朱昱璇

根據(jù)國家統(tǒng)計局公布的我國第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國家庭結構正在發(fā)生深刻轉變，家庭規(guī)模的逐漸縮小，每個家庭的人口要素從2000年的3.44人降至2010年的3.10人，傳統(tǒng)的由夫妻、夫妻的父母或者直系長輩以及未成年子女組成的主干大家庭已經(jīng)轉變?yōu)橛煞蚱藓臀闯赡曜优M成的核心家庭，甚至更多樣的家庭形式，例如，空巢家庭和“421”家庭模式，老年人與子女很少生活在同一屋檐下，家庭結構的深刻變化使有關老年人養(yǎng)老的問題成為家庭和社會的一大難題[1]。2011年全國老齡辦發(fā)布的《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》顯示，相比2010年我國失能和半失能、完全失能的老年人數(shù)3 300萬和1 080萬，2015年分別為4 000萬和1 240萬，并且這一數(shù)據(jù)呈現(xiàn)不斷上升的趨勢[2]。同樣，2015年1月老齡辦發(fā)布的相關數(shù)據(jù)顯示，在2014年發(fā)布的一系列宏觀數(shù)據(jù)背后，一張有中國特色的“人口圖譜”也浮出水面：勞動人口數(shù)量連續(xù)第三年萎縮，人口老齡化正不斷加速[3]。為緩解我國老齡化問題，國務院于2011年特別提出老齡事業(yè)“十二五”發(fā)展規(guī)劃，指出為了創(chuàng)新養(yǎng)老發(fā)展模式各地要探索“醫(yī)養(yǎng)結合”新型養(yǎng)老服務模式，為進一步保障“醫(yī)養(yǎng)結合”型養(yǎng)老服務的發(fā)展，國務院先后頒布了《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》和《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》，并在文件中明確指出加快醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構的合作，不斷實現(xiàn)醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的有效整合[4]。自國家頒布與“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老相關的政策文件后，我國學者對“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的探索呈現(xiàn)顯著上升的趨勢，在中國知網(wǎng)以“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式為主題搜索的學術論文就有1 335篇，從2012年以后呈現(xiàn)井噴式的增長。各地政府也紛紛探索適合本地的“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老路線，主要是以“政府支持-鼓勵企業(yè)-居家養(yǎng)老”結合的普遍模式。各地區(qū)在解決相關問題過程中都充分發(fā)揮地區(qū)政府的帶頭作用，但是我國國情復雜，東西部差異、城鎮(zhèn)差異明顯，再加之老年人群龐大，養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源都十分有限，全部留給老年人群的資源和資金并不充裕，人口老齡化問題也不是一朝一夕就能解決的，如何盡最大優(yōu)勢，節(jié)省當?shù)刎斦歪t(yī)療資源，如何有效緩解人口老齡化問題是各級政府思考的一道難題，隨著國際治理問題的出現(xiàn)和我國學者引入治理理論，“多中心治理理論”作為其中一支流派也被引入中國，并逐步完成治理本土化的過程。首次提出“多中心”一詞的是英籍哲學家邁克爾·波蘭尼，他認為“多中心”是對社會秩序理念的創(chuàng)新。但是奧斯特羅姆夫婦從社會治理范疇出發(fā)提出了“多中心治理理論”，認為做決策的個體是在假設理性的情況下做決定，他們能夠獨立決策，并且會計算自身做決策所需要承擔的決策成本和預期收益，但是這種“理性人”存在于社會環(huán)境中的社會人、復雜人，這種假設下的“理性人”受社群規(guī)制和一些非正式的規(guī)范約束。堅持這種理論的學者認為一味強化層級節(jié)制、權責界限清晰、同一件事情必須交由一個部門完成的、集權的政府單中心統(tǒng)治未必能夠保證或提高效率[5]。這一理論強調要同時注重市場、社會、公民個體在治理公共事務中的參與度，養(yǎng)老服務屬于勞動產(chǎn)品中的準公共產(chǎn)品，應該發(fā)揮政府的主導作用，但是企業(yè)和社會的參與養(yǎng)老服務提供在很大程度上能夠緩解財政壓力，激發(fā)市場活力。學者將“多中心治理理論”應用到各個領域，如農(nóng)業(yè)生態(tài)問題、水資源問題、農(nóng)村治理問題和公共政策等方面，但是關于“多中心治理理論”和“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的結合研究相對較少。從治理的角度看，養(yǎng)老服務業(yè)的發(fā)展不能僅僅依靠政府單一治理和建設，相關企業(yè)和機構、社會公民也應該積極參與到養(yǎng)老服務建設中，清晰定位，共同治理。本文擬以多中心治理理論為視角，分析多中心治理理論和“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務可行性分析，為創(chuàng)新和探索我國“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務發(fā)展提供新的實踐路徑。

