肖 劍，邱 博，田紅霞，傅小燕，陳 沖

(1.重慶市開州區(qū)中醫(yī)院，重慶 開州區(qū) 405400；2.重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院，重慶 開州區(qū) 405400)

胃脘痛作為臨床常見的內(nèi)科疾病，上腹近心窩處疼痛是其典型的臨床表現(xiàn)[1]。近年來(lái)胃脘痛的發(fā)病率不斷上升，其發(fā)病因素較多，常常因工作壓力大、暴飲暴食以及情緒等因素誘發(fā)[2]。目前西醫(yī)對(duì)該病的治療還是以抑酸護(hù)胃和調(diào)整胃腸動(dòng)力等對(duì)癥治療為主，雖能暫時(shí)緩解癥狀，但若長(zhǎng)期服用上述藥物，治療局限性就會(huì)體現(xiàn)出來(lái)，患者的耐受性也會(huì)隨之降低[3]。脾胃濕熱證是胃脘痛最為常見的證型，傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為邪氣內(nèi)結(jié)，濕熱中阻，脾失健運(yùn)，胃失和降是該病的主要病機(jī)，故治療原則應(yīng)以清熱化濕、理氣止痛，而黃連溫膽湯是中醫(yī)傳統(tǒng)燥濕化痰劑之一，在消化疾病的治療中應(yīng)用廣泛。朱梅萍教授曾指出，治療脾胃相關(guān)疾病，用藥應(yīng)輕靈、藥味宜薄，貴在通達(dá)調(diào)暢氣機(jī)，顧護(hù)脾胃為本[4]。本研究旨在探討黃連溫膽湯加風(fēng)藥治療脾胃濕熱型胃脘痛患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源

選取2017年5月-2019年11月在重慶市開州區(qū)中醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)接受診治的80例脾胃濕熱型胃脘痛患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各40例。40例實(shí)驗(yàn)組中，男23例，女17例，年齡29～35歲，平均年齡為(32.24±1.23)歲，平均病程為(47.54±3.65)個(gè)月；40例對(duì)照組中，男22例，女18例，年齡29～34歲，平均年齡為(31.98±1.38)歲，平均病程為(46.98±3.29)個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已得到我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《消化性潰瘍的中西醫(yī)結(jié)合診治方案》[5]中關(guān)于消化性潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程遷延不愈，慢性、周期性、節(jié)律性上腹灼痛，上腹觸診時(shí)有局限性壓痛，胃鏡下可見活動(dòng)性潰瘍，即可確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]依據(jù)中醫(yī)治療胃脘痛采用的辨證分型進(jìn)行擬定，主癥：胃脘疼痛間作、食少納差、脹滿不適；次癥：口干口臭、胃脘部灼熱感、口渴不欲飲、大便黏膩，小便黃；舌脈：舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。具備主癥中任意2項(xiàng)，次癥中任意1項(xiàng)，再結(jié)合舌脈即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)患者愿意接受中醫(yī)治療并積極配合治療；(3)自愿參與研究并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)合并有嚴(yán)重心肝腎等重要器官器質(zhì)性病變者；(2)近期服用過(guò)會(huì)對(duì)本次研究造成影響的其他藥物；(3)患有上消化道出血或胃鏡下確診為消化性潰瘍，但病理檢查診斷為萎縮性胃炎或惡變者。

1.5 治療方法

對(duì)照組采用黃連溫膽湯治療，組成：黃連15 g，茯苓12 g，陳皮、枳實(shí)、竹茹各10 g，半夏、甘草各8 g。用水煎取250 mL，早晚分2次溫服，2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。實(shí)驗(yàn)組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上依據(jù)患者臨床表現(xiàn)辨證選用荊芥、防風(fēng)、白芷、柴胡、升麻、葛根等風(fēng)藥，如兼見氣陷癥狀者，可加入柴胡10 g、升麻10 g以助升陽(yáng)；如兼見腹瀉等癥狀，可加入防風(fēng)、葛根各9 g以祛濕止瀉；如兼見胸悶、噯氣等癥狀，可加入荊芥、白芷各6 g以疏肝理氣。實(shí)驗(yàn)組煎服法及療程同對(duì)照組。

1.6 觀察指標(biāo)

(1)胃潰瘍面積：分別于治療前后對(duì)兩組患者進(jìn)行胃鏡檢查，比較治療前后的胃潰瘍面積變化；(2)胃黏膜積分：分別對(duì)兩組患者胃鏡下所見的潰瘍、紅斑、糜爛以及黏膜內(nèi)出血等情況進(jìn)行評(píng)分，給予無(wú)(0分)、輕度(3分)、中度(6分)、重度(9分)分級(jí)；(3)中醫(yī)癥狀各項(xiàng)積分：癥狀包括胃脘痛、胃脘灼熱、口干口臭等，其中胃脘痛的積分0、2、4、6分分別表示無(wú)、輕度、中度以及重度；而胃脘灼熱、口干口臭的積分0、1、2、3分分別表示無(wú)、輕度、中度以及重度。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效根據(jù)《消化性潰瘍中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》[7]進(jìn)行擬定，患者胃脘痛、胃脘灼熱等癥狀全部消失，經(jīng)隨訪4周未見復(fù)發(fā)，胃鏡下胃黏膜病變部位恢復(fù)正常，中醫(yī)癥狀各項(xiàng)減分率≥95%為臨床治愈；患者胃脘痛、胃脘灼熱等主要癥狀消失，經(jīng)隨訪4周未見復(fù)發(fā)，胃鏡下胃黏膜病變部位明顯好轉(zhuǎn)，75%≤中醫(yī)癥狀各項(xiàng)減分率<95%為顯效；患者胃脘痛、胃脘灼熱等主要癥狀有所減輕，經(jīng)隨訪4周偶有發(fā)作，胃鏡下胃黏膜病變部位有所減輕，50%≤中醫(yī)癥狀各項(xiàng)減分率<75%為有效；患者胃脘痛、胃脘灼熱等癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，經(jīng)隨訪4周多次發(fā)作，胃鏡下胃黏膜病變部位未見變化，中醫(yī)癥狀各項(xiàng)減分率<50%為無(wú)效?？傆行?(臨床治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者胃黏膜潰瘍面積、積分比較

