卞廷松，盧桂林，彭玉霞，張?zhí)煊睿钋氨?，徐文潔，?勇

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213003；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023)

男性不育癥是21世紀(jì)影響人類健康的主要問題之一，相關(guān)研究表明世界范圍內(nèi)因各種原因所致不育癥夫妻達6000～8000萬對，其中男方原因所致不育占30%～40%[1]，而男性不育中精子異常占75.4%[2]。我國男性精液質(zhì)量近年來亦不斷下降，已婚育齡夫婦中無法生育者約占10%～15%，因男方因素所致不育約占55%[3]。精子質(zhì)量為影響男性生育的直接因素，研究表明，精子染色質(zhì)結(jié)構(gòu)的完整性是判斷精子質(zhì)量的有效依據(jù)，是影響男性生育能力與子代基因安全性的關(guān)鍵因素，男性精子DNA碎片率的增加與胚胎質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，其不利影響包括降低受精率及胚胎質(zhì)量、降低著床率和妊娠率、增加胎停的風(fēng)險等[4]。因此有效提高精子DNA的完整性為治療的關(guān)鍵所在，目前關(guān)于精子DNA損傷的機制尚未明確，臨床醫(yī)學(xué)尚無特效治療方法，本研究采用聚精湯加味聯(lián)合山海丹顆粒治療DFI異常不育癥患者，臨床效果顯著，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2019年11月于常州市中醫(yī)醫(yī)院男科門診就診的72例DFI異?；颊咦鳛檠芯繉ο?，將其隨機分為實驗組與對照組各36例。實驗組年齡(25±3.1)歲，平均年齡26.05歲；對照組年齡(26±1.8)歲，平均年齡25.58歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已婚性生活正常夫妻；②未采用避孕措施1年以上未能受孕者；③少、弱、死、畸精等導(dǎo)致的不育；④每次射精量1.5 ～6 mL者；⑤各種免疫性不育者；⑥D(zhuǎn)FI>15%者?；颊叻仙鲜銮闆r，屬中醫(yī)“腎虛血瘀證”，有婚后不育，并見睪丸偏小、或大小正常而質(zhì)地偏軟，腰膝酸軟，或耳鳴、眩暈神疲，小腹、陰囊及會陰部不適，睪丸抽痛、有射精痛，面部發(fā)暗或面色黧黑，皮膚色素沉著，舌質(zhì)暗伴瘀斑瘀點，脈沉細(xì)澀。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①先后天無精者，包括先天性無精者及后天因生殖系統(tǒng)疾病如梗阻等因素所致無精者；②隱睪癥及睪丸發(fā)育欠佳、生殖系統(tǒng)畸形者；③染色體異常者；④生殖道感染者；⑤抗精子抗體陽性者；⑥長期服用降血壓、抗腫瘤、精神類等可能對生精及精液質(zhì)量產(chǎn)生影響的藥物者；⑦存在心腦血管、肝腎功能、造血凝血系統(tǒng)等異常的基礎(chǔ)性疾病者；⑧因女方所致不孕者；⑨依從性較差者；⑩因各種原因所致無法接受或完成治療者。

1.2 研究方法

采用開放性隨機藥物對照臨床研究，對兩組治療前后精子活力、密度、DFI進行分析，統(tǒng)計臨床有效率。①精液常規(guī)分析：治療前后(3個月)分別檢查精液常規(guī)，禁欲3～5天后采用手淫取精法，將精液放置37 ℃恒溫箱中液化，選用北昂醫(yī)療器械(上海)有限公司全自動精液分析系統(tǒng)分析精液參數(shù)；②DFI檢測：精子DNA碎片指數(shù)檢測試劑均從浙江星博生物科技股份有限公司采購，按照DFI檢測標(biāo)準(zhǔn)操作流程SOP進行精子染色質(zhì)結(jié)構(gòu)分析試驗(SCSA)檢測，參考值為0～15%(DFI≤15%提示精子DNA完整性好)。

1.3 治療方法

對照組患者口服聚精湯加味治療(方藥組成：生熟地15g，太子參10 g，續(xù)斷10 g，益母草10 g，制黃精15 g，沙苑子15 g，何首烏10 g，茯苓10 g，枸杞子15 g，炒白術(shù)15 g，菟絲子15 g。中藥均由常州市中醫(yī)院中藥房提供)，1劑/d，早晚各煎煮1次，飯后溫服，每次服用120～150 mL。實驗組予口服聚精湯加味(劑量及服用方法同對照組)聯(lián)合山海丹顆粒(浙江施強制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 Z20153023)，1次1袋(10 g)，早晚飯后沖服，均治療3個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 評判標(biāo)準(zhǔn)

