楊威威，孫錫紅，秦 麗，劉曉艷，張 蕾，董 欣

(河北省石家莊市婦幼保健院婦產科，河北 石家莊 050051)

產后出血為分娩期嚴重的并發(fā)癥，其可對產婦分娩后的生命健康造成重大威脅，仍然是我國孕產婦死亡的首要原因[1]。由于產婦在妊娠期間各組織器官、神經內分泌系統、代謝系統均可發(fā)生不同程度的改變，故增加了產婦產后出血的風險。產后出血具有難以預測性，因大多數產后出血產婦生產前均無明確高危因素，這也給臨床及時防治產后出血帶來了困難。如何對產后出血進行預測和提出相關預防措施是防治產后出血、改善產婦預后的關鍵。有研究發(fā)現，對比正常生產的臨產孕婦，發(fā)生產后出血的產婦產前纖維蛋白原(fibrinogen，Fib)的檢測結果顯著降低[2]。妊娠期Fib增高，妊娠末期平均達4.5 g/L，非孕婦女平均為3 g/L[1]。血栓彈力圖(thromboelastogram，TEG)作為一種全血檢測方法可對從凝血開始到纖維蛋白溶解全過程進行檢測，其可實時監(jiān)測產婦凝血功能異常，更為真實地反映產婦體內凝血功能狀態(tài)。血漿Fib與TEG聯合檢測可更為準確、有效、全面地對產后出血進行預測，有助于臨床針對產后出血及時采取防治措施，以改善產婦預后，降低產后出血死亡發(fā)生率。本研究采用Fib和TEG對產后出血進行相關評估，以探討二者聯合檢測在產后出血預測中的應用價值，旨在為臨床防治產后出血提供依據，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月—2019年6月在河北省石家莊市婦幼保健院婦產科門診定期產檢并行陰道分娩的產婦157例。入選標準：①單胎產婦；②妊娠期間各項檢查提示產婦及胎兒均正常；③妊娠期間未服用任何干擾凝血功能的藥物；④無其他妊娠并發(fā)癥。排除標準：①心腦血管疾病、高血壓等疾病產婦；②凝血功能障礙產婦；③肝腎心肺等臟器功能不全者；④有抗凝治療史者；⑤存在其他高危因素產婦；⑥前置胎盤、貧血者。其中篩選為產前Fib>4.5 g/L 50例，年齡20～36，平均(30.4±5.5)歲，孕周36～41周，平均(37.6±1.4)周，平均孕次(2.1±1.8)次，平均產次(1.7±0.7)次；產前Fib 3～4.5 g/L 57例，年齡21～35歲，平均(28.6±4.6)歲，孕周37～41周，平均孕周(38.1±1.0)周，平均孕次(2.2±1.1)次，平均產次(1.6±0.6)次；產前Fib<3 g/L 50例，年齡20～36歲，平均(30.0±4.3)歲，孕周36～41周，平均(38.5±1.6)周，平均孕次(2.1±1.1)次，平均產次(1.6±0.8)次。3組年齡、孕周、孕次、產次比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經醫(yī)院倫理委員會批準；受試者及家屬均知情同意。

1.2方法 凝血5項應用希森康美Cs-5100全自動血凝分析儀檢測，TEG應用LEPV-8800的血栓彈力圖儀檢測，血紅蛋白(hemoglobin，Hb)及血小板(platelets,Plt)應用邁瑞B(yǎng)C-6800檢測。

于臨產后抽取孕婦空腹靜脈血3 mL，抗凝靜置后，高速離心并分離血漿，測定凝血5項、血常規(guī)及TEG參數，記錄活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、血漿凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、D-二聚體(D-D)、Fib、血Hb及Plt水平，TEG參數包括R值、K值、α角、MA值及CI值。

