杜治政

近些年來，責(zé)任倫理引起了我國倫理學(xué)界的關(guān)注，但對責(zé)任倫理的理解有所不同。本文擬就其中的幾個問題談?wù)劰P者一些認(rèn)識。

1 對責(zé)任倫理的理解

目前，對責(zé)任倫理的認(rèn)識有不同的看法。一種看法是從一般工作角度研究責(zé)任；或如德國倫理學(xué)家漢斯·倫克(Hans Lenk)所說的任務(wù)責(zé)任和角色責(zé)任。任何一項(xiàng)工作都是由一定的組織和個人實(shí)行的，那么這個組織和個人就要對這項(xiàng)工作承擔(dān)責(zé)任。所謂承擔(dān)責(zé)任，就是要對此項(xiàng)工作的結(jié)果負(fù)責(zé)，是否完成任務(wù)？是否達(dá)到預(yù)先設(shè)想的目標(biāo)？如果說沒有，就要追究責(zé)任。目前實(shí)行的干部問責(zé)制，就是從工作的后果來追究執(zhí)行者的責(zé)任。一件工作的后果涉及多個側(cè)面，有經(jīng)濟(jì)的損失，有對人民利益的侵犯，有對法制的破壞，有對社會、公眾形象的玷污，有對干部的腐蝕，等等。這其中包括倫理后果或這種后果的倫理性質(zhì)。另一種看法是追究工作的倫理責(zé)任。倫克在其《技術(shù)力量論對倫理的挑戰(zhàn)》《權(quán)力與技術(shù)的可行性》《技術(shù)與倫理》《應(yīng)用倫理導(dǎo)論：責(zé)任與良心》等著作中論述了技術(shù)的責(zé)任倫理，他的責(zé)任倫理區(qū)分了科學(xué)技術(shù)人員和科學(xué)工作者的內(nèi)在責(zé)任與外在責(zé)任；區(qū)分道德責(zé)任與法律責(zé)任；區(qū)分不同層次的責(zé)任類型；探討了共同責(zé)任的分配，因而構(gòu)成了責(zé)任倫理較為完整的體系[1]。這是就各種工作和任務(wù)的結(jié)果考察倫理責(zé)任的研究。我國有的學(xué)者認(rèn)為：“當(dāng)今醫(yī)學(xué)價值迷失與責(zé)任困境自然不可避免地被凸顯。僅站在道德主義的立場來譴責(zé)或痛心于價值危機(jī)或信仰的失落還不足以解決現(xiàn)存的醫(yī)學(xué)危機(jī)，因此還需要進(jìn)一步深刻分析現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的價值處境。運(yùn)用‘責(zé)任倫理’的理論與方法，可能開啟一條思路?！盵2]這也是從倫理角度來追究醫(yī)學(xué)價值危機(jī)，也是對責(zé)任倫理的理解。第三種對責(zé)任倫理的認(rèn)識，是探究倫理原則、規(guī)范執(zhí)行的責(zé)任。某種倫理原則、規(guī)范，其執(zhí)行的結(jié)果是否達(dá)到或偏離了預(yù)期目標(biāo)，探究其原因和完善之道。此種對責(zé)任倫理的理解，將責(zé)任倫理鎖定在“倫理”這個范圍，探究倫理原則、規(guī)范執(zhí)行后果的責(zé)任。例如，國內(nèi)某三甲醫(yī)院的倫理委員會對該院2013年～2017年的285個科研項(xiàng)目進(jìn)了倫理審查，通過了238個，其中47個項(xiàng)目因提供倫理審查的材料不全、研究脫離倫理委員的監(jiān)督、不及時報告科研中發(fā)生的不良事件、阻礙倫理委員會的倫理監(jiān)督等原因未獲通過[3]。這是一個典型的對執(zhí)行倫理原則、規(guī)范追查倫理責(zé)任亦即倫理后果的案例。

這種對責(zé)任倫理的界定是：責(zé)任倫理指人們在履行倫理原則和規(guī)范的行為過程中對他人、對社會所承擔(dān)的責(zé)任。責(zé)任總是植根于社會關(guān)系中的，具有鮮明的實(shí)踐性。責(zé)任倫理是研究倫理行為主體在履行倫理原則、倫理規(guī)范實(shí)踐的后果所承擔(dān)的責(zé)任。倫理責(zé)任包括執(zhí)行倫理規(guī)范和不履行倫理規(guī)范的責(zé)任，也包括履行倫理規(guī)范但效果不好的責(zé)任。近年發(fā)生的對賀建奎基因編輯嬰兒事件的調(diào)查及處理，就是對不履行倫理規(guī)范的倫理責(zé)任的追究。這種對責(zé)任倫理的界定，是將責(zé)任倫理作為實(shí)踐倫理中不可缺少的環(huán)節(jié)看待的，是作為整個倫理實(shí)踐和倫理建設(shè)中的一個重要組成部分看待的，它是整個倫理建設(shè)中的重要課題。對于倫理學(xué)自身而言，它具有更為重要的意義。本文也旨在集中就此進(jìn)行討論。

