徐廣東 杜小峰 山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西省太原市 030024

自發(fā)性膀胱破裂是指非外傷性損傷導(dǎo)致的膀胱破裂,為臨床罕見的急癥,具有發(fā)病急、病情變化快等特點(diǎn),容易誤診[1]。筆者整理1例因腹痛4h就診于我院消化科的老年患者的病例資料，探討其病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法，提高對(duì)自發(fā)性膀胱破裂的認(rèn)識(shí)，為臨床醫(yī)師提供借鑒。

1 病例資料

患者男性，80歲，主因“腹痛4h”入院?；颊?h前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，部位在上腹部及臍周，性質(zhì)為隱痛，程度不劇，活動(dòng)時(shí)疼痛明顯，伴腹脹，伴氣促，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無燒心、反酸，未排大小便。既往有2型糖尿病、高血壓病史幾十年，血壓控制可，多次監(jiān)測均正常；2年前發(fā)現(xiàn)肺癌，已手術(shù)切除；1年前診斷腦梗死，雙下肢動(dòng)脈狹窄，下肢深靜脈血栓形成，治療后好轉(zhuǎn)出院。否認(rèn)肝病、腎病及冠心病病史。否認(rèn)泌尿系腫瘤、泌尿系感染病史。否認(rèn)外傷史，否認(rèn)近期服用抗凝、抗血小板藥等藥物。查體T:36.8℃，P:95次/min，R:20次/min，BP:139/83mmHg(1mmHg=0.133kPa)。神志清，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音；心律齊，未聞及明顯病理雜音；腹稍膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波。腹肌稍緊，全腹壓痛，無反跳痛，移動(dòng)性濁音可疑陽性，腸鳴音約3次/min；雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查：白細(xì)胞總數(shù):14.41×109/L，粒細(xì)胞百分比:90.90%；血紅蛋白：125g/L；D-二聚體:30.31mg/L；肌酐:554.90μmol/L；血小板計(jì)數(shù)正常，凝血功能正常，淀粉酶及肌鈣蛋白正常，心電圖正常。腹部彩超：肝、膽、胰、脾聲像未見明顯異常，腹腔積液多，有中大量腹腔積液，最大深度6～7cm。診斷性腹腔穿刺：抽出不凝血腹水。全腹CT平掃：膀胱內(nèi)大量積血，腹盆腔內(nèi)積液，前列腺增生伴鈣化。剖腹探查：術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱頂部到后壁縱行裂口，長度約7cm，與腹腔相通，裂口處可見血塊附著。膀胱內(nèi)見大量凝血塊，同時(shí)可見前列腺增大突入膀胱，后尿道明顯變細(xì)，考慮前列腺增生并尿潴留、合并膀胱破裂。而腹腔臟器未見出血及破損，最終行膀胱破裂修補(bǔ)術(shù)+膀胱造瘺術(shù)，術(shù)后抗感染、補(bǔ)液等治療，好轉(zhuǎn)后出院。

2 討論

自發(fā)性膀胱破裂分為腹膜內(nèi)型、腹膜外型以及混合型[2]。由于膀胱側(cè)壁及下壁緊鄰骨骼和肌肉，只有腹膜覆蓋的頂部最薄弱，因此腹膜內(nèi)型多見，此型膀胱破裂，尿液進(jìn)入腹腔，多出現(xiàn)腹膜刺激征，容易被誤診為急腹癥。本例患者自發(fā)性膀胱破裂合并出血，出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，但腹膜刺激征不明顯，可能與尿液量少、血液稀釋作用、老年人癥狀不典型等因素有關(guān)。

2.1 病因 腹內(nèi)壓突然增加是自發(fā)性膀胱破裂的誘因，基本病因主要有[3-4]：(1)膀胱本身病變，如長期慢性炎癥、腫瘤、憩室等導(dǎo)致膀胱抗張力能力下降，膨脹不均勻；(2)下尿道梗阻，引起膀胱過度膨脹，如前列腺良性增生、惡性腫瘤、結(jié)石等導(dǎo)致膀胱壁變薄，咳嗽或排便時(shí)腹內(nèi)壓增大，超過膀胱壁的承受能力而破裂；(3)各種原因引起的神經(jīng)源性膀胱，如腦血管后遺癥、急性脊髓炎等，膀胱已膨脹但便意不明顯，尤其以夜間多見；(4)醉酒是自發(fā)性膀胱破裂的常見誘因之一，飲酒后由于酒精的利尿作用及醉酒后大腦皮質(zhì)神經(jīng)中樞與脊髓排尿中樞受抑制所致的尿潴留，使膀胱內(nèi)壓力驟升導(dǎo)致破裂；(5)子宮全切術(shù)時(shí)，過度分離膀胱膜反折處，造成膀胱壁瘢痕愈合，此處膠原纖維重組再生，彈性下降，憋尿時(shí)不均勻膨脹容易導(dǎo)致破裂。

2.2 臨床表現(xiàn) 突發(fā)持續(xù)性下腹痛、血尿和排尿困難，有尿意但不能排出尿液或僅能排出少量血尿，當(dāng)破裂并大出血時(shí)，可合并休克表現(xiàn)及腹腔積液相應(yīng)體征。腹膜內(nèi)型常伴腹膜炎，腹膜外型因尿液外滲及血腫可引起下腹部疼痛，壓痛及腹肌緊張，直腸前壁飽滿并有觸痛。

2.3 診斷依據(jù) 根據(jù)有無外傷史、手術(shù)史及臨床癥狀、體征，結(jié)合導(dǎo)尿、膀胱注水試驗(yàn)、B超、CT、膀胱造影等檢查，一般可明確診斷。

2.4 治療 (1)對(duì)于閉合性、損傷小，出血量少，無明顯并發(fā)癥，生命征平穩(wěn)的膀胱破裂患者，可采用非手術(shù)方法治療。積極抗休克，糾正代謝紊亂，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，抗感染、解痙止痛治療，必要時(shí)行膀胱造瘺。但應(yīng)嚴(yán)格遵循適應(yīng)證，在治療的過程中密切觀察病情變化，若非手術(shù)治療無效，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。(2)大多數(shù)膀胱破裂需要手術(shù)治療[5]，尤其是腹膜內(nèi)型和混合型，膀胱破口較大，常伴有尿性腹膜炎以及其他臟器損傷，應(yīng)開腹探查，先處理其他臟器損傷，后切除病損膀胱壁，用可吸收線分層修補(bǔ)破裂口，修補(bǔ)完成后行膀胱注水試驗(yàn)，觀察有無外漏及破口遺漏，并視情況進(jìn)行膀胱造瘺或留置導(dǎo)尿管。