產后出血量的測量[3]：所有分娩產婦均在前羊水流盡、胎頭撥露時臀下墊含漏斗的醫(yī)用護理墊(適用于產前、產中、產后，可作為產前羊水、產后出血量的載體)，其上鋪一層布單；會陰側切者自會陰切開即開始用紗布壓迫止血，胎兒娩出時將紗布放置旁側以免紗布被羊水浸濕，留待后續(xù)稱重；無會陰側切者從胎兒娩出后開始收集并計算陰道出血量；胎兒娩出羊水流盡后，用臀下所鋪布單擦拭醫(yī)用護理墊并棄去，同時記錄醫(yī)用護理墊漏斗袋內羊水量，重新臀下鋪一新布單(盡力避免羊水混淆)；待胎盤娩出后陰道內置尾紗，縫合完畢后記錄醫(yī)用護理墊漏斗袋內液體刻度，減去前次記錄的羊水量即漏斗袋內的實際血液量；將所有操作臺上沾有血跡的敷料(包括腿套、肚單、紗布、尾紗以及檢查胎盤時所鋪布單)統一稱重，減去自重即敷料實際沾染血液重量；2 h內產婦穿成人紙尿褲，收集所有出血重量；產后2～24 h由病房護士采用稱重法記錄出血重量。

陰道分娩者，胎兒娩出后24 h內產婦出血量≥500 mL即診斷為產后出血。

1.3統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件處理數據。計量資料比較分別采用F檢驗和SNK-q檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；預測價值確定采用Logisitic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.13組產后出血情況比較 本研究產前Fib>4.5 g/L產婦發(fā)生產后出血1例，新生兒平均體重(3 290.0±440.8) kg；產前Fib 3～4.5 g/L產婦發(fā)生產后出血2例，新生兒平均體重(3 370.0±539.6) kg；產前Fib<3 g/L產婦發(fā)生產后出血8例，新生兒平均體重(3 340.0±564.1) kg。Fib<3 g/L組產后出血發(fā)生率明顯高于其他2組(P<0.05)，見表1。

2.23組產前各數據比較 3組產前Fib水平差異有統計學意義(P<0.05)，而Hb、Plt、PT、TT、APTT、D-D水平差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.33組產前TEG參數水平比較 3組TEG參數中R值、α角差異均無統計學意義(P>0.05)；Fib<3 g/L組與另2組K值、MA值及CI值差異均有統計學意義(P<0.05)，而Fib>4.5 g/L組與Fib 3～4.5 g/L組上述指標差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4Fib、K值、MA值及CI值對產后出血的預測價值 Fib、K值、MA值及CI值均對產后出血均有預測價值，Fib、MA值、CI值越低、產后出血發(fā)生率越高，K值越高，產后出血發(fā)生率越高，見表4。

表1 3組產后出血情況比較 (例數，%)

*P值<0.05與Fib<3 g/L組比較(χ2檢驗)

組別例數Fib(g/L) Hb(g/L)Plt(×109/L)PT(s)TT(s)APTT(s)D-D(μg/L)Fib<3 g/L組502.65±0.43123.51±7.36158.70±31.4611.33±1.46 16.57±2.4026.72±2.251 040±780Fib 3～4.5 g/L組574.08±0.46?119.42±8.88 175.90±26.4010.52±1.24 16.83±1.9226.32±2.741 000±860Fib>4.5g/L組504.91±0.34?#119.89±10.10169.90±22.3311.01±1.38 16.04±1.5826.48±2.191 038±769F值74.600 0.6381.0460.8910.217 0.0350.002P值0.0000.5360.3650.4220.808 0.9960.998

*P值<0.05 與Fib<3 g/L組比較 #P值<0.05與Fib 3～4.5 g/L組比較(SNK-q檢驗)

組別例數R值(min)K值(min)α角(°)MA值(mm)CI值Fib<3 g/L組506.53±3.244.98±1.2176.31±5.0548.26±10.34-3.26±0.79Fib 3～4.5 g/L組575.88±2.052.65±0.77?75.26±4.1253.37±9.87?1.46±0.87?Fib>4.5g/L組505.36±1.261.34±0.58?74.25±3.7465.21±10.05?2.12±0.56? F值0.8595.1690.5184.5975.023 P值>0.05<0.05>0.05<0.05<0.05

