羅莉蘋，吳 強(qiáng)，林 杰，林成錦

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003)

尿毒癥皮膚瘙癢(UP)是慢性腎臟病終末期(ESRD)患者常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為全身或局部皮膚瘙癢、干燥、脫屑，常伴或不伴有皮疹，瘙癢呈陣發(fā)性，持續(xù)時(shí)間不等，好發(fā)于背部、四肢、胸部和頭部[1]。該病發(fā)病率高、治愈率低，發(fā)病機(jī)制多認(rèn)為與皮膚干燥、全身炎癥反應(yīng)、血漿甲狀旁腺激素水平升高、鈣磷代謝紊亂、阿片類物質(zhì)等相關(guān)[2]。治療多從皮膚保濕、口服抗組胺藥或加強(qiáng)血液透析等著手，但是臨床療效欠佳，且藥物副作用較大。

尿毒癥引起的皮膚瘙癢屬于中醫(yī)“癢風(fēng)”“風(fēng)瘙癢”“腎毒風(fēng)”“血風(fēng)瘡”等范疇?！端貑枴に臅r(shí)刺逆從論》有言：“風(fēng)邪客于肌中，則肌虛，真氣發(fā)散，又挾寒搏皮膚，外發(fā)腠理，開毫毛，淫氣妄行，則為癢也。諸實(shí)為痛，諸虛為癢?！憋L(fēng)為百病之長(zhǎng)，正氣虛弱，肌腠疏松，易夾雜他邪傷人，蘊(yùn)于肌膚而瘙癢。中醫(yī)認(rèn)為，尿毒癥的病機(jī)多為脾腎兩虛、濁毒壅盛，風(fēng)、濕、瘀、毒、虛相互交織，相互為害[3]。邪無出路泛溢肌膚，故瘙癢難耐，多治以養(yǎng)血祛風(fēng)、補(bǔ)益脾腎、祛毒化濁、活血行瘀等，中醫(yī)藥療效較明確，但是對(duì)于部分人群，治療效果仍不理想，筆者思考治療中是否存在臨床思維局限，故從內(nèi)經(jīng)“肺合皮毛”“心布于表”“三焦膀胱與毫毛相通應(yīng)”等理論出發(fā)，深入探討，以開拓臨床診治思路。

1 肺合于皮毛

肺者，相傅之官，主治節(jié)，輔心行血朝百脈?！端貑枴ゐ粽撈吩唬骸捌っ撸沃弦病?，皮毛與肺臟在生理和病理上相互影響?！端貑枴ち?jié)藏象論》云：“肺者氣之本，魄之處也，其華在毛，其充在皮”，肺與皮表相呼應(yīng)，肺治皮毛，皮毛之病也當(dāng)由肺而入手。尿毒癥后期雖脾腎虛損，但是肺作為水之上源，治療上不可拘于脾腎，蓋肺與皮毛關(guān)系緊密，邪氣犯表，皮毛先受之，皮之充盛，則邪氣弗至。因此，對(duì)于尿毒癥皮膚瘙癢的治療，治皮首當(dāng)治肺。

1.1 宣肺澤毛祛風(fēng)