責(zé)任倫理也可理解為倫理的責(zé)任。倫理責(zé)任是道德主體出于對倫理的選擇，是對其履行倫理原則、規(guī)范后果的責(zé)任反思，是倫理所規(guī)定的責(zé)任，它有別于法律責(zé)任；倫理責(zé)任是指倫理的責(zé)任，是指特定的倫理原則、規(guī)范本身應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任，應(yīng)該對他人、對社會發(fā)生的影響，不是指主體所承擔(dān)的對提高社會倫理道德水準(zhǔn)的責(zé)任，也不是指主體承擔(dān)工作的社會責(zé)任；是責(zé)任主體對于社會關(guān)系中道德責(zé)任把握和道德認(rèn)識，是倫理主體自愿承擔(dān)的責(zé)任，它首先是內(nèi)生的[4]，是主體的自我控制，包括道德集體的自我控制，因而倫理責(zé)任是道德自律的集中表現(xiàn)，是倫理信念的必然升級。一個不承擔(dān)責(zé)任后果，不對自身行為負(fù)責(zé)的倫理主體，不是真實(shí)的，而是虛偽的倫理主體；倫理責(zé)任是道德人格的塑造。一個人或一個集體對道德責(zé)任的追究過程，就是對其人格的塑造的過程。道德人格的高尚與否，不僅在于倫理主體對道德的認(rèn)知和接受，更重要在于對其本人道德行為后果的道德責(zé)任的檢討。一個人的道德人格就是本人一連串的道德責(zé)任的選擇、踐行和承擔(dān)。倫理主體對倫理責(zé)任關(guān)注的意義在于：不僅僅是限于檢查某一倫理行為的后果，而在于培養(yǎng)崇尚道德的人或集體；主體對于倫理責(zé)任的承擔(dān)，就意味著對道德目標(biāo)和道德價值的堅(jiān)守；主體對于倫理責(zé)任的承擔(dān)，同時也是養(yǎng)成自己良好的道德品質(zhì)的通道。

2 著眼于倫理效應(yīng)

責(zé)任倫理要解決的問題主要不是理念上的責(zé)任，不是主觀意圖的責(zé)任，這種責(zé)任在倫理原則、規(guī)范設(shè)計(jì)中已經(jīng)有所考慮，責(zé)任倫理要考慮的是實(shí)踐中和實(shí)踐后發(fā)生的責(zé)任問題，如何研究和追究這種倫理的責(zé)任？唯一的著眼點(diǎn)是從倫理效應(yīng)著眼，是從倫理原則、規(guī)范執(zhí)行產(chǎn)生了什么效應(yīng)著眼。因?yàn)橹挥袕膶?shí)際發(fā)生的效應(yīng)著眼，才能看出倫理原則、規(guī)范的作用，才能判斷倫理責(zé)任是否落實(shí)和到位，因而落實(shí)責(zé)任倫理必須關(guān)注倫理效應(yīng)。

倫理效應(yīng)是指人們在實(shí)踐美德、倫理原則、倫理規(guī)范、倫理規(guī)則等言行過程中對他人、對社會、對工作所起的效果和反應(yīng)。倫理學(xué)，歸根結(jié)底是要為實(shí)踐服務(wù)的；倫理原則、倫理規(guī)范不進(jìn)入實(shí)踐階段，或者進(jìn)入實(shí)踐而不發(fā)生或少有效果和反應(yīng)，都是沒有意義的；因此，對倫理效應(yīng)的研究，是醫(yī)學(xué)倫理建設(shè)不可缺少的環(huán)節(jié)。這些年，我們在醫(yī)學(xué)倫理建設(shè)方面做了大量工作，也取得了很大的成績，特別在科研倫理審查方面。但總體來說，倫理建設(shè)的成效并不是顯著的。我們重視了倫理原則、規(guī)范、規(guī)則的制訂，但卻忽視了這些原則、規(guī)范、規(guī)則的效應(yīng)檢查與思考，倫理效應(yīng)沒有提到日程上來，醫(yī)學(xué)倫理建設(shè)系統(tǒng)工程出現(xiàn)了空白。