*P值<0.05與Fib<3 g/L組比較(SNK-q檢驗)

表4 Fib、K值、MA值及CI值對產后出血的預測價值

3 討 論

產后出血是導致孕產婦死亡的最主要原因，被稱為孕婦分娩的“死亡殺手”[4]。據相關研究報道，全球范圍內因產后出血而死亡的孕婦超過150 000例[5]。故產后出血為當前產后時期的嚴重并發(fā)癥之一，也是造成我國產婦死亡的首位原因。產后出血誘發(fā)因素較多，包括血液系統異常、胎盤因素、宮縮乏力、產道破裂等[6]。但是，這些危險因素主要是針對存在高危因素產婦總結的，而部分產婦妊娠期無明顯高危因素，產后出血風險預測難度較大。這就需要采取積極措施，尋找有效指標提升妊娠期低?；驘o明顯高危因素孕婦產后出血預測準確性，以盡早進行預防和控制，改善孕婦預后。早期診斷、早期針對性治療被認為是預防產后出血的最佳手段,但妊娠期婦女體內各種生理功能的改變、纖溶系統失衡引起的血液高凝或低凝狀態(tài)均是產后出血不可預測性的原因，增加了診斷難度。當前臨床上還很難實現對產后出血的有效預防，主要是沒有足夠產后出血預測指標，產后出血預測指標能夠為產后出血的預防提供重要參考，故尋找預見性的產后出血風險指標，有助于產前及產后及時治療，降低產婦產后出血發(fā)生率，對產婦的生命健康能夠產生較大影響。大量臨床實踐均證實，對產婦產后出血具有預測價值的因素是產前凝血功能指標[7-9]。在臨床上為了預防產后出血、積極給予針對性干預措施，往往將Plt、Hb等凝血功能指標作為預測指標，盡管二者可對產后出血作出一定程度的判斷，但產前產婦生理狀態(tài)的不穩(wěn)定性導致凝血、抗凝血系統出現異常，凝血功能指標也隨之波動，Plt、Hb對產后出血的預測價值大大降低，亟需更為客觀、準確的預測指標出現。

血漿Fib是人體凝血過程中的主要蛋白，其血漿正常濃度為2～4 g/L，是肝臟合成的一個帶有雙重三條多肽鏈的對稱的二聚體結構蛋白質。Fib不僅在凝血過程中起到主要凝血酶底物作用，還可在抗凝系統中因受纖溶酶作用分解為多種具有生理活性的小片段；此外，其還可在Plt聚集過程中與Plt表面GP受體結合而介導血小板聚集，其作為凝血功能媒介是具有多功能性的，故其較Plt、Hb檢測對產前產婦凝血功能的反映更為全面和準確[10]。有研究調查發(fā)現，產婦體內Fib水平降低，出現產后出血的風險會相應提升[11]。還有研究報道，Fib<2 g/L,進展至嚴重產后出血陽性預測值為100%；Fib>4 g/L時，陰性預測值為79%[12]。曹元秀等[13]對65例發(fā)生產后出血的產婦進行研究，發(fā)現產前Fib水平越低，發(fā)生產后出血的風險越大。徐爽等[14]對500例單胎分娩低危產婦進行回顧性研究得出結論，產婦體內Fib較低時容易發(fā)生產后出血。但這些研究均未得出當產前Fib低于什么水平時可能發(fā)生產后出血的結論，且均未就不同分娩方式進行研究。妊娠期Fib增高，妊娠末期平均達4.5 g/L，這種生理性改變導致孕產婦處于高凝狀態(tài),有利于維持纖維蛋白沉積于子宮肌間和胎盤絨毛間,有助于維持胎盤的完整性以及剝離而形成血栓,是預防產后出血的一個重要機制[15]。臨床上發(fā)現部分孕婦產前Fib低于4.5 g/L，甚至低于3 g/L，但當低于3 g/L時發(fā)生產后出血的概率明顯增高。在產前Fib檢測中，可將3 g/L作為產后出血的高危預測值，當Fib≥3 g/L時產后出血的可能性大幅度下降，反之當Fib<3 g/L時則意味著產后出血的可能性大大增加。本研究按照產前Fib水平，將157名孕婦分為產前血漿Fib>4.5 g/L組50例，產前Fib 3～4.5 g/L組57例，產前Fib<3 g/L組50例，對各組進行產前PT、TT、APTT、Fib、D-D，Hb及Plt水平檢測后發(fā)現，其差異均無統計學意義(P>0.05)，但產前Fib低于3 g/L組產后出血率較其他2組明顯增加(P<0.05)。說明產前低水平Fib發(fā)生產后出血的可能性大。

