高 原，陳 健，李 濤

(1.浙江康復(fù)醫(yī)療中心，浙江 杭州310053；2.上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082；3.杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州310007)

小兒注意力缺陷多動(dòng)癥(Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是一種行為障礙性疾病，主要臨床表現(xiàn)為注意力缺陷、多動(dòng)、沖動(dòng)、易激惹等。近年來(lái)其發(fā)病率從6.1%上升至10.2%[1]，目前是第二大兒童期精神障礙性疾病[2]。ADHD患兒往往伴有學(xué)習(xí)困難、交流障礙[3]，嚴(yán)重影響家庭關(guān)系的和諧[4]，導(dǎo)致其今后出現(xiàn)產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響的社會(huì)表現(xiàn)[5]。目前行為干預(yù)、家庭教育是較常用的治療方法[6]，嚴(yán)重患兒甚至需要藥物與干預(yù)療法同時(shí)進(jìn)行[7]，但就相關(guān)訓(xùn)練而言，常因家庭原因、兒童心智尚未成熟難以有效完成，藥物也存在依賴性等副作用。該病可歸屬于中醫(yī)“躁證”“健忘”范疇，針灸治療ADHD的臨床文獻(xiàn)資料豐富，但其中的規(guī)律性內(nèi)容模糊。如何從這些豐富的資料中提取有價(jià)值的內(nèi)容以供臨床參考有重要意義。復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)是一種基于社會(huì)化的拓?fù)淠Ｐ?，?yīng)用于針刺領(lǐng)域可清楚發(fā)現(xiàn)穴位的關(guān)系。本文通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外針刺治療ADHD的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，從復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)角度分析針灸治療該病的選穴規(guī)律，旨在為針灸臨床治療ADHD提供系統(tǒng)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的可靠科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

采用主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索方式，以注意力缺陷多動(dòng)癥與針刺O(píng)R艾灸OR針灸OR電針組合，檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(Chinese Biomedical Literature Database，CBM)、萬(wàn)方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(Wanfang Academic Journal Full-text Database，Wanfang)和重慶維普數(shù)據(jù)庫(kù)(Chongqing VIP Database，CQVIP)；時(shí)間為建庫(kù)至2020年3月1日。英文以“Attention Deficit and Hyperactivity Disorder”AND“acupuncture”“electroacupuncture”為關(guān)鍵詞檢索Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)；時(shí)間年限為建庫(kù)至2020年3月1日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究類型：納入診斷為小兒注意力缺陷多動(dòng)癥的臨床研究文獻(xiàn)，語(yǔ)種限制為中文或英文的一次文獻(xiàn)，一稿多投者選用最早發(fā)表的文獻(xiàn)，僅用1次。

研究對(duì)象：明確診斷為小兒注意力缺陷多動(dòng)癥，性別、病例來(lái)源不限。

干預(yù)措施：治療干預(yù)手段主要是針灸療法，包括針刺、電針等，這些干預(yù)措施可單獨(dú)或/和共同使用；包含明確具體的穴位，選用腧穴主要是十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴，除去主要使用頭皮針、腕踝針、耳針等全息針?lè)ǖ奈墨I(xiàn)以及臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

文摘、綜述、個(gè)案報(bào)道、理論探討、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類文獻(xiàn)；以推拿、按摩、穴位按壓、穴位封閉、穴位埋線、穴位注射、穴位敷貼、中藥、假針灸、西藥為主要干預(yù)措施的研究文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)錄入

由2位錄入員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)資料的篩選和提取，依照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)文題和摘要進(jìn)行初篩，收集肯定相關(guān)與可能相關(guān)的研究。閱讀文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)一步篩選文獻(xiàn)，Microsoft Excel 2010中建立數(shù)據(jù)庫(kù)，保存提取文獻(xiàn)的關(guān)鍵信息，包括篇名、年代、第一作者以及腧穴處方。2位錄入員對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行交叉核對(duì)，當(dāng)意見(jiàn)發(fā)生分歧時(shí)，請(qǐng)第三方協(xié)助判斷。

