姚肖蓉，程宏斌，黎 蒙，伍景平

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

鐘以澤主任醫(yī)師為成都中醫(yī)藥大學(xué)教授，四川省名老中醫(yī)及全國名老中醫(yī)師帶徒指導(dǎo)老師。鐘老師醫(yī)術(shù)精深、用藥準(zhǔn)確、醫(yī)德高尚，筆者有幸?guī)煆溺娎蠋?，聆聽教誨，學(xué)習(xí)并傳承其學(xué)術(shù)思想。鐘老師認(rèn)為臨床中發(fā)生肺脾氣虛而盜汗者十之有七八，蓋為當(dāng)今人們的飲食、生活習(xí)慣或清熱解毒藥等運(yùn)用不當(dāng)使之，故不可拘泥于“盜汗必屬陰虛”一說。

1 盜汗的病因病機(jī)

1.1 歷代醫(yī)家對盜汗的認(rèn)識

《素問·靈樞類纂約注》一書有“寢汗(夢中盜汗，表虛)”的說法[1]。歷代醫(yī)家雖對盜汗有不同的認(rèn)識，但一般認(rèn)為盜汗屬陰虛，多認(rèn)為盜汗為陰血虧虛、虛火內(nèi)擾、逼津外泄，如《醫(yī)略六書·內(nèi)因門》有言：“盜汗屬陰虛，陰虛則陽必湊之，陽蒸陰分，津液越出，而為盜汗也?！薄吨嗅t(yī)診斷學(xué)》定義盜汗：“盜汗是指睡時(shí)汗出，醒時(shí)汗止的癥狀。常兼見潮熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等證，多見于陰虛證。”可見此書亦認(rèn)為盜汗屬陰虛。金元四大家之一李杲提出“火盛陰傷，陰虛陽亢則盜汗”[2]，創(chuàng)當(dāng)歸六黃湯，直至今日仍有不少醫(yī)家將其奉為治療盜汗的不二準(zhǔn)則，如陳修園《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》有云：“盜汗者，身睡陰虛，當(dāng)歸六黃宜湯以補(bǔ)陰清火”，可見陰虛盜汗理論影響之深遠(yuǎn)。

然歷代醫(yī)家亦有不少對此存有異議者，如清代醫(yī)家楊云峰在《臨證驗(yàn)舌法》中指出“陰虛出盜汗，陰言手太陰也，虛言肺氣虛也”，提出手太陰肺經(jīng)之肺氣虛亦為陰虛盜汗病機(jī)。張景岳在《景岳全書·汗證》中也提到：“自汗盜汗亦各有陰陽之證。不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也?！?/p>

1.2 肺脾氣虛與盜汗

在前面的論述中，“盜汗屬陰虛”的認(rèn)識比較常見，其治法以滋陰瀉火止汗為主，方擬當(dāng)歸六黃湯。然而在臨床上由單純的陰虛而引起的盜汗很少見，鐘以澤教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為在臨床上肺脾氣虛所致的盜汗較陰虛所致的盜汗更為多見。究其原因主要有兩個(gè)方面，一是現(xiàn)代人起居飲食無度，作息不規(guī)律，嗜食生冷甜食、肥甘厚膩，易傷脾胃之氣，致使氣血耗傷，生化無力；二是滋陰瀉火之品多性寒涼，辨證或運(yùn)用不當(dāng)易傷陽耗氣，致脾氣虛，脾虛不攝則汗出。鐘老師認(rèn)為現(xiàn)代人的飲食作息不節(jié)易致脾氣受損，從而致氣虛不固攝而汗出。