治療前兩組患者的胃黏膜潰瘍面積、積分比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而治療后兩組患者的胃黏膜潰瘍面積、積分均明顯降低(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組治療后的胃黏膜潰瘍面積、積分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組患者胃黏膜潰瘍面積、積分比較

2.2 兩組患者的中醫(yī)癥狀評(píng)分比較

治療前兩組患者的中醫(yī)癥狀各項(xiàng)評(píng)分不具有顯著差異(P>0.05)，而治療后兩組的中醫(yī)癥狀各項(xiàng)評(píng)分均有所下降(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組治療后的中醫(yī)癥狀各項(xiàng)評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 分)

2.3 兩組患者臨床療效比較

實(shí)驗(yàn)組總有效例數(shù)為38例，總有效率為95.0%，而對(duì)照組總有效例數(shù)為32例，總有效率為80.0%，實(shí)驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.4 不良反應(yīng)

兩組患者均獲得隨訪結(jié)果，未出現(xiàn)病例脫落現(xiàn)象，兩組患者在治療期間均未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

在胃脘痛的中醫(yī)分型中，脾胃濕熱型是臨床最為常見的一種分型，患者的主要癥狀為上腹近心窩疼痛，同時(shí)可見胃脘灼熱感，口干口臭，小便黃，大便黏膩等癥狀。其發(fā)生與感受濕熱之邪氣、飲食不節(jié)等多種因素相關(guān)，濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)于機(jī)體，造成濕濁內(nèi)停，郁而生熱；飲食不節(jié)則膏粱厚味損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃升降失常，造成濕熱中阻。中醫(yī)認(rèn)為胃痛的病機(jī)在胃，與脾的關(guān)系密切，而西醫(yī)認(rèn)為人體各個(gè)系統(tǒng)均受自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制表明[8]，迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)都有分支聯(lián)絡(luò)于胃，從而對(duì)胃的功能進(jìn)行支配調(diào)節(jié)，進(jìn)而引起胃部疼痛等不適。目前西醫(yī)對(duì)胃脘痛的治療常以對(duì)癥治療為主，但部分患者對(duì)西藥治療具有耐受性，因此，迫切需要從傳統(tǒng)中醫(yī)中另辟蹊徑。

黃連溫膽湯是記載于清代名醫(yī)陸延珍的《六因條辨》中的名方，被廣泛應(yīng)用在消化系統(tǒng)疾病的治療中[9]。根據(jù)陸延珍的組方思路，黃連溫膽湯方中黃連清熱燥濕，清熱而不生濕，燥濕而不增熱[10]；半夏降逆和胃，燥濕化痰，與黃連配合使用起到調(diào)暢氣機(jī)、和其陰陽(yáng)的作用；陳皮、茯苓燥脾濕；枳實(shí)理氣，竹茹清胃熱，甘草調(diào)和諸藥，縱觀全方，辛開苦降、清熱降濁、辛溫燥濕，以達(dá)到濕熱分消的作用。現(xiàn)代藥學(xué)研究表明，黃連通過(guò)抑制幽門螺旋桿菌(Hp)生長(zhǎng)而起到保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)潰瘍組織再生與修復(fù)；半夏能降低胃酸酸度，進(jìn)而緩解胃酸對(duì)潰瘍組織的刺激；枳實(shí)可以調(diào)節(jié)胃腸道蠕動(dòng)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組運(yùn)用黃連溫膽湯治療脾胃濕熱型胃脘痛，均獲得良好療效。

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出，治療脾胃之病，尤應(yīng)護(hù)肺氣為重，因此常常善于利用白芷、防風(fēng)、荊芥、柴胡、升麻等質(zhì)輕氣清具有疏解宣通作用的藥物辛香宣透治療脾胃病。這些質(zhì)輕氣清的藥物歸屬于風(fēng)藥的范疇，“風(fēng)藥”最早見于金元四大家李東垣的《脾胃論》，經(jīng)研究經(jīng)典發(fā)現(xiàn)[11]，李東垣先生常將具有辛散之性的風(fēng)藥與燥濕健脾藥物配伍使用，以達(dá)到健運(yùn)脾胃，中焦氣機(jī)調(diào)暢，濕邪得除，疼痛則愈的目的。饒振芳主任認(rèn)為，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)邪是胃脘痛發(fā)病的重要因素[12]，因此，在臨床治療胃脘痛時(shí)常巧用風(fēng)藥來(lái)提高臨床療效。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，辨證靈活運(yùn)用風(fēng)藥的實(shí)驗(yàn)組胃潰瘍面積、積分、中醫(yī)癥狀各項(xiàng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，同時(shí)療效高于單純使用黃連溫膽湯組，由此表明利用風(fēng)藥的辛散之性，可以起到“地上掉澤，風(fēng)之即干”的作用，進(jìn)而提高臨床治療效果。

綜上所述，黃連溫膽湯加風(fēng)藥能有效改善脾胃濕熱型患者的胃脘痛癥狀，同時(shí)辨證選用風(fēng)藥所帶來(lái)的臨床療效也明顯優(yōu)于單純使用黃連溫膽湯治療。