倫理效應(yīng)有正效應(yīng)和負(fù)效應(yīng)之分。盡管經(jīng)過論證的倫理原則、倫理規(guī)范和倫理規(guī)則是正確的，但在實(shí)踐過程所產(chǎn)生的效應(yīng)，并非都是正面的，也可能是負(fù)面的，或者說是少有效應(yīng)的。倫理的正效應(yīng)表現(xiàn)為：促進(jìn)生產(chǎn)力的發(fā)展、發(fā)展和完善社會關(guān)系、創(chuàng)造高一級的道德形態(tài)并為其提供新的精神特質(zhì)；倫理的負(fù)效應(yīng)表現(xiàn)為：腐蝕公共善、加劇人的異化、有礙社會和諧和造成自然的異化[5]。倫理的此種正負(fù)作用在醫(yī)療實(shí)踐中隨處可見。例如，尊重患者自主權(quán)這個重要而正確的倫理原則，其實(shí)踐的效應(yīng)，并不都是正面的，在不少情況下，沒有達(dá)到預(yù)先設(shè)定的目標(biāo)，甚或起了不好的作用。一些醫(yī)院，簽訂知情同意書，已經(jīng)成為醫(yī)生和醫(yī)院的保護(hù)傘，而對某些患者來說，則成為了他們的生死狀。以對患者生命和健康尊重為前提的知情同意書，沒有起到密切醫(yī)患關(guān)系的作用，甚或拉開了醫(yī)患間的距離，增加了彼此的猜疑和對立。在中國當(dāng)前醫(yī)師職業(yè)精神淡化和醫(yī)患彼此戒備的情況下，知情同意已經(jīng)背離其初始的本意，在某種意義上說，知情同意是一把雙刃劍[6]。與知情同意權(quán)行使相連的代理同意、家屬同意、推定同意，有時也并未獲得好的效應(yīng)。如家屬同意的實(shí)踐中，不少家屬同意并未體現(xiàn)患者的利益，有時甚至相反；倫理效應(yīng)包括不履行倫理原則和規(guī)范的倫理效應(yīng)。像賀建奎在編輯基因嬰兒中，就不遵守、不執(zhí)行基因編輯的倫理規(guī)范，越過了基因編輯不能用于生殖的底線，其后果和效應(yīng)是非常嚴(yán)重的，因而受到國內(nèi)外同行的譴責(zé)，本人最后也逃不出國家法律的制裁。在討論倫理效應(yīng)中，更多的情況是有正有負(fù)，是正多負(fù)少或負(fù)多正少，或者正負(fù)相當(dāng)?shù)那闆r。例如，試管嬰兒，盡管有的研究表明試管嬰兒存在某些易發(fā)疾病的情況，但其發(fā)病幾率低，由于它給失去生育或難于生育的夫婦帶來了希望，因而仍是受歡迎的，到2018年底，全世界的試管嬰兒已達(dá)800萬之多[7]。這是醫(yī)學(xué)倫理為醫(yī)學(xué)新技術(shù)開路最成功的一個案例，也即倫理效應(yīng)最成功的案例。代孕技術(shù)盡管有學(xué)者力挺，四處呼吁，但由于大量的實(shí)踐表明，代孕技術(shù)存在明顯的正負(fù)效應(yīng)，正效應(yīng)是為一些失去生育能力的夫妻獲得子女，負(fù)效應(yīng)是易引發(fā)因子女歸屬權(quán)問題的法律糾紛，特別是由此可能帶來倫理關(guān)系的紊亂，盡管一些國家對此已開綠燈，但更多的國家對此仍舉棋不定。由此可見，對倫理效應(yīng)的觀察與研究，是研究和評價倫理責(zé)任的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是倫理反思最實(shí)際和有效的途徑。為搞好醫(yī)學(xué)倫理的建設(shè)，我們應(yīng)通過對倫理效應(yīng)的研究，更好地落實(shí)責(zé)任倫理。

3 重視倫理沖突的研究和處理

倫理沖突是研究責(zé)任倫理不可回避的重要問題。不少倫理責(zé)任難以落實(shí)，倫理效應(yīng)不佳，是倫理沖突造成的，也即一些倫理原則、規(guī)范在實(shí)踐中相互制衡、相互矛盾的情況造成的。正視和處理好倫理沖突，是提高倫理效應(yīng)和落實(shí)責(zé)任倫理的重要一環(huán)。

什么是倫理沖突？倫理沖突是指倫理行為主體處于一種道德兩難的狀態(tài)，是指某一倫理原則、規(guī)范在實(shí)踐中與另外的某一倫理原則、規(guī)范發(fā)生矛盾的情況。由于倫理原則、規(guī)范在實(shí)踐中的互相撞車，致使不少倫理原則、規(guī)范難以落實(shí)，因而倫理效應(yīng)不佳，倫理責(zé)任不能按事先的設(shè)想到位，倫理原則、規(guī)范處于虛幻狀態(tài)，這是當(dāng)前責(zé)任倫理不能到位的重要原因。

但是，倫理沖突是倫理實(shí)踐中的一種常態(tài)，是倫理實(shí)踐中的本質(zhì)性的組成部分[8]。這是因?yàn)閭惱韺W(xué)是眾多倫理理論、原則、規(guī)范的一個集合體。這個集合體中各種理論、原則、規(guī)范在各自的論證、研究和討論時，彼此是不相關(guān)的，學(xué)者們根據(jù)各自的論證判斷它的是與非、善與惡，進(jìn)而確定這些原則和規(guī)范的道德性；但是，當(dāng)這些理論、原則、規(guī)范付諸實(shí)踐時，彼此的矛盾與沖突就顯現(xiàn)出來了。各種理論的自身的歷史和邏輯闡述是一回事，它們在實(shí)際應(yīng)用中能否應(yīng)對嚴(yán)酷的價值沖突的挑戰(zhàn)并最終解決道德問題則是另一回事。德國生命倫理學(xué)家薩斯(H.M.Sass)認(rèn)為阿奎那早就注意到這一點(diǎn)。他在轉(zhuǎn)述阿奎那的見解時說：“對于總體規(guī)范的論證與指導(dǎo)應(yīng)有別于這些規(guī)范在日常具體生活中的實(shí)際應(yīng)用。實(shí)踐中總體規(guī)范應(yīng)用的嚴(yán)格程度肯定比理論中的要低，因?yàn)樵趯?shí)踐中交織著許多原則，許多層面與勢力都必須得到相互的權(quán)衡?！盵8]尊重病人自主權(quán)是一項(xiàng)重要的倫理原則，當(dāng)一位病人行使自主權(quán)，要求保留嚴(yán)重?fù)p傷的左下肢而不同意截肢，但保留左下肢有可能危及本人的生命，自主權(quán)就與生命權(quán)發(fā)生沖突了[9]；一位孕婦難產(chǎn)，保留嬰兒的生命則可能危及孕婦的生命，而挽救孕婦的生命則難保嬰兒的生命，沖突又發(fā)生了；倫理的某一理論、原則、規(guī)范一般是針對定向的某種情形與實(shí)際，但任何人的實(shí)際生活是處于多種利益與需求的交互網(wǎng)絡(luò)狀態(tài)中，針對定向?qū)Ｒ坏哪撤N原則、規(guī)范在應(yīng)用于具體對象時，必然會與這種呈網(wǎng)絡(luò)狀態(tài)的利益關(guān)系某一方發(fā)生矛盾和沖突；特別是近百年來的科技進(jìn)步把人類引向了一個充滿張力的時代，科技后果的不確定性，技術(shù)發(fā)明所蘊(yùn)含的風(fēng)險，迫使人們陷于一種根本不能想象的道德兩難決策的困境[8]。倫理的實(shí)踐不同于倫理論證，不宜將倫理的理論效應(yīng)與倫理的實(shí)際應(yīng)用效應(yīng)混為一談。實(shí)踐中，倫理規(guī)范的應(yīng)用比其理論的論證要嚴(yán)格很多，因?yàn)樵趯?shí)踐中總是交織著許多原則、許多不同的情境、許多不同勢力，而這些都需要相互權(quán)衡和協(xié)調(diào)。

