 以MRSA感染SP患者預(yù)后(預(yù)后佳=0，預(yù)后不良=1)為因變量，以機(jī)械通氣(否=0，是=1)、入住ICR(否=0，是=1)、意識(shí)障礙(否=0，是=1)、多臟器功能衰竭(否=0，是=1)、CD3+(>43.56%=0，≤43.56%=1)、CD4+/CD8+(>0.91=0，≤0.91=1)、CD16+CD56+(<14.42%=0，≥14.42%=1)為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示機(jī)械通氣、入住ICU、意識(shí)障礙、多臟器功能衰竭、CD3+、CD4+/CD8+和CD16+CD56+是MRSA感染SP患者預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 MRSA感染SP患者預(yù)后不佳的Logistic回歸分析

3 討 論

20世紀(jì)60年代MRSA出現(xiàn)并在全球傳播，已經(jīng)成為細(xì)菌感染及引起患者死亡的主要原因。金黃色葡萄球菌分離株中的甲氧西林耐藥率可高達(dá)75%[9]。MRSA菌株為顯性克隆，適應(yīng)生存能力較強(qiáng)，并且在醫(yī)院環(huán)境內(nèi)或之外傳播。近年來(lái)金黃色葡萄球菌的耐藥性呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，并且金黃色葡萄球菌在院外環(huán)境生存和傳播導(dǎo)致MRSA感染社區(qū)獲得性肺炎患者的比例逐漸升高[10]。本研究62例感染MRSA患者中死亡25例，病死率為40.32%，這與國(guó)內(nèi)最新研究MRSA病死率為20%～60%相一致[11]，MRSA病死率仍然處于較高水平。因此，提高患者的存活率極為重要，總結(jié)感染MRSA的SP患者預(yù)后不良的高危因素對(duì)臨床降低病死率、提高預(yù)后具有重要意義。

本研究死亡組與存活組性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是死亡組年齡高于存活組。既往研究顯示高齡患者具有較高的病死率[12]，這可能是由于高齡患者免疫力較低的原因。本研究死亡組合并機(jī)械通氣和入住ICU比例高于存活組。機(jī)械通氣是一種入侵行操作，可能提高患者感染的風(fēng)險(xiǎn)，并且細(xì)菌更容易在導(dǎo)管表面滋生，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎也是一種較為常見(jiàn)的嚴(yán)重感染，這均提示了機(jī)械通氣可能引起患者的不良預(yù)后[13]。多數(shù)SP患者需要入住ICU治療，而入住ICU已經(jīng)被認(rèn)為是一種明確影響預(yù)后的不良因素，此類(lèi)患者癥狀較重，往往伴有多臟器功能衰竭等，直接影響了治療效果；此外，ICU是多種病原菌生長(zhǎng)和傳播的所在，入住ICU也是感染耐碳青霉烯類(lèi)抗生素的肺炎克雷伯菌的高危因素[14]。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，機(jī)械通氣、入住ICU是MRSA感染SP患者預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素。

本研究死亡組與存活組各種臨床癥狀發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與潘文森等[15]的研究結(jié)果一致；死亡組發(fā)生意識(shí)障礙、多臟器功能衰竭、呼吸衰竭比例更高，因?yàn)榘l(fā)生意識(shí)障礙或多臟器功能衰竭的患者往往需要入住ICU并進(jìn)行機(jī)械通氣；Logistic回歸分析結(jié)果顯示機(jī)械通氣和入住ICU是影響MRSA感染SP患者預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素。低蛋白血癥和酸中毒是SP患者的常見(jiàn)癥狀，呼吸能力降低會(huì)引起體內(nèi)二氧化碳水平升高導(dǎo)致酸中毒。本研究死亡組與存活組低蛋白血癥和酸中毒差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也與Fu等[16]的研究結(jié)果相一致；Logistic回歸分析結(jié)果顯示意識(shí)障礙、多臟器功能衰竭是引起MRSA感染SP患者預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素。

機(jī)體的免疫水平具有抵抗病原菌、調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)和抗炎反應(yīng)的功能，人體的免疫系統(tǒng)包括體液免疫和細(xì)胞免疫，其中T細(xì)胞是實(shí)現(xiàn)細(xì)胞免疫的主要參與細(xì)胞， T輔助細(xì)胞(CD4+)和T抑制細(xì)胞(CD8+)是主要亞群，CD4+/CD8+比例反映機(jī)體的細(xì)胞免疫功能[5]。SP患者免疫水平明顯降低，外周血中CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均明顯降低，而經(jīng)過(guò)治療后患者的T細(xì)胞亞群水平有所改善[17]。CD19+和CD16+CD56+分別表示B淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞的水平，SP患者CD19+和CD16+CD56+水平均明顯升高[18-19]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組和研究組CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均明顯低于健康組，CD19+和CD16+CD56+明顯高于健康組，研究組CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均明顯低于對(duì)照組，CD19+和CD16+CD56+明顯高于對(duì)照組。與過(guò)往研究結(jié)果一致[19]。說(shuō)明MRSA感染患者具有更低的免疫水平。本研究死亡組CD3+、CD4+和CD4+/CD8+明顯低于存活組；CD19+和CD16+CD56+明顯高于存活組；Logistic回歸分析結(jié)果顯示，低水平的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+以及高水平的CD19+和CD16+CD56+是MRSA感染SP患者預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素。趙丹等[20]的研究結(jié)果也顯示，外周血免疫細(xì)胞亞群變化可能是SP患者預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，機(jī)械通氣、入住ICU、意識(shí)障礙、多臟器功能衰竭、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+是MRSA感染SP患者預(yù)后不佳的的危險(xiǎn)因素，分析患者的基本資料、臨床癥狀及免疫系統(tǒng)，可為臨床更好評(píng)估患者預(yù)后提供依據(jù)。