①精液參數(shù)：治療前后精子活力、密度、DFI改善情況；②臨床有效率：治愈：治療期間配偶受孕；顯效：患者妻子雖未受孕，但患者在治療后3個月精液常規(guī)、DFI常規(guī)檢查已正常；有效：患者妻子未受孕，精液檢測雖仍不正常但較前改善；無效：治療前后精液檢測無改善?？傆行?%)=治愈率(%)+顯效率(%)+有效率(%)；③安全指標(biāo)：檢測治療前后患者肝腎功能，血、尿常規(guī)。

2.2 治療結(jié)果

2.2.1 精液參數(shù)對比 治療前兩組患者的精子活力(PR%、PR+NP%)、密度、DFI均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，治療后同治療前相比兩組患者精子活力、密度、DFI均有不同程度的改善，但實驗組治療后精液參數(shù)顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)，見表1。

2.2.2 臨床有效率對比 對照組治療后5對夫婦懷孕，9例顯效，13例有效，9例無效，總有效率為75.0%；實驗組治療后6對夫婦懷孕，10例顯效，14例有效，6例無效，總有效率為83.33%，經(jīng)治療后臨床有效率實驗組顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2.3 安全性評價 治療過程中所有患者均無明顯不適，治療前后患者肝腎功能，血、尿常規(guī)均正常，表明治療無毒副作用，安全性高。

表1 兩組治療前后精液參數(shù)比較

表2 兩組患者治療后臨床有效率比較 [n(%)]

3 討論

關(guān)于精子DNA損傷所致精子DFI升高的病理機制尚無明確結(jié)論，其原因大致包括：①精子產(chǎn)生過程中，受到微量元素、化學(xué)毒性物質(zhì)、放射、年齡等因素影響導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，大量DNA受損的精子未被及時清除致使DFI升高[5]；②細(xì)胞內(nèi)氧自由基生成量增加或?qū)ρ踝杂苫那宄芰p弱，致使細(xì)胞進入氧化應(yīng)激狀態(tài)，細(xì)胞核與線粒體DNA受損，細(xì)胞結(jié)構(gòu)遭到破壞致DFI升高[6]；③精子生成、生長過程中魚精蛋白替代細(xì)胞核內(nèi)組蛋白時發(fā)生轉(zhuǎn)化障礙，染色體組裝異常致DFI升高[7]。

精子DFI異常在中醫(yī)學(xué)中無對應(yīng)病名，因其結(jié)果為引起不育，故屬“不育”或“無子”范疇，中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，主藏精與生殖，以“腎陽-腎陰-精室-腎子-精竅”為生殖軸，《素問》中提及“丈夫二八，腎氣盛，天癸至……陰陽和，故能有子”。中醫(yī)治療男性不育癥重點在于調(diào)腎之陰陽，補腎填精益氣。由于生活節(jié)奏的加快，生存壓力的增大，使多數(shù)男子因郁致病、氣血不暢，氣滯則血瘀，或飲食所傷，濕熱內(nèi)蘊，客于宗筋，精竅閉阻致精瘀，易形成“本虛標(biāo)實，腎虛血瘀 ”之證，臨床可表現(xiàn)為睪丸墜脹而痛、精索靜脈曲張、睪丸或附睪結(jié)節(jié)、精子異常等。治療中以補腎填精為本，佐以活血化瘀之法，可改善精液質(zhì)量，提高治愈率，臨床療效顯著。

下丘腦-垂體-性腺軸功能對男性生育起主要調(diào)節(jié)作用，軸功能紊亂可引起男性不育[8]。藥理研究顯示補腎填精類中藥的作用機制為：①調(diào)控下丘腦-垂體-性腺軸功能，改善體內(nèi)激素水平，干預(yù)精子產(chǎn)生、生長、儲備過程，改善精液質(zhì)量；②通過改善人體免疫力，提升抗氧化酶活性，從而增強抗氧化、抗氧自由基作用，保障生物膜的完整性，使精子免受氧化應(yīng)激損傷，同時類激素樣作用可促進睪丸生長發(fā)育及增強附屬性腺分泌功能[9]?；钛鏊幬锛瓤筛纳魄傲邢?、精索靜脈等局部血液循環(huán)，減輕局部缺氧、缺血、水腫及炎癥等情況，有效抑制纖維化進程；還可改善睪丸、附睪功能，增強機體抗氧化酶活性及抑制活性氧，使精子免受氧化損傷，重新調(diào)節(jié)生精細(xì)胞功能，從而促進生精，改善精子質(zhì)量[10-11]。