倫理沖突存在道德悖論和道德沖突，有三種不同情況。消防隊(duì)員沖進(jìn)失火的房間時發(fā)現(xiàn)雙胞胎躺在床上，因?yàn)榄h(huán)境和條件所限，只能救出其中的一個孩子，如何決策？先救哪一個？前面提到的難產(chǎn)的孕婦處于危急狀態(tài)，要保全孕婦的生命，胎兒可能窒息而死，如若挽救胎兒，則孕婦生命難保，保孕婦還是保胎兒也是這種沖突的例子。同一倫理問題(原則或規(guī)范)在應(yīng)用于不同對象時發(fā)生了沖突，呈現(xiàn)出維護(hù)生命權(quán)的倫理原則自相矛盾的情況。德國學(xué)者薩爾邁爾(S.Sellmaier)稱這類沖突為“道德悖論”[8]。另一種倫理沖突的情況是“倫理差異”。如腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，究竟腦死亡是從腦干死亡(如果將腦干死亡視為腦死亡的基本標(biāo)準(zhǔn)的話)開始就意味著死亡已經(jīng)完成，還是死亡剛剛開始？認(rèn)為腦干死亡就是人已經(jīng)死了，從其身上摘取任何器官則沒有任何道德問題，并因其摘下來的器官可以救助他人的生命，因而可以認(rèn)定是一種善行；如果認(rèn)為腦死亡是一個過程，腦干死亡不意味人已經(jīng)死亡，從其身體摘取器官的行為則是導(dǎo)致當(dāng)事人死亡的原因，是一種侵害其生命權(quán)的犯罪行為。前者顯然有著功利主義的色彩，其著眼點(diǎn)是功利對其他人有益；后者顯然是義務(wù)論的思想的反映，其著眼點(diǎn)是個體價值的神圣性。倫理學(xué)家薩爾邁爾稱這類沖突為“倫理差異”，他認(rèn)為：“倫理差異是指不同倫理理論的代表之間或者不同文化共同體成員國之間會出現(xiàn)的沖突。”[8]倫理沖突第三種情況是因不同倫理主體間奉行的倫理原則不同產(chǎn)生的沖突。如醫(yī)院奉行以謀利為先和醫(yī)務(wù)人員奉行將患者利益置于首位的原則所產(chǎn)生的沖突，就是這種不同道德主體奉行倫理原則的不同產(chǎn)生的倫理沖突。

倫理沖突究其實(shí)質(zhì)來說，是利益沖突的一種特殊表現(xiàn)形式。無論是保孕婦還是保嬰兒，或者搶救雙胞胎中的哪一個孩子，都涉及利益關(guān)系。當(dāng)前醫(yī)院和醫(yī)生應(yīng)當(dāng)將患者或者是醫(yī)院的利益何者置于首位產(chǎn)生的矛盾，更是實(shí)實(shí)在在的利益沖突。只不過倫理沖突往往戴上了倫理的帽子出現(xiàn)而已。

如何處理倫理沖突？有三種思路：一是明智原則。所謂明智，就是一種在實(shí)際的應(yīng)用中對基于不同理論背景的道德規(guī)范進(jìn)行比較和權(quán)衡，做出有序排列，最終實(shí)現(xiàn)有效選擇的能力。明智原則的要點(diǎn)，不是依據(jù)一種倫理原則，而且援引各種不同的理論類型進(jìn)行比較和權(quán)衡。因?yàn)閮H僅依據(jù)一種理論，既不能解決道德悖論，也不能解決存在倫理差異的倫理沖突。二是融貫主義原則。融貫主義(Kohaerentismus)一詞來自拉丁語cohaerere，意為“關(guān)聯(lián)”、“相互適應(yīng)”。融貫主義與適用主義具有極大的親緣性，其產(chǎn)生與當(dāng)代倫理學(xué)中“排他式的多元主義”的理論背景相關(guān)。實(shí)踐中的道德沖突的多樣性與復(fù)雜性是任何一種倫理理論及其原則都難以應(yīng)對的。因此應(yīng)該用一種包容式的多元主義取代“排他式的多元主義”。在這里，理論與理論之間處于一種互補(bǔ)的、相互充實(shí)的關(guān)系，其中每種理論都擁有導(dǎo)向價值，但又不會壟斷全部導(dǎo)向功能，因?yàn)槊糠N理論都必須在與不同情境的關(guān)涉中、在與其他理論的比較與競爭中證明自己的有效性。融貫不只是指無內(nèi)在矛盾，而且還包含協(xié)調(diào)、和諧并且相互充實(shí)，從而構(gòu)成一種內(nèi)在的統(tǒng)一系統(tǒng)。融貫主義作為一種倫理學(xué)的方法論已經(jīng)在當(dāng)代倫理學(xué)的實(shí)踐中得到了廣泛的運(yùn)用，最為突出的例證是生命倫理學(xué)的四原則。自主、不傷害、有利、公正，構(gòu)成了一個融貫系統(tǒng)，相互支撐，相互充實(shí)，為生命倫理學(xué)中的道德沖突的解決提供了一個理論框架。三是境遇原則。依據(jù)倫理沖突的具體境遇，相機(jī)處理。分析具體境遇的情況，往往能夠幫助人們做出合乎情理的倫理選擇。