1 “醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務現(xiàn)狀分析

“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務模式通過整合醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源，使得老年人健康水平和生活幸福感顯著提高，給老年群體提供更有針對性和實用性的新型養(yǎng)老模式，與僅提供單一生活照料服務的傳統(tǒng)養(yǎng)老模式相比，“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式拓展了更多符合老年人需求的養(yǎng)老服務，從老年人獨特的需求和身份出發(fā)，提供更具有針對性的醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務；以需求為導向將養(yǎng)老服務重新組合，致力于為老年群體提供適應性和實用性更強的養(yǎng)老服務。

有學者認為關于“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務的內涵包括五個方面：(1)服務需求方：需要“醫(yī)養(yǎng)結合”型養(yǎng)老服務的老年人多為依賴中長期醫(yī)療衛(wèi)生服務的人群，這類人群因患有慢性病、身體機能損傷、大病恢復期急需康復護理或者處于絕癥晚期，尤其是完全失能的老年人；(2)服務供給方：包括社區(qū)衛(wèi)生院、醫(yī)療機構、養(yǎng)老院等；(3)服務形式：包括在養(yǎng)老機構內設醫(yī)療服務、醫(yī)療機構內設養(yǎng)老服務、社區(qū)居家養(yǎng)老；(4)服務內容：包括提供日常的生活照料，關于疾病前的預防和疾病治療過程、疾病后期康復護理和臨終關懷的服務；(5)服務機制：包括機構準入機制、政策支持、服務管理機制[6]。“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式是依托養(yǎng)老機構、醫(yī)療機構和社區(qū)，融合政府、企業(yè)和社會公民等因素，為老年群體提供適合他們的具有更高質量的養(yǎng)老服務，基本構建起以“居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為補充”的“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務體系[7]，通過這種“醫(yī)養(yǎng)結合”服務模式讓老年人能夠親身體驗老有所樂、老有所醫(yī)，讓老年人安度幸福晚年。

自政府出臺《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》的文件后，我國“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式如雨后春筍般出現(xiàn)，各地紛紛響應國家號召，針對地區(qū)特色，結合經(jīng)濟發(fā)展狀況展開了一次又一次關于“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務模式的探索和創(chuàng)新。“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式相較于傳統(tǒng)單一的養(yǎng)老模式，無疑是巨大的理念創(chuàng)新，打破傳統(tǒng)養(yǎng)老模式下醫(yī)療和養(yǎng)老分割的狀態(tài)，以老年人群的特征、特殊養(yǎng)老需求為導向，提供有針對性的養(yǎng)老服務，我國現(xiàn)在“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老實踐大多遵循這樣的模式：在醫(yī)療機構內增設養(yǎng)老部門或者以養(yǎng)老機構為基礎新發(fā)展衛(wèi)生部門以及社區(qū)居家養(yǎng)老。其中各個模式在我國各地區(qū)也已經(jīng)有了相對成熟可借鑒的經(jīng)驗，現(xiàn)有各模式的特征見表1。

表1不同“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務模式對比

服務方式典型案例主要養(yǎng)老主體功能缺陷醫(yī)療機構內設養(yǎng)老服務長沙精神病院、重慶青杠老年護養(yǎng)中心醫(yī)療機構安全性較高、有豐富的醫(yī)療案例,提供更為安全可靠的醫(yī)療服務易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛、增加醫(yī)療機構運營成本、三級醫(yī)療機構床位緊張,一級、二級醫(yī)療機構病患不足、醫(yī)療服務內容單一養(yǎng)老機構內設醫(yī)療服務北京太陽城養(yǎng)老社區(qū)、北京第一福利院、長沙第一福利院、湖南康乃馨老年呵護中心、青島福山老年公寓養(yǎng)老機構、企業(yè)安全性較高、可以為老年人提供多樣化的照護服務和全面的長期照護費用高,設置衛(wèi)生部門要求多,服務質量參差不齊,易產(chǎn)生惡性競爭社區(qū)居家養(yǎng)老長沙天心區(qū)坡子街街道、上海徐匯區(qū)天平街道社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心政府、社區(qū)、家庭更加便捷,迎合老年人心理慰藉的需求、可提供長期的持續(xù)照護安全性較差,醫(yī)療服務不夠專業(yè),缺乏可滿足要求的服務人員