另一方面，鐘老師提出肺衛(wèi)之氣司玄府之開闔，并結(jié)合清代醫(yī)家楊云峰的《臨證驗(yàn)舌法》“陰虛出盜汗，陰言手太陰也，虛言肺氣虛也”，提出手太陰肺經(jīng)之肺氣虛亦為陰虛盜汗的重要病機(jī)。而肺衛(wèi)之氣來源于脾胃水谷之氣，正如《靈樞》所言：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)?！蓖ǔｏ嬍乘仁芗{于胃，脾散精輸布于肺，形成衛(wèi)氣，故肺主氣屬衛(wèi)，鐘老師指出衛(wèi)氣分布于人體體表的功能是肺氣功能的延展?！鹅`樞·本臟》曰：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也?！毙l(wèi)氣能調(diào)控汗孔開闔，固攝肌腠，促使汗液有節(jié)制地排泄。因此，鐘老師認(rèn)為若肺脾氣虛，飲食水谷之精微輸布不當(dāng)，則影響衛(wèi)氣的生成和功能；同時(shí)脾氣的統(tǒng)攝作用失常，致使汗出異常，故肺脾氣虛則盜汗。

2 玉屏風(fēng)散的加減運(yùn)用

鐘老師善用玉屏風(fēng)加減治療肺脾氣虛所致的盜汗病證，鐘老師強(qiáng)調(diào)，在臨床上要根據(jù)患者具體的情況綜合考慮，選擇方藥，不可總以“盜汗必屬陰虛”一概而論；還需重視患者病情的變化，便于及時(shí)調(diào)整方藥。玉屏風(fēng)由生黃芪、防風(fēng)各一兩，白術(shù)二兩組成，君臣佐使配伍恰到好處。清代張秉成《成方便讀·卷之一》云：“大凡表虛不能衛(wèi)外者，皆當(dāng)先建立中氣，故以白術(shù)之補(bǔ)脾建中者為君，以脾旺則四臟之氣皆得受蔭，表自固邪不干。而復(fù)以黃芪固表益衛(wèi)，得防風(fēng)之善行善走者，相畏相使，其功益彰。則黃芪自不慮其固邪，防風(fēng)亦不慮其散表，此散中寓補(bǔ)，補(bǔ)內(nèi)兼疏，顧名思義之妙，實(shí)后學(xué)所不及耳?！惫逝R床上有盜汗兼見納呆、腹脹、便溏、神疲乏力等肺脾氣虛相關(guān)癥狀，或陰虛盜汗患者病程遷延，久用滋陰瀉火之品不效，兼見上述癥狀者，可予此方加減。氣虛所導(dǎo)致的盜汗主要責(zé)之肺脾，治療應(yīng)以補(bǔ)益肺脾為法[3]。鐘老師教導(dǎo)筆者在臨床用藥時(shí)應(yīng)有偏重，正如李中梓在《醫(yī)宗必讀》所言：“肺虛者益其皮毛，脾虛者壯其中氣?！敝委熒现仡欁o(hù)肺脾之氣，故常用白術(shù)健脾益氣為君，復(fù)以歸肺、脾經(jīng)的黃芪以益肺脾之氣，防風(fēng)以實(shí)衛(wèi)固表。以此為基礎(chǔ)再辨病情輕重及偏頗，如濕重時(shí)，鐘老師喜用茯苓、陳皮、藿香、佩蘭之屬；陽氣虛者以干姜、肉桂；濕熱重以黃連解毒湯之屬；便秘加枳實(shí)、火麻仁等；血熱甚加白茅根；失眠加遠(yuǎn)志、合歡皮、炒棗仁等；兼血瘀者加丹參、當(dāng)歸、雞血藤之類。

3 驗(yàn)案舉隅

案一：李某，男，26歲，2019年11月2日初診，主訴：頸項(xiàng)及肘部丘疹、瘙癢1年，診斷：神經(jīng)性皮炎?；颊哳i項(xiàng)部、肘部可見集簇的粟粒至米粒大小淡褐色多角形扁平丘疹，皮損高出皮膚、增厚，瘙癢，無疼痛，伴失眠，多夢，盜汗，神疲納差，二便可，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，脈細(xì)弱。治則：補(bǔ)肺健脾，祛風(fēng)止癢。處方：黃芪30 g，防風(fēng)10 g，白術(shù)15 g，雞血藤30 g，川芎10 g，當(dāng)歸15 g，酸棗仁30 g，山藥20 g，蓮子15 g，紫荊皮15 g，生曬參10 g，麥芽15 g，浮小麥30 g。7劑，1劑/d。2019年11月09日二診，患者皮損范圍較前變小，瘙癢較輕，夜間盜汗、失眠等癥狀明顯緩解。守前方去酸棗仁，加烏梅7劑繼續(xù)治療，以鞏固療效，又服7劑病愈。