倫理學(xué)的理論與原則的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)視為一個整體整合的過程。無論是義務(wù)論、功利主義還是德性論、契約主義，都是這個整體不可缺少的。但盡管如此，它們之間仍是要有主次、先后的排列順序。這個順序是：(1)個體價值優(yōu)先于其他價值，即人的個體存在以及保障個體存在的東西，要作為價值序列的第一級而得到維護(hù)。個體價值，即人的生命神圣不可侵犯、人的身心的完整性、人的尊嚴(yán)、人的基本權(quán)利，是人類文明社會最基本、最核心的價值，它屬于人類行為規(guī)范的底線，具有在其他價值、利益面前的優(yōu)先性和不可權(quán)衡性、不可交易性、不可妥協(xié)性、不可相對化性，其他價值、利益與之發(fā)生沖突時，都應(yīng)為之讓路。只有當(dāng)這些人權(quán)或基本權(quán)利得到保障時，人們在倫理沖突的情況下才能轉(zhuǎn)向在一種公平的妥協(xié)中平等地將利與害分配到所有當(dāng)事人身上。(2)義務(wù)論與功利主義發(fā)生沖突時，義務(wù)論應(yīng)置于功利主義之上。義務(wù)論所論證的涉及個體的基本價值，只有在基本價值和基本權(quán)利優(yōu)先得到保障的前提下，功利主義的原則才能發(fā)揮效力。一個人的生命應(yīng)視為最高利益，禁止將其與其他利益權(quán)衡，即便是其他人的生命。同樣，人的健康完全優(yōu)先于社會的經(jīng)濟(jì)和科學(xué)利益。(3)不同量級的生命之間的沖突，亦即單個或少數(shù)無辜者生命與多數(shù)人生命之間發(fā)生沖突時，不能以侵害少數(shù)人、乃至一個人的生命以換取多數(shù)人的生命。每個人都擁有同樣平等的價值，都是目的自身，絕不可用作達(dá)到其他目的的手段，即便是為了營救數(shù)量巨大的人的生命。人的尊嚴(yán)，禁止將生命作為可計(jì)量的數(shù)量的收支計(jì)算。鑒于此，德國憲法法院判決《德國航空法》第十四條，即“當(dāng)恐怖分子劫持民航班機(jī)并以之作為武器來攻擊城市時，德國國防軍可以將該班機(jī)擊落”必須廢除。法院如此判決的理由是：盡管擊落班機(jī)可以免除城市數(shù)量眾多生命遭受傷亡，但這一行為顯然是對班機(jī)上乘客生命的侵犯，把班機(jī)上無辜乘客的生命當(dāng)作拯救其他人性命的工具了。(4)不同責(zé)任主體尊嚴(yán)之間發(fā)生沖突時，違背原則的行為本身不能成為改變這一原則的理由，而必須在這一原則前為自己辯護(hù)。當(dāng)一個嫌犯劫持人質(zhì)后在取贖金時被抓，而刑訊逼供可能是令其交待人質(zhì)所在地的唯一途徑時，警察有無權(quán)利在這種特殊情況下實(shí)施刑訊逼供？如果警察為了挽救人質(zhì)的生命而對嫌犯動刑，則觸犯了第一級的個體價值原則，侵害了劫持人的尊嚴(yán)，從而應(yīng)承擔(dān)其違規(guī)的后果，不能因?yàn)槠淠康氖菫榱司热硕鴮⑵湔_化，并由此可能導(dǎo)致對刑訊逼供禁令的嚴(yán)重挑戰(zhàn)；但警方動刑是為了避免無辜人質(zhì)的尊嚴(yán)乃至生命受損而不得已的行動。鑒于此，法庭可能給警方一個溫和的判決。醫(yī)生是否應(yīng)當(dāng)幫助病人自殺的問題，涉及醫(yī)生的職責(zé)是救死扶傷，這里不包含幫助處于臨終痛苦病人結(jié)束生命。醫(yī)生可以不去阻止這類病人自殺，但幫助這類病人自殺是違背醫(yī)生道德義務(wù)的，否則可能對醫(yī)學(xué)倫理造成嚴(yán)重影響。(5)當(dāng)出現(xiàn)兩個完全平等、毫無差異的生命與生命、尊嚴(yán)與尊嚴(yán)之間發(fā)生沖突時，如一只即將沉沒的小船擠滿了人，如何判定誰應(yīng)跳船犧牲自己的生命以挽救其他人的生命？對此，德國17世紀(jì)的自然權(quán)利理論家普芬多夫(S.von Pufendorf)認(rèn)為，可以通過抽簽決定。誰拒絕這一程序，從而使所有人都陷于死亡危險，則可將拒絕抽簽的人扔進(jìn)水里。抽簽或擲硬幣的辦法的優(yōu)點(diǎn)在于，它公平地顧及到了所有當(dāng)事人的需求，且對犧牲者的選擇不是基于人為，而是基于偶然。這種基于偶然性的決斷的輔助手段，在決斷層面反映了悖論的起源，因而特別適用。自然造成的東西，只能通過自然，也就是通過偶然性來解決[8]。