1.5 數(shù)據(jù)整理

將經(jīng)過(guò)篩選后的62篇文獻(xiàn)中的十四經(jīng)穴位及經(jīng)外奇穴，參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》(GB/T12346-2006)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范腧穴名稱錄入Microsoft Excel 2010；穴位如以組合出現(xiàn)，需按規(guī)范拆解，如“智三針”應(yīng)拆為“神庭”“本神”；同時(shí)，若文獻(xiàn)中涉及在主穴的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證加減配穴者，按照“1組主穴+1組配穴=1條處方”的方式分條錄入，或同一篇文章采用2組電針處方交替使用的文獻(xiàn)，視為2個(gè)處方錄入，共計(jì)127條針刺治療小兒注意力缺陷多動(dòng)癥處方。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Gephi 0.9.2軟件構(gòu)建復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，網(wǎng)絡(luò)中每一節(jié)點(diǎn)(node)代表一個(gè)腧穴，連接2個(gè)節(jié)點(diǎn)之間的邊(edge)代表針刺處方中任2個(gè)穴位同時(shí)使用，進(jìn)而形成一個(gè)包含眾多子網(wǎng)絡(luò)的無(wú)向總網(wǎng)絡(luò)圖。網(wǎng)絡(luò)具有總拓?fù)涮匦?，如?jié)點(diǎn)數(shù)、邊權(quán)重、平均度、平均路徑長(zhǎng)度(L)、平均聚類系數(shù)(C)、網(wǎng)絡(luò)直徑、平均聚類系數(shù)(C)及節(jié)點(diǎn)度分布；節(jié)點(diǎn)拓?fù)涮匦愿鶕?jù)度值(degree)、介數(shù)中心性(betweeness centrality)及其在社團(tuán)劃分、K-core表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，最終根據(jù)這些特性確定核心穴位及配伍，分析其分布部位、歸經(jīng)、特定穴，以呈現(xiàn)針刺治療小兒注意力缺陷多動(dòng)癥的腧穴規(guī)律。

2 結(jié)果

在上述數(shù)據(jù)中共檢索到138篇相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)，刪除不符合條件的文獻(xiàn)76篇，最終納入62篇文獻(xiàn)。

2.1 針刺治療小兒注意力缺陷多動(dòng)癥復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)

針刺治療小兒注意力缺陷多動(dòng)癥復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)總體拓?fù)湎禂?shù)見(jiàn)表1，本網(wǎng)絡(luò)平均路徑長(zhǎng)度值為1.891，表明任意腧穴間通過(guò)約1.9個(gè)腧穴就可互相聯(lián)系。平均路徑長(zhǎng)度與平均聚類系數(shù)比值(L/C)為2.27，而相同條件下，節(jié)點(diǎn)數(shù)100個(gè)，連線率5%的隨機(jī)網(wǎng)絡(luò)的平均路徑長(zhǎng)度系數(shù)為3.178，平均聚類系數(shù)為0.042，L/C為75.67。本網(wǎng)絡(luò)比值遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于同等節(jié)點(diǎn)數(shù)下的隨機(jī)網(wǎng)絡(luò)比值，說(shuō)明針刺治療小兒注意力缺陷多動(dòng)癥具有小世界效應(yīng)。同時(shí)，其節(jié)點(diǎn)度分布呈現(xiàn)冪律分布的特征，提示其具有無(wú)標(biāo)度特性，即網(wǎng)絡(luò)中少數(shù)節(jié)點(diǎn)是具有較高度值的關(guān)鍵穴位。

表1 針刺治療小兒注意力缺陷多動(dòng)癥用穴網(wǎng)絡(luò)參數(shù)

圖1 針刺治療小兒注意力缺陷多動(dòng)癥復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)大小代表度值

2.2 穴位節(jié)點(diǎn)特性

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中腧穴節(jié)點(diǎn)特性主要有頻次、度值(degree)、介數(shù)中心度(betweeness centrality)。頻次反映腧穴出現(xiàn)在針刺處方中的累計(jì)次數(shù)；度值反映一個(gè)腧穴節(jié)點(diǎn)與其他眾多腧穴節(jié)點(diǎn)共同出現(xiàn)的次數(shù)，度值越大提示該腧穴越重要；介數(shù)中心度是任一腧穴節(jié)點(diǎn)出現(xiàn)在該網(wǎng)絡(luò)最短路徑上的頻率，每有新的穴位加入，則通常經(jīng)這些數(shù)值較高的腧穴節(jié)點(diǎn)中介，增強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)連通性。針刺治療小兒注意力缺陷多動(dòng)癥用穴復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中共17個(gè)腧穴度值超過(guò)50，表2中按度值由高到低的順序列出了前17位重要的腧穴。