《諸病源候論》云：“風(fēng)癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與血?dú)庀喑郑阃鶃碛谄つw之間……故但瘙癢也?！憋L(fēng)邪為百病之長(zhǎng)，易夾雜他邪傷人，內(nèi)虛和外邪相引為患，則易引發(fā)皮膚瘙癢。尿毒癥后期患者，多屬于脾腎陽虛，正氣不足，難耐邪氣。肺為華蓋，合皮毛，肺氣宣發(fā)，發(fā)揮著“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔”的功能，肺衛(wèi)強(qiáng)則毫毛盛，毫毛盛則“肉腠閉拒，雖有大風(fēng)苛毒，弗能害”。徐川嵐[4]根據(jù)“肺-魄-皮”一體的理論，運(yùn)用“外洗合劑”治療尿毒癥皮膚瘙癢，選用大量辛味中藥如麻桂宣肺發(fā)散外風(fēng)，動(dòng)植物皮類如蟬蛻、蛇皮、黃柏等以皮治皮，同時(shí)輔以清熱祛濕止癢的藥物，取得了滿意的臨床療效。肺氣宣發(fā)，開泄“玄府”而達(dá)邪，皮毛潤(rùn)澤，也是肺臟宣發(fā)的表現(xiàn)。鑒于尿毒癥后期水分控制較嚴(yán)格，除了傳統(tǒng)口服中藥制劑，現(xiàn)代研究表明藥浴能起到直接刺激皮膚，開泄腠理，促進(jìn)汗液排泄、毒素排出的作用。余燕娜[5]運(yùn)用“祛風(fēng)祛濕止癢”煎湯外洗，治療尿毒癥皮膚瘙癢，對(duì)照組使用清水沖洗，結(jié)果顯示治療組瘙癢癥狀改善明顯，檢驗(yàn)指標(biāo)(血磷，CRP，iPTH)下降明顯。

1.2 肅肺調(diào)腸祛毒

《素問·靈蘭秘典論》云：“大腸者，傳道之官，變化出焉。”大腸主通降，傳化糟粕，排出身體內(nèi)代謝的廢物，六腑以通為順，實(shí)而不能滿也。肺與大腸相表里，大腸通降失司則肺失肅降，濁氣上泛，清虛之腑受擾，肺不主皮表?！捌情T亦為五臟使”，說明五臟之氣充盛正常，魄門就能開合正常，五臟失和，則魄門失司，魄門和五臟功能緊密聯(lián)系。尿毒癥患者，腎氣虧虛則腎不能司二便，推動(dòng)糟粕之力不足，腑氣不通則毒素積聚，泛溢肌膚而瘙癢難耐。因此，可在治療中佐以通腑降濁之品。黃麗華等[6]給予治療組黃芪大黃湯口服并配合藥渣外洗，對(duì)照組口服氯雷他定配合爐甘石外洗，結(jié)果顯示兩組的有效率分別為93.3%和69.2%。大黃被譽(yù)為“將軍之官”，《神農(nóng)本草經(jīng)》稱其具有“推陳致新，通利水谷，調(diào)和化食，安和五臟”的功效，現(xiàn)代研究表明其能降低肌酐、延緩腎臟纖維化。除了傳統(tǒng)的中藥口服方式，牡蠣、大黃、蒲公英等保留灌腸，也具有很好的吸附毒素、通腑降濁作用。吳揚(yáng)等[7]改變既往尿毒清顆?？诜男问剑霉嗄c之法治療尿毒癥皮膚瘙癢，結(jié)果顯示可明顯降低PTH、肌酐、尿素氮，提高Hb，調(diào)整鈣磷代謝，在臨床癥狀和指標(biāo)改善上均優(yōu)于尿毒清顆?？诜M。因此，尿毒癥引起的皮膚瘙癢，除了治療在肺之皮表，還應(yīng)治相表里之大腸，除口服方式，還可創(chuàng)新保留灌腸等新方式。

2 心布于皮表

《素問·刺禁論》有云：“臟有要害，不可不察……心布于表，腎治于里?！毙闹枤馍⒉加谄け淼母鞣N組織，維持皮表正常生理功能，抵御外邪侵襲，故而皮膚病發(fā)病與心關(guān)系密切[8]。“諸痛癢瘡，皆屬于心”，心為君主之官，乃屬陽臟，易生火毒。諸痛癢瘡，非火不能上炎，非毒不能蘊(yùn)結(jié)[9]。尤在涇云：“身癢者，邪盛而攻走筋則痛，邪微而游行皮膚則癢”，故有癢為痛之漸、痛為癢之甚之說?？梢娦呐c皮表的疾患有很大的關(guān)聯(lián)，尿毒癥患者腎陽虧損，腎之陰水不化，不能上濟(jì)滋心，心腎失交，心陽亢于上，心不主血脈，腎水寒于下，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，泛溢肌表，瘙癢難耐，病情頑固難愈。因此，治皮表當(dāng)清心涼血寧心。