4 倫理責(zé)任的性質(zhì)與類型

責(zé)任倫理不是相對于經(jīng)濟(jì)責(zé)任、政治責(zé)任、行政責(zé)任、人際責(zé)任而言的，而是針對倫理原則、規(guī)范實(shí)踐的責(zé)任而言的?！暗赖仑?zé)任不是構(gòu)成全部責(zé)任之一，而道德所規(guī)定的主體應(yīng)當(dāng)履行的責(zé)任，是主體出于道德這一主體力量來選擇和履行的責(zé)任?！盵4]研究責(zé)任倫理，首先要區(qū)分工作的責(zé)任與倫理的責(zé)任，不能將一般的工作責(zé)任代替?zhèn)惱碡?zé)任，盡管任何工作都具有一定的倫理意義，都有某些方面的倫理問題，但其總體是工作性質(zhì)而不是倫理性質(zhì)。最早關(guān)注技術(shù)的責(zé)任和倫理問題的學(xué)者倫克，是責(zé)任倫理的最早研究者，他在哲學(xué)家尤納斯關(guān)于“對誰負(fù)責(zé)、對什么負(fù)責(zé)、誰來負(fù)責(zé)”三個傳統(tǒng)的責(zé)任問題基礎(chǔ)上，對責(zé)任進(jìn)行了深刻的研究，并形成責(zé)任倫理體系[1]。