表2 針刺治療小兒注意力缺陷多動(dòng)癥常用穴位

2.3 針刺治療小兒注意力缺陷多動(dòng)癥用穴配伍規(guī)律

2.3.1 針刺治療小兒注意力缺陷多動(dòng)癥所用穴對(duì) 腧穴穴對(duì)是實(shí)現(xiàn)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析的基礎(chǔ)，在針灸處方中較為重要。本網(wǎng)絡(luò)穴對(duì)出現(xiàn)頻次超過(guò)20的共有26對(duì)，提示在臨床中較為經(jīng)常使用、可信的較高的腧穴兩兩配伍規(guī)律，按頻次大小分別列出前10位的腧穴穴對(duì)，以百會(huì)配神門(mén)、太沖，以及神門(mén)配太沖最多，均超過(guò)了30次。見(jiàn)表3。

2.3.2 針刺治療小兒注意力缺陷多動(dòng)癥腧穴社團(tuán)劃分 社團(tuán)結(jié)構(gòu)是在復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中，某些具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)的節(jié)點(diǎn)組成的群，社團(tuán)內(nèi)聯(lián)系緊密，社團(tuán)間則比較疏松。本網(wǎng)絡(luò)能夠被劃分為5個(gè)社團(tuán)，如圖1中，以0、1、2、3、4標(biāo)識(shí)不同的社團(tuán)。

表3 針刺治療小兒注意力缺陷多動(dòng)癥用穴對(duì)邊權(quán)重

2.3.3 針刺治療小兒注意力缺陷多動(dòng)癥核心穴位群篩選 針刺治療小兒注意力缺陷多動(dòng)癥用穴復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行K-core運(yùn)算，得到復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的核心穴位群。K-core的實(shí)質(zhì)是反復(fù)去除度值小于K的節(jié)點(diǎn)及其相連接的邊，直到K+1時(shí)整個(gè)網(wǎng)絡(luò)全部消失，K即為該網(wǎng)絡(luò)的核度，所留下的腧穴即是網(wǎng)絡(luò)的核心穴位群。結(jié)果顯示K等于25時(shí)，所有網(wǎng)絡(luò)均消失，則針刺治療小兒注意力缺陷多動(dòng)癥復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的核度為24，經(jīng)過(guò)K-core過(guò)濾后共有26個(gè)節(jié)點(diǎn)，325條邊，其中2個(gè)類別在經(jīng)過(guò)這一步運(yùn)算后被全部過(guò)濾，剩余3個(gè)類別見(jiàn)圖2、表4中顯示，可能為其核心腧穴群。

圖2 針刺治療小兒注意力缺陷多動(dòng)癥K-core網(wǎng)絡(luò)

表5為核心腧穴經(jīng)統(tǒng)計(jì)歸經(jīng)后的用穴數(shù)量、總度值及平均度值。針刺治療小兒注意力缺陷多動(dòng)癥的針刺用穴涉及除肺經(jīng)、小腸經(jīng)外的12條經(jīng)脈，其中，膀胱經(jīng)、督脈用穴最多，而肝經(jīng)平均度值(72)最高。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，小兒注意力缺陷多動(dòng)癥病本在腦、標(biāo)在肢體，病位在心、肝、脾、腎[8]，可歸屬于“躁動(dòng)”“健忘”范疇。小兒乃純陽(yáng)之體，陽(yáng)常有余，陰常不足，故調(diào)理心、肝、脾、腎之平衡[9]，調(diào)暢氣機(jī)是關(guān)鍵[10]。

通過(guò)構(gòu)建針刺治療小兒注意力缺陷多動(dòng)癥用穴復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，得到相關(guān)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)針刺治療小兒注意力缺陷多動(dòng)癥用穴復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)具備小世界效應(yīng)、無(wú)標(biāo)度特性。小世界效應(yīng)即具備大的聚類系數(shù)(C)與小的平均路徑長(zhǎng)度(L)；無(wú)標(biāo)度特性即網(wǎng)絡(luò)具有某些度值極大的節(jié)點(diǎn)，并且節(jié)點(diǎn)度值服從冪律分布，度值大的點(diǎn)能夠保證復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)健。總網(wǎng)絡(luò)的這種特性說(shuō)明臨床中針刺治療小兒注意力缺陷多動(dòng)癥選穴并非簡(jiǎn)單的堆砌，而是存在一定的規(guī)律。網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)特性顯示，度值靠前的17個(gè)腧穴中有且僅有5個(gè)腧穴的介數(shù)中心度大于200，且以頭部及上、下肢腧穴為主，常用穴對(duì)表明配穴多以遠(yuǎn)近、標(biāo)本配穴為主。