2.1 清心安神止癢

尿毒癥瘙癢的發(fā)作呈陣發(fā)性，無明顯的時(shí)間規(guī)律，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。心藏神，心神被擾則不安，形不能與神聚，“失神則死，得神則昌”“心怵惕思慮傷神，神傷則恐懼自失”，由此可知心神安定在生命活動(dòng)中的重要性。神不守宅，則心難主表，肌表無所主，易出現(xiàn)皮膚瘙癢，因此治療上應(yīng)當(dāng)養(yǎng)神?！鹅`樞·大惑論》有言：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽……不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑”，尿毒癥患者因?yàn)槠つw瘙癢而難以入眠。莊國(guó)康[10]認(rèn)為在治療瘡瘍類疾病，特別是具有癢、痛癥狀的皮膚病時(shí)，應(yīng)該從“心”考慮，治療上多從重鎮(zhèn)安神著手，常運(yùn)用磁石、代赭石、龍骨、牡蠣、石決明、酸棗仁、麥冬、知母、夜交藤等，療效顯著。因此，對(duì)于尿毒癥皮膚瘙癢，除常規(guī)祛風(fēng)止癢外，還應(yīng)注重在清心涼血的基礎(chǔ)上佐以安神，從而改善睡眠質(zhì)量，使心有所養(yǎng)、神有所藏、形神相聚，同時(shí)減少焦慮煩躁的情緒，為進(jìn)一步治療疾病提供信心。

2.2 滋心養(yǎng)血潤(rùn)燥

《素問·宣明五氣》曰 ：“五臟化液，心為汗。”王叔和《脈訣·心臟歌》曰 ：“液汗通皮潤(rùn)，聲言爽氣清”，說明汗為心所化而滋潤(rùn)肌膚，心血充盛，汗為血之有余也?！鹅`樞·邪客》云：“營(yíng)氣者，泌其津液……以榮四末，內(nèi)注五臟六腑?！毙恼咧餮}，通過肺朝百脈的作用將血液散布全身。尿毒癥患者后期多屬陰陽兩虛、陰血虧耗、濁瘀濕毒、內(nèi)外和邪而發(fā)病。心主血脈，血不足，則心無所主，脈無所養(yǎng)，皮無所潤(rùn)，毫毛不固。因此，血有所藏，心方能有所養(yǎng)，汗不乏源，皮毛密固，皮膚潤(rùn)澤?！鹅`樞》云：“足厥陰虛則暴癢，任脈虛則癢搔”，瘙癢之證難離風(fēng)邪作祟，治療時(shí)除養(yǎng)心外還需滋肝陰。臨床上，多數(shù)腎毒風(fēng)患者病程長(zhǎng)久，病情復(fù)雜易復(fù)發(fā)，加之治療費(fèi)用高，情志多不通暢，養(yǎng)心血配合調(diào)肝用，氣順則一身精液亦隨氣而順矣，從而熏膚，充身澤毛。

3 三焦膀胱應(yīng)毫毛

《靈樞》云：“太陰主內(nèi)，太陽主外”，外指表，太陽膀胱為諸陽主氣，三焦者，乃決瀆之官，水道之通路也?！鹅`樞·本臟篇》曰∶“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”，蓋太陽之氣主皮毛，三焦之氣充肌腠。腎藏元陰元陽，陽氣輸布的道路是膀胱和三焦?！吧訇枌倌I，上連于肺，故將兩臟”，陽氣和則津液通暢，道路不通，則津液不布于肺，難澤于毛；陽氣不達(dá)，則陰寒內(nèi)生，濁毒內(nèi)聚，肌膚失養(yǎng)；濁為陰邪，陽氣充盛，則陰霾自散，津液自達(dá)。三焦和膀胱在內(nèi)屬水臟，而腠理、毫毛在外屬皮表，乃為其之外應(yīng)也。