根據(jù)倫克關(guān)于責(zé)任倫理體系，醫(yī)療實(shí)踐中倫理責(zé)任的性質(zhì)與類型有如下幾點(diǎn)是落實(shí)責(zé)任倫理需要注意的：第一，要區(qū)分法律責(zé)任、道德責(zé)任與倫理責(zé)任。道德責(zé)任一般沒有行為責(zé)任，只是在道義上有責(zé)任，如對某件事情宣傳不夠，一些病人未能注意，給病人造成不良后果；法律責(zé)任則是要對本人行為造成的嚴(yán)重后果，承擔(dān)法律責(zé)任，如應(yīng)及時上報的烈性傳染病，因未及時上報，未能采取防御措施，使更多的人感染了此病，則要承擔(dān)法律責(zé)任；普遍的道德責(zé)任是最高層次的高級的責(zé)任。包括對個人和生命體的道德責(zé)任直接的道德責(zé)任；道德責(zé)任是普遍的，它不僅涉及特殊的角色與領(lǐng)域，道德原則對每個有關(guān)的人及每種狀況都普遍有效。誠然，法律與倫理是相互支持、相互依賴的?！胺商烊患淳哂幸环N道德屬性，在其形式的外殼下，流動著倫理的血液?！盵10]在一定的情況下，一些倫理規(guī)則可以轉(zhuǎn)換成為法律，而某些法律由于公眾的普遍認(rèn)可和接受而轉(zhuǎn)換成人們自覺遵守的倫理規(guī)則，但兩者仍是有界限的。正如英國學(xué)者哈特[11]所說：“存在兩類規(guī)則——一些規(guī)則主要靠對不服從的懲罰威脅來維護(hù)，另一類規(guī)則依賴于對規(guī)則的尊重、負(fù)罪感或自省來維護(hù)?！狈韶?zé)任一般由法律主管部門追究；道德責(zé)任與倫理責(zé)任緊密相關(guān)，但道德與倫理也是有區(qū)別的。道德的特點(diǎn)一般多指道義上支持或反對的態(tài)度而非指承擔(dān)某種具體責(zé)任，而倫理在不少情況下是較為具體的。知情同意是對患者自主權(quán)的尊重，尊重患者是醫(yī)生必備的道德，但知情同意權(quán)中的告知的具體要求、同意必須估量患者作決定的能力，以及代理同意、家屬同意、推定同意等這些倫理要求和規(guī)則，則很難歸結(jié)為道德問題。倫理責(zé)任的認(rèn)定不能與道德、法律完全隔離，但其主要目標(biāo)仍是倫理。主要目標(biāo)必須找準(zhǔn)。第二，要區(qū)分倫理責(zé)任的類型。倫理責(zé)任包括直接責(zé)任與間接責(zé)任、近期責(zé)任與遠(yuǎn)期責(zé)任、可預(yù)見的責(zé)任和不可預(yù)見的責(zé)任等。近期責(zé)任好判斷，遠(yuǎn)期責(zé)任難判斷。但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，遠(yuǎn)期責(zé)任更重要。對責(zé)任的影響和作用都需要根據(jù)具體情況分析確認(rèn)。這是厘清倫理責(zé)任不能不考慮的。第三，要明確責(zé)任的分配。責(zé)任倫理的目標(biāo)是厘清倫理責(zé)任到位或未能到位的責(zé)任承擔(dān)者，以便促成其改進(jìn)。責(zé)任倫理的責(zé)任不落實(shí)到具體的責(zé)任承擔(dān)者的頭上是沒意義的。責(zé)任的分配涉及責(zé)任主體，而責(zé)任主體有個人、集體、單位的差別。個人的倫理責(zé)任是個人行為直接造成的結(jié)果，如在履行知情同意過程中，醫(yī)生向病人介紹治療方案時，沒有告知某項(xiàng)技術(shù)(如藥物、手術(shù))的風(fēng)險，而病人恰巧選擇了某種副作用較大的藥物或手術(shù)，并給病人帶來嚴(yán)重后果，這位醫(yī)生是要承擔(dān)這種倫理責(zé)任的；由集體包括科室、治療組或者可以稱之為倫理共同體做出的倫理決定或由集體共同實(shí)行的倫理措施，如免除告知造成的不良后果，其責(zé)任由該集體共同承擔(dān)。當(dāng)然，該集體(科室)的負(fù)責(zé)人要承擔(dān)更多的責(zé)任。如果這個集體是獨(dú)立的機(jī)構(gòu)，而某種倫理規(guī)則的執(zhí)行或不執(zhí)行是由機(jī)構(gòu)決定的，則倫理責(zé)任由機(jī)構(gòu)承擔(dān)。倫克在論述這種情況時，特別論述了機(jī)構(gòu)法人的倫理責(zé)任。他認(rèn)為法人是有道德責(zé)任的，并且是道德個體，是有目的的行為系統(tǒng)。法人通過約束和促進(jìn)措施使之成為社會接受的行為。倫克認(rèn)為道德責(zé)任不是針對個人的，而是對于社團(tuán)或團(tuán)隊(duì)而言的，因而道德責(zé)任不能分配，只能由參加者共同承擔(dān)，當(dāng)然也不可被拒絕分擔(dān)；團(tuán)隊(duì)責(zé)任或共同承擔(dān)的責(zé)任不能在成員公投中消失，團(tuán)隊(duì)中的每個個體的責(zé)任一點(diǎn)也不能削減。每個個體根據(jù)在系統(tǒng)中的權(quán)限及其戰(zhàn)略上的重要性承擔(dān)責(zé)任。第四，明確倫理責(zé)任的因果關(guān)系。不厘清因果關(guān)系，就無法查清倫理的責(zé)任。但因果關(guān)系十分復(fù)雜，特別是當(dāng)今極為復(fù)雜的醫(yī)療活動，某種醫(yī)療行為，常不是一個人、幾個人完成的，而是一個龐大的群體的共同行為。如何厘清責(zé)任？倫克認(rèn)為因果責(zé)任是一個普遍概念，是落實(shí)責(zé)任倫理不可缺少的環(huán)節(jié)。他將因果責(zé)任區(qū)分為4個亞種：消極行為因果責(zé)任，積極的預(yù)防責(zé)任，長期行為活動引起的一般責(zé)任，機(jī)構(gòu)行為責(zé)任。第五，明確責(zé)任倫理的優(yōu)先關(guān)系。針對機(jī)構(gòu)責(zé)任與角色的沖突，倫克擬定了10個基礎(chǔ)性的優(yōu)先原則：權(quán)衡每個相關(guān)個體的道德權(quán)利，要優(yōu)先于利益考慮；在無法解決的情況下，在同樣重要的基本權(quán)利之間尋求妥協(xié)；權(quán)衡各黨派的道德權(quán)利，人們可以或應(yīng)當(dāng)投票表決權(quán)；根據(jù)前面3條原則權(quán)衡利弊，不可放棄的道德權(quán)利先于傷害的避免與預(yù)防，先于利益的權(quán)衡；在實(shí)踐中面臨無法解決的沖突時，人們應(yīng)當(dāng)尋求妥協(xié)；共同的道德責(zé)任優(yōu)先于非道德的基本義務(wù)；普遍的道德責(zé)任原則優(yōu)先于任務(wù)和角色責(zé)任；直接的基本道德責(zé)任至少優(yōu)先于非直接的、遠(yuǎn)的、最遠(yuǎn)的責(zé)任以及次級的法人責(zé)任；公眾的福利應(yīng)當(dāng)優(yōu)先于特殊的、實(shí)踐中的非道德上的利益；技術(shù)安全性要求優(yōu)先于經(jīng)濟(jì)的考慮。上述關(guān)于道德責(zé)任處理中的沖突調(diào)節(jié)原則，對處理當(dāng)今時有的發(fā)生醫(yī)學(xué)倫理沖突，極具現(xiàn)實(shí)意義。

5 構(gòu)筑倫理實(shí)踐的完整鏈條

倫理效應(yīng)及倫理責(zé)任難以落實(shí)有多方面的原因，其中某些情況不是倫理學(xué)者能夠掌控的，但從倫理學(xué)的角度看，我們的工作是有缺陷的，存在重理論、輕實(shí)踐的傾向，未能形成醫(yī)學(xué)倫理實(shí)踐各環(huán)節(jié)的系統(tǒng)組合。醫(yī)學(xué)倫理建設(shè)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，包括倫理規(guī)范、道德原則的研究、制定、宣傳、實(shí)踐、監(jiān)督和效果檢查及反思，任何環(huán)節(jié)的缺失，都會影響倫理效應(yīng)。責(zé)任倫理就是其中的重要環(huán)節(jié)。改變這種情況，其中一個最重要的環(huán)節(jié)就是抓住責(zé)任倫理和倫理效應(yīng)這個牛鼻子。