TEG是綜合應用物理、化學方法對抗凝血液樣本進行體外凝血過程監(jiān)測由儀器記錄凝血過程的圖形，其可綜合反映Plt、凝血因子、Fib、纖維蛋白溶解各因素在止血與凝血過程中的正?；虍惓?，其較傳統單一凝血指標的檢測更為系統和全面[16]。TEG參數中R值可反映凝血過程中所有凝血因子的綜合作用，K值可反映Fib功能，α角反映纖維蛋白和Plt在凝血塊開始形成時的共同作用結果，α角與K值密切相關，均可反映血凝塊聚合的速率。但當凝血處于重度低凝狀態(tài)時，K值準確性大大下降，此時α角較K值更有價值。MA值可反映正在形成的血凝塊的最大強度及血凝塊形成的穩(wěn)定性，CI值即為凝血綜合指數，可用于患者總體凝血狀況的描述。本研究對產前3組TEG參數水平進行了比較，結果顯示TEG參數中R值、α角差異均無統計學意義(P>0.05)，K值、MA值及CI值差異均有統計學意義(P<0.05)，且產前低Fib組K值明顯高于另外2組。表明產前Fib功能不足可導致產后出血率發(fā)生增加。MA值低提示產后出血高危產婦在產前即出現血凝塊穩(wěn)定性降低、強度下降等問題，總體凝血功能也受到一定程度影響。本研究結果顯示，Fib、K值、MA值及CI值均對產后出血有預測價值，Fib、MA值、CI值越低、產后出血發(fā)生率越高，K值越高，產后出血發(fā)生率越高。臨床上發(fā)現，并不是所有產前Fib<3 g/L時均會發(fā)生產后出血，只有其TEG指標發(fā)生改變時產后出血率的發(fā)生明顯增加。本研究也發(fā)現部分產前低Fib的孕婦TEG指標均在正常范圍，并未發(fā)生產后出血，故當產前Fib<3 g/L時應進行產前TEG檢測，觀察血流動力學是否發(fā)生改變，以提早對產后出血的發(fā)生進行預防。

綜上所述，產后出血是臨床孕產婦圍產期死亡的主要原因之一，對產后出血進行風險評估和預測可有效降低死亡發(fā)生率、改善產婦預后。產前低水平Fib聯合TEG檢測可有效預測產后出血。當產前血漿Fib濃度<3 g/L，且其TEG出現異常，應引起重視，產前及時糾正Fib濃度或產后給予強促子宮收縮藥物可有效降低產后出血風險。熊英等[17]對78例產后出血研究發(fā)現，卡前列素氨丁三醇能夠改善產婦的產后出血癥狀，延長子宮收縮時間，提高子宮底下降速度，減少惡露持續(xù)時間，效果顯著，進而改善病情。臨床中筆者也發(fā)現，對產前低Fib者產后預防性給予卡前列素氨丁三醇肌內注射可明顯降低產后出血率，但尚需要進一步研究。