2 我國“醫(yī)養(yǎng)結合”典型案例分析

2.1 主要服務模式及養(yǎng)老主體

我國各地區(qū)對 “醫(yī)養(yǎng)結合”的模式進行了不同形式的探索，其中醫(yī)療結構內增設養(yǎng)老服務模式以長沙精神病院、重慶青杠老年護養(yǎng)中心等為代表; 養(yǎng)老機構內增設醫(yī)療衛(wèi)生服務模式以北京太陽城養(yǎng)老社區(qū)、北京第一福利院、長沙第一福利院、湖南康乃馨老年呵護中心、青島福山老年公寓等為代表; 社區(qū)居家養(yǎng)老模式以長沙天心區(qū)坡子街街道、上海徐匯區(qū)天平街道社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心等為代表。

2.1.1 醫(yī)療機構內增設養(yǎng)老服務是以醫(yī)療機構為主的模式，主要凸顯“醫(yī)”的作用

重慶市青杠老年護養(yǎng)中心是我國醫(yī)療機構內設養(yǎng)老服務的典范，其是重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院投資興建，全國第一家大型公立醫(yī)院主辦的養(yǎng)老機構，集養(yǎng)生文化、康復理療、醫(yī)療護理、休閑娛樂等功能為一體[8]。這種典型的以醫(yī)療為主的養(yǎng)老機構主要收住人群為高齡、喪失部分活動能力或完全失去活動能力的老年人。老年人由于健康意識薄弱和健康知識缺乏，應對緊急醫(yī)療衛(wèi)生事件時主要從專業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生機構獲取信息和治療方案，而以大型公立醫(yī)院為主體，融入養(yǎng)老服務的醫(yī)養(yǎng)結合服務能夠有效并針對性地解決老年人醫(yī)療和公共衛(wèi)生需求，幫助老年人及時、科學地應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件。 但是這種模式也存在些許不足，如中國傳統(tǒng)“養(yǎng)兒防老”思維模式和這種新型養(yǎng)老模式存在傳統(tǒng)倫理道德上的沖突，老年人或者孩子由于這種傳統(tǒng)觀念的制約往往會選擇以往傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式。而且這種新型“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式主要面對中高收入人群，無法大范圍普及，并不能很好地解決我國人口老齡化問題。由于老年人起病隱匿、不典型，往往會伴隨多種疾病爆發(fā)，需要專業(yè)人員照料，這就引出專業(yè)人員數(shù)量和素質的問題，能否給老人提供專業(yè)優(yōu)質的服務成為重中之重。老年人受腫瘤、心腦血管等慢性疾病困擾，如果老年人發(fā)病不治身亡或由于疾病意外死亡有可能會轉化為醫(yī)療糾紛案件，如“楊文醫(yī)生被殺”一案，國內頂級的公立醫(yī)療機構尚存在激烈的醫(yī)患糾紛，更何況這種集合諸多老年人的醫(yī)療養(yǎng)老機構， 將會面臨巨大的法律、道德上的挑戰(zhàn)，面對我國醫(yī)患矛盾日益緊張的今天，如何去平衡老年患者及其家庭和醫(yī)療養(yǎng)老機構之間關系的倫理和道德問題成為我們亟待解決的問題。同時，醫(yī)療機構內設養(yǎng)老部門這種醫(yī)療模式也會增加醫(yī)療機構運營成本、三級醫(yī)療機構床位緊張，一級、二級醫(yī)療機構病患不足、醫(yī)療服務內容單一等問題。所以，如何去優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，解決老年人與這種新型醫(yī)療模式之間的諸多矛盾是當前面對的主要問題。