責(zé)任倫理未能到位，倫理效應(yīng)不好有多方面的原因，其中某些情況不是倫理學(xué)者能夠掌控的，但從倫理學(xué)的角度看，我們還是有許多工作可做的，而這些工作如能落實(shí)，責(zé)任倫理和倫理效應(yīng)的局面就可能大大改觀。這些工作主要有：第一，要重視政策、制度倫理研究。維護(hù)和增進(jìn)人們的健康，已成為國家的重要任務(wù)，醫(yī)療保健的各項(xiàng)工作，一般都在國家一定的政策指導(dǎo)下進(jìn)行，醫(yī)療衛(wèi)生保健人員的醫(yī)療衛(wèi)生保健行為，也大多受國家衛(wèi)生保健政策的制約。例如，醫(yī)院出現(xiàn)的以藥謀利，醫(yī)生開大處方、用貴藥，就是國家以藥養(yǎng)醫(yī)政策的必然結(jié)果。醫(yī)生的責(zé)任倫理難以到位，將病人利益置于首位的倫理原則不能落實(shí)，與以藥養(yǎng)醫(yī)的政策密切相關(guān)。醫(yī)生的倫理責(zé)任和倫理原則、規(guī)范的效應(yīng)，必須有政策的保證，政策的倫理目標(biāo)和醫(yī)生要遵守的倫理原則、規(guī)范必須保持一致而不是相互脫節(jié)，否則難有倫理效應(yīng)可言，倫理責(zé)任必然落空。第二，要重視機(jī)構(gòu)倫理。機(jī)構(gòu)倫理是指以人為本，以崇高的價值觀為指導(dǎo)，以超越法律的自律精神，積極負(fù)責(zé)任地、合乎倫理地開展機(jī)構(gòu)的一切工作和活動；其中包括機(jī)構(gòu)的工作目標(biāo)、經(jīng)營活動的宗旨、激勵機(jī)構(gòu)人員的機(jī)制和協(xié)調(diào)人員關(guān)系的原則。機(jī)構(gòu)倫理十分重要：機(jī)構(gòu)倫理是機(jī)構(gòu)對社會的公開承諾，是取信于社會和廣大公眾的基礎(chǔ)，是構(gòu)建機(jī)構(gòu)及其成員與社會和諧相處的保障；機(jī)構(gòu)倫理是機(jī)構(gòu)成員行為道德的風(fēng)向標(biāo)和醫(yī)師職業(yè)精神的旗幟；機(jī)構(gòu)倫理是機(jī)構(gòu)成員團(tuán)結(jié)的凝結(jié)劑，是調(diào)節(jié)關(guān)系和處理矛盾的鑰匙；機(jī)構(gòu)倫理是執(zhí)行衛(wèi)生保健政策的鋪路石，是消除落實(shí)政策障礙的道德屏障；機(jī)構(gòu)倫理同時也是機(jī)構(gòu)與社會各方聯(lián)系與合作的基石。當(dāng)前機(jī)構(gòu)倫理的缺失，是影響倫理效應(yīng)的重要因素。中國醫(yī)療界存在一種奇怪現(xiàn)象，即要求醫(yī)生將病人利益置于首位，但醫(yī)院卻以賺錢為目標(biāo)，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)分解到科室，落實(shí)到個人，醫(yī)生的收入與創(chuàng)收直接掛鉤，醫(yī)生面臨兩難的境地。機(jī)構(gòu)倫理成為倫理實(shí)踐的“腸梗阻”。第三，要重視德性倫理的建設(shè)。德性倫理是一切倫理行為的基礎(chǔ)。政策的倫理性質(zhì)明確，機(jī)構(gòu)倫理將機(jī)構(gòu)行為納入正確的軌道，但所有各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生工作，都是通過廣大醫(yī)務(wù)人員實(shí)施。責(zé)任倫理責(zé)任的落實(shí)，離不開人的思想、情感和理智。規(guī)范再好，人們想繞開它、回避它，如果德行不好，總是能夠繞開、回避的。規(guī)范有賴高尚的道德情操支撐，德性倫理對倫理行為具有兜底的作用。正是因?yàn)榈滦詡惱淼淖杂X與自律，保證了倫理原則的徹底執(zhí)行，從而保證了倫理原則、規(guī)范的正效應(yīng)。醫(yī)務(wù)人員是否誠心實(shí)意地執(zhí)行政策規(guī)定的目標(biāo)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的倫理規(guī)則，這是責(zé)任倫理的最后一環(huán)。而由于人們的私欲的存在，通過工作謀求私利的情況也并非少見。盡管干細(xì)胞研究、基因編輯的倫理規(guī)范早已明確，國家也有相應(yīng)的政策規(guī)定，但此類事情中越軌行為仍屢屢發(fā)生，其原因就在于從事這些工作的員工德性倫理出了問題，他們的私欲吞噬了他們應(yīng)當(dāng)履行的倫理責(zé)任。第四，要落實(shí)責(zé)任倫理的責(zé)任機(jī)構(gòu)。了解倫理效應(yīng)，查清具體倫理責(zé)任，是要有一定的機(jī)構(gòu)和人員負(fù)責(zé)的。這個機(jī)構(gòu)最便捷、最合適的就是各級醫(yī)療單位的倫理委員會。在倫理委員會已經(jīng)承擔(dān)員工倫理培訓(xùn)、倫理糾紛調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上，再賦予其執(zhí)行倫理責(zé)任落實(shí)和檢查的任務(wù)。對一些重要的倫理原則、規(guī)范定期進(jìn)行調(diào)查，查清實(shí)際執(zhí)行和沒有執(zhí)行的情況，厘清個人和相關(guān)部門的責(zé)任，提出改進(jìn)辦法。這是落實(shí)責(zé)任倫理必不可缺的環(huán)節(jié)。