聚精湯是徐福松教授根據(jù)“陽化氣，陰成形”理論，結(jié)合多年經(jīng)驗，研制成的治療男性不育癥的經(jīng)驗方。徐老依據(jù)“先天生后天，后天養(yǎng)先天”之說，采用“脾腎雙補”法，補腎填精，健脾助運，滋陰重于補陽。聚精湯加味由聚精湯化裁而來，藥物組成：生熟地15 g，太子參10 g，續(xù)斷10 g，益母草10 g，制黃精15 g，沙苑子15 g，何首烏10 g，茯苓10 g，枸杞子15 g，炒白術(shù)15 g，菟絲子15 g。方中生熟地、續(xù)斷、沙苑子、何首烏、菟絲子、枸杞子等益腎填精，補腎中之陰精不足；枸杞子在補腎填精的同時，有調(diào)節(jié)免疫，促進睪酮分泌等作用[12]；炒白術(shù)、制黃精、茯苓健脾填精，脾胃為后天之本，精血同源，化血生精。山海丹顆粒為中成藥，由三七、丹參、何首烏等組成，三七為活血止血之名藥，三七總皂苷可抗炎、抗氧化及改善血管平滑肌；何首烏所含羥基蒽醌與各種微量元素，可調(diào)節(jié)血脂，共奏活血通絡(luò)之功[13]。諸藥共用，以補腎填精為本，佐以活血化瘀之法，臨床效果顯著。

既往研究發(fā)現(xiàn)聚精湯聯(lián)合活血藥物可促進核蛋白組型轉(zhuǎn)換半定量值(以下簡稱為核蛋白)改善，其機制為幫助魚精蛋白替代體細(xì)胞類型組蛋白反應(yīng)的正常發(fā)生[14]。人類精子是高度分化的一種生殖細(xì)胞，在精子生產(chǎn)、生長、儲備過程中，魚精蛋白逐漸取代體細(xì)胞類型組蛋白且與二硫鍵結(jié)合，壓縮精子染色體，這種特殊的結(jié)構(gòu)可保障成熟的精子DNA免受傷害，同時魚精蛋白可抑制DNA轉(zhuǎn)錄與基因表達，維持精子遺傳物質(zhì)的穩(wěn)定性，但是在精子成熟過程中，開始減速分裂后的精原細(xì)胞易受致病因素?fù)p傷，導(dǎo)致部分?jǐn)y帶受損DNA的精子躲避人體內(nèi)精子篩選機制發(fā)育成熟且將缺陷遺傳給子代[15-16]。相關(guān)研究表明，核蛋白值與精子DFI值呈顯著正相關(guān)，隨著核蛋白值升高，DFI值同步升高，核蛋白異常時會降低精子穩(wěn)定性，造成精子DNA損傷，損傷累積超過一定閾值，會破壞精子遺傳物質(zhì)，從而影響精子質(zhì)量[17-18]。本研究中實驗組與對照組經(jīng)治療后均能明顯改善精子活力、密度，降低DNA碎片率，其中實驗組聚精湯加味聯(lián)合山海丹顆粒采用補腎活血之法效果更甚，具有確切的安全性及有效性，其機制可能為使魚精蛋白發(fā)生正常取代反應(yīng)，同精子DNA結(jié)合形成被高度壓縮的精子特異性染色質(zhì)，維持精子DNA雙鏈的穩(wěn)定，保障DNA免于損害的同時起到修復(fù)作用，從而降低DFI，具體機制有待進一步探究。

目前關(guān)于精子DNA損傷原因與機制的研究較多，但關(guān)于精子DNA損傷的預(yù)防與修復(fù)的研究較少，且臨床醫(yī)學(xué)對此尚無特效療法，本研究表明聚精湯加味聯(lián)合山海丹顆?？筛纳艱FI異常所致男性不育癥患者的DFI值，且安全有效，提示部分中藥可保護與修復(fù)精子DNA，因此需要我們加大對中醫(yī)藥保護與修復(fù)精子DNA相關(guān)機制的研究。