2.1.2 養(yǎng)老機構內增設衛(wèi)生服務是以養(yǎng)老機構為主的模式，主要凸顯“養(yǎng)”的作用

該模式選取基礎設施建設和相關條件較為符合的養(yǎng)老機構或社區(qū)公寓，按照國家醫(yī)院建設的標準在機構內設立基礎醫(yī)院業(yè)務科室，配備專業(yè)醫(yī)護團隊。入住的老人大多為自理型老人，以及部分需要護理的老人，向他們提供健康管理、慢病管理、康復運動、專業(yè)護理、急診救護等服務[9]。主要典型機構代表為北京太陽城養(yǎng)老社區(qū)等，這種運行模式的醫(yī)療雖然無法和專業(yè)的公立醫(yī)療機構相比，但是在健康預防和術后恢復護理方面更有針對性。然而，與我國傳統(tǒng)養(yǎng)老機構的運營模式相比，這種養(yǎng)老模式運營成本高、部門設置要求較高，使其收費水平也相應地水漲船高，因而面對的消費人群較窄，僅能夠吸引高收入人群，導致養(yǎng)老服務覆蓋人群結構性失衡，從而間接地影響?zhàn)B老機構的效益，不利于可持續(xù)性發(fā)展，也不利于老年人健康公平性的實現(xiàn)，產(chǎn)生社會性問題。此外，這種模式尚處于發(fā)展階段，法律條件不成熟、相關部門監(jiān)管不到位，容易職責不清、互相推諉。再加上護理人員水平良莠不齊，提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務專業(yè)化水平也存在一些問題。由于這種養(yǎng)老模式的主要養(yǎng)老主體為企業(yè)和養(yǎng)老機構，存在規(guī)模大小和服務性質的不同，容易產(chǎn)生兩極分化從而造成惡性競爭。

2.1.3 社區(qū)居家養(yǎng)老是 “家”和 “社區(qū)”融合養(yǎng)老模式

社區(qū)居家養(yǎng)老是以家庭為核心、以社區(qū)為依托、以專業(yè)化服務為依靠，為居住在家的老年人提供以解決日常生活困難為主要內容的社會化服務。服務內容包括生活照料與醫(yī)療服務以及精神關愛服務[10]。上海徐匯區(qū)天平街道社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心是這種社區(qū)居家養(yǎng)老的典型代表，隨著計劃生育后期效應的影響，我國普通家庭人口規(guī)模不斷縮小，出現(xiàn)了大量的空巢家庭和“421”家庭模式，使得居家養(yǎng)老所需的家庭人口嚴重不足，這直接制約著社區(qū)居家養(yǎng)老可實現(xiàn)的條件。而且現(xiàn)今社會家庭成員義務養(yǎng)老潛力沒有得到進一步挖掘?！盁o私提供養(yǎng)老服務是傳統(tǒng)美德”觀念的宣傳力度不夠，輿論氛圍的形成尚待發(fā)展，居民家庭養(yǎng)老的積極性和參與率都比較低，甚至會出現(xiàn)“虐老、棄老、啃老”的現(xiàn)象[11]。這其中所涉及子女與贍養(yǎng)老人所存在經(jīng)濟負擔、家庭矛盾以及生活觀念上的差異問題給社區(qū)居家養(yǎng)老提出了巨大的挑戰(zhàn)。

2.2 阻礙“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式發(fā)展的困境

2.2.1 政府部門過度條塊分割，職責分配不明確

“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式，需要整合醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源，這必然會牽扯到養(yǎng)老部門和衛(wèi)生部門的相關業(yè)務，國內許多研究學者也指出了目前制約“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務發(fā)展的最主要的問題是，民政部門分管養(yǎng)老機構相關事宜，而有關醫(yī)療方面的業(yè)務則屬于衛(wèi)生部門的管轄范圍，兩個部門之間的業(yè)務有著千絲萬縷的聯(lián)系，政府沒有將有關部門的業(yè)務整合，勢必會阻礙“醫(yī)養(yǎng)結合”的推進，養(yǎng)老機構的設置必須經(jīng)過民政部門審批和管理，但發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老涉及部門從民政、衛(wèi)生到人社部、公安、消防等，分管不同業(yè)務的部門之間難以協(xié)調，而且有些部門存在職責功能上的相似，容易形成管理上的重疊，互相推諉，增加了“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老發(fā)展的難度?！搬t(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老機構的人員考核晉升和機構業(yè)務中的制度設計、財務管理以及醫(yī)療保險報銷影響著養(yǎng)老服務業(yè)的發(fā)展，必須要有政府發(fā)布明確的文件和優(yōu)惠政策，但是由于行政部門的分散和目前行政治理中的頑疾，企業(yè)想設立“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老機構，如果看不到長遠利益，企業(yè)便會退出該行業(yè)。譬如，原衛(wèi)生部在2010 年發(fā)布的《診所基本標準》規(guī)定，設置醫(yī)務室的面積不得小于40m2，醫(yī)務室必須設有獨立的問診室、醫(yī)保窗口、處置室和留觀處等場所[12]。這就需要多方面協(xié)同調整、明確職責、多元參與，共同承擔我國養(yǎng)老事業(yè)所面臨的困境和責任。