表4 針刺治療小兒注意力缺陷多動(dòng)癥網(wǎng)絡(luò)社團(tuán)劃分

表5 針刺治療小兒注意力缺陷多動(dòng)癥網(wǎng)絡(luò)核心穴位歸經(jīng)

網(wǎng)絡(luò)經(jīng)社團(tuán)劃分后分為5類，K-core運(yùn)算過(guò)濾了類別4、5，最終得到核心腧穴群3類共計(jì)26個(gè)，這3類即為小兒注意力缺陷多動(dòng)癥臨床常用核心用穴群。被過(guò)濾的社團(tuán)可能是那些在網(wǎng)絡(luò)中連通度較低的節(jié)點(diǎn)，而剩余的穴位卻有明顯規(guī)律可循。類別1為主穴，側(cè)重兩個(gè)方面：第一，頭部腧穴以醒神開(kāi)竅為主，“腦為元神之府”，神庭、本神位于額前部，腦戶、腦空位于枕部，四神針位于頂部，顳三針位于顳部，體現(xiàn)“腧穴所在，主治所及”。現(xiàn)代研究顯示注意力缺陷多動(dòng)癥患兒額前區(qū)、眶額區(qū)局部腦血流灌注減少，針刺頭部腧穴或可能通過(guò)調(diào)節(jié)腦血流改變而治療該病[11-12]；第二，調(diào)神志與暢氣機(jī)并用，水溝、勞宮、涌泉又稱為五心穴，應(yīng)用于調(diào)神有效[13]；膻中、中脘、外關(guān)主疏通上、中焦的氣機(jī)；內(nèi)關(guān)護(hù)心，足三里健脾，大椎、曲池瀉陽(yáng)經(jīng)之余熱，醒腦安神。類別2中，則多為原穴，原穴是臟腑之氣起始的地方，“五臟有疾，當(dāng)取之十二原”，可調(diào)理寧心、調(diào)肝、補(bǔ)腎，且合谷、太沖“開(kāi)四關(guān)”，神門(mén)、太溪交通心腎，三陰交健脾。類別3主要為臟之背俞穴，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“故善用針者，從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰”，五臟屬陰，“藏精氣而不瀉”，故取相應(yīng)背俞穴可平心、肝之有余，補(bǔ)脾、腎之不足；而氣海為“肓之原”，著重補(bǔ)腎氣之不足。

針刺用穴涉及除肺經(jīng)、小腸經(jīng)之外的12條經(jīng)脈，膀胱經(jīng)、督脈涉及穴位最多，平均度值也較高，具有可參考性。膀胱經(jīng)“從巔入絡(luò)腦……夾脊抵腰中”，通過(guò)經(jīng)脈聯(lián)系了腦與背俞穴；督脈“并于脊里……入屬于腦”，又為“陽(yáng)脈之?！保澳X為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府”說(shuō)明腦與督脈聯(lián)系密切，針刺相應(yīng)腧穴能通督陽(yáng)寧神益智。此外，肝經(jīng)、心經(jīng)、胃經(jīng)雖然用穴都只有1個(gè)，但其平均度值均大于60，且選穴都為特定穴。究其原因，五臟以膈分上下陰陽(yáng)，膈上為陽(yáng)，膈下為陰，心為“陽(yáng)中之太陽(yáng)”，肝為“陰中之少陽(yáng)”，陰經(jīng)中只有心、肝兩條的無(wú)穴通路上達(dá)頭面[14]，故心、肝二經(jīng)對(duì)于治療頭面疾病非常重要。胃經(jīng)也行于頭面，且為“五臟六腑之海”，胃經(jīng)生發(fā)、補(bǔ)充本經(jīng)以及他經(jīng)氣血提供“神”的物質(zhì)基礎(chǔ)[15]。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，本研究應(yīng)用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)對(duì)針刺治療小兒注意力缺陷多動(dòng)癥進(jìn)行分析，結(jié)果表明網(wǎng)絡(luò)具有小世界、無(wú)標(biāo)度特性，配穴多以遠(yuǎn)近、標(biāo)本配穴為主，取穴多醒腦開(kāi)竅、調(diào)神治氣，突出心、肝、脾、腎特定穴的作用，膀胱經(jīng)、督脈為要，心經(jīng)、肝經(jīng)、胃經(jīng)次之。以上分析結(jié)果可為今后采用針刺治療小兒注意力缺陷多動(dòng)癥提供重要參考數(shù)據(jù)。