按：本案就盜汗而言乃肺脾氣虛之證。肺主氣屬衛(wèi)，外合皮毛，衛(wèi)氣司開闔，脾氣固攝調(diào)控汗液，肺脾氣虛則汗出失常，蓋肺脾氣虛不能固護(hù)肌腠，致玄府不密，津液外泄為汗，治益補(bǔ)肺脾之氣，固表止汗，祛風(fēng)止癢，方選玉屏風(fēng)散益肺脾之氣以固表止汗，浮小麥、酸棗仁、烏梅斂汗治標(biāo)。患者皮膚瘙癢，遵“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之訓(xùn)，加雞血藤、川芎、當(dāng)歸之類養(yǎng)血活血，祛風(fēng)止癢。

案二：陳某，女，27歲，2019年 11月 16日初診，主訴：面部丘疹、膿皰8年，診斷：面部痤瘡?；颊呙娌靠梢娚⒃诜鄞獭⑶鹫?，部分可見膿皰，T區(qū)較油膩，伴盜汗，平素動(dòng)則汗出，平素喜甜食生冷，納差眠尚可，易氣短困倦，怕冷易感冒，大便較黏膩，易腹瀉。舌質(zhì)淡紅、苔白膩，脈沉細(xì)。治則：補(bǔ)肺健脾。處方：黃芪30 g，防風(fēng)10 g，白術(shù)15 g，干姜5 g，生曬參5 g，肉桂5 g，雞血藤30 g，川芎10 g，皂角刺15 g，生山楂15 g，稻芽30 g，山藥20 g，蓮子15 g，浮小麥30 g。7劑，1劑/d。2019年11月23日二診，痤瘡仍有少許新發(fā)，但盜汗情況稍好轉(zhuǎn)，大便趨向正常，效不更方，守上方，加茯苓健脾祛濕。2019年11月28日三診，患者自訴明顯好轉(zhuǎn)，極少量新發(fā)皮損，T區(qū)油膩情況減輕，盜汗明顯好轉(zhuǎn)，近期大便偏干，守上方去干姜、蓮子，加五味子繼續(xù)鞏固療效。

按：此患者喜食生冷甜食，脾胃損傷，肺脾氣虛，偏脾陽虛，陽虛為氣虛之甚，故盜汗，氣虛不固，故動(dòng)則汗出，脾陽氣虛，故腹瀉，怕冷。加之患者面部油膩，鐘老師認(rèn)為，脾氣虛可致面部油膩，健脾方可除之。方選玉屏風(fēng)散加減補(bǔ)肺益氣，加用人參、干姜、肉桂、山藥之類補(bǔ)氣健脾溫陽，雞血藤、川芎、皂角刺活血散瘀，山楂、稻芽健脾開胃助運(yùn)，蓮子、浮小麥健脾斂汗。

4 結(jié)語

鐘以澤教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，并基于“手太陰肺氣虛”理論創(chuàng)造性提出肺脾氣虛亦致盜汗的理論思想，在臨床中注重盜汗病證的辨治，對于肺脾氣虛之盜汗給予玉屏風(fēng)加減，取得了明顯的療效。鐘老師常言在臨床中需四診合參，根據(jù)病證找準(zhǔn)病機(jī)，方證對應(yīng)，隨證治之，方可獲得良效。因此，臨床見盜汗病證時(shí)不可只拘泥于陰虛火旺之說，盲目使用滋陰清熱瀉火之品，還應(yīng)考慮到肺脾氣虛汗出的因素?？傊?，臨床中應(yīng)謹(jǐn)遵審證求因、隨證治之的原則。