3.1 通利三焦布津

三焦在《內(nèi)經(jīng)》里被稱為“孤腑”，孤者，言其大也。三焦的分布范圍廣，是津液代謝的重要通道。《內(nèi)經(jīng)》言“衛(wèi)出于下焦”，衛(wèi)氣循行于十二經(jīng)脈，起始于足太陽膀胱經(jīng)，晝行于陽，依靠足太陰腎經(jīng)的經(jīng)氣來補(bǔ)充能量。衛(wèi)悍氣驃疾，行于肌表，發(fā)揮溫分肉，充皮膚的作用，津液通暢調(diào)達(dá)，皮毛潤(rùn)澤?！鹅`樞·決氣》云：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津……皮膚潤(rùn)澤，是謂液”，津液在濡養(yǎng)滋潤(rùn)皮膚上起著重要的作用，氣血津液異常堆積或局部不足可導(dǎo)致各種皮損、瘙癢[11]?！半碚?，是三焦通匯元真之處，為氣血所注”，三焦中上焦如霧露，中焦如漚澤，下焦如棹瀆，三焦通利，津液敷布到達(dá)全身則臟腑充盛，皮表密固。尿毒癥患者久病濕、濁、瘀、毒內(nèi)閉外壅，皮表失榮，因此當(dāng)通利三焦，津液通暢則氣血通達(dá)。

3.2 氣化膀胱助陽

“陽氣者，精則養(yǎng)精，柔則養(yǎng)神”，腎為水臟，乃封藏之本也，為精之處也，內(nèi)藏元陰元陽，是生命活動(dòng)的元?jiǎng)恿?。尿毒癥難離腎陽虛衰，陽氣失用，精微物質(zhì)下注而尿濁，繼而瘀、毒、虛交織。治療中，醫(yī)家大多重視溫腎陽而忽略膀胱經(jīng)之陽氣。內(nèi)經(jīng)有云：“太陽之陽，名曰關(guān)樞”，膀胱除了為陽氣輸布的道路之外，乃三陽之開，是人體的藩籬屏障，具有保衛(wèi)機(jī)體、約束陽氣的重要作用。“膀胱者，舟都之官”，起于督脈，在體表循行的線路最長(zhǎng)為巨陽，在諸陽之中陽氣最為充盛，主一身之表，能載津液上行，外達(dá)皮表而化為汗液，化津成血而注入骨髓，有余之品形成尿液，可見膀胱功能之強(qiáng)大。因此，治表病勿忘膀胱，當(dāng)腎陽氣虧虛無法運(yùn)化水濕時(shí)，可從膀胱經(jīng)激發(fā)陽氣而輔助治療。研究表明，膀胱經(jīng)主一身之表的理論契合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的局部和整體免疫功能理論[12]，而且形成了“皮膚-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”[13]，為膀胱主一身之表的理論提供了依據(jù)。臨床中多用五苓散治療濕瘡、蕁麻疹等皮膚病，一味桂枝，通陽化氣解表，從毫毛腠理與膀胱分利水氣，其表里同解，能驅(qū)水邪治表病，對(duì)于尿毒癥皮膚瘙癢的患者也可嘗試運(yùn)用。

4 結(jié)語

尿毒癥皮膚瘙癢給廣大患者的身心及生活帶來了極大不便，本研究所論內(nèi)經(jīng)“肺合皮毛”“心布于表”“三焦膀胱與毫毛相通應(yīng)”理論，前二者在諸醫(yī)家的臨床運(yùn)用中多有涉及，但仍有療效不顯著者，可嘗試在中藥劑型中有所轉(zhuǎn)變，如本研究所提洗浴、灌腸等外用之法；不過本研究盡管理論充足，但在尿毒癥皮膚瘙癢的臨床實(shí)踐中尚缺乏經(jīng)驗(yàn)。本研究認(rèn)為：①慢性腎臟病始源于水液代謝障礙，三焦為水道疏布，足太陽膀胱經(jīng)為巨陽；②疏利水道，通陽達(dá)津乃病機(jī)之要，故從“三焦膀胱”方面著手探討尿毒癥皮膚瘙癢的治療值得我們不斷實(shí)踐探索。