2.2.2 存在法律規(guī)范與責任倫理風險

由于 “醫(yī)養(yǎng)結合”機構缺乏統(tǒng)一的資質認定標準、缺乏政府監(jiān)管、服務合同相關事項約定不明、部分配套制度尚未建立、法規(guī)政策價值定位不準確等因素，導致醫(yī)養(yǎng)結合難以有效滿足廣大老年人的醫(yī)療、養(yǎng)老服務需求[13]。老年人的群體特征決定了他們無法及時、準確地獲取相關信息，并且對信息準確性的判斷常常需要專業(yè)人士幫其識別，政府在大眾媒介廣泛的宣傳也是老年群體獲取信息的最主要途徑，這些特征會導致老年人群的利益有時無法得到有效的保障，且更容易產(chǎn)生醫(yī)療養(yǎng)老糾紛。如果沒有相應法律規(guī)范體系的支撐，難以明確責任主體，會造成社會性責任倫理風險。不利于進一步推行 “醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式，使得養(yǎng)老事業(yè)相關部門、養(yǎng)老主體、老年群體以及老人家庭成員不能準確地承擔職責和應負的法律責任。而且養(yǎng)老機構更多地是處理一些簡單疾病或承擔慢性病管理的職責，處理一些半失能老人和失能老人的問題難度較大，而家庭方面，老人子女工作較忙，無法抽出大量時間陪護老人，加重了老人心理上的落寞，心理上的障礙可能會導致疾病加重。所以，應該盡快打造多層次、立體化、全方位、以多中心治理理論為依托的創(chuàng)新型“醫(yī)養(yǎng)結合”模式。減少現(xiàn)如今 “醫(yī)養(yǎng)結合”中出現(xiàn)的法律規(guī)范與責任倫理定位不清晰的問題。

2.2.3 沒有合理評估養(yǎng)老需求，服務項目單一

在我國大部分地區(qū)，實行的是第一種養(yǎng)老服務模式。老人一般是身體機能出現(xiàn)問題并影響簡單的日常生活行為，才會進入“醫(yī)養(yǎng)結合”型醫(yī)療機構進行療養(yǎng)。醫(yī)院由于有豐富病例和經(jīng)驗，對患者簡單問診和日常檢查后，就分配到相應的科室部門治療，嚴重失能老人住院接受治療，而且老人長期住院現(xiàn)象明顯，醫(yī)療機構本身業(yè)務壓力大，接診量多，無法針對患者制定個性化的治療和養(yǎng)老方案，提供的服務內容也多為常規(guī)服務項目，往往是冠之以名而無實際的養(yǎng)老需求服務，這就使得部分需要慢性病療養(yǎng)的患者和更加需要提供精神慰藉的患者無法有效被識別，大大降低了服務滿意度甚至是引發(fā)醫(yī)療糾紛。“醫(yī)養(yǎng)結合”型養(yǎng)老院由于其專業(yè)的護理服務而收費較高，大部分需要護理的殘疾或失能老人由于疾病耗費大而無法進入機構治療，這與我國促進“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的初衷背道而馳。社區(qū)居家養(yǎng)老由于專業(yè)性醫(yī)務人員的短缺以及現(xiàn)今家庭人口規(guī)模的減少，無法及時為老年人提供他們需要的服務。家庭觀念的淡化以及生活方式的差異化趨勢更使得社區(qū)居家養(yǎng)老發(fā)展受到阻礙。可見，這些單一化的 “醫(yī)養(yǎng)結合”模式并不能很好地解決我國現(xiàn)如今面臨的人口老齡化所帶來的次生問題。亟需(多中心治理理論)探索一條綜合性、創(chuàng)新性、制度化和體系化的新型養(yǎng)老之路。

2.2.4 專業(yè)人才短缺

在醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構、社區(qū)內為老年人提供養(yǎng)老服務的人群分別為醫(yī)療護理人員、衛(wèi)生技術人員、社區(qū)醫(yī)生和家庭。醫(yī)療機構內的醫(yī)務人員每天要面對不同的人群和病患，又有著科研考核的壓力，職業(yè)壓力使得這類人群無法為老年人提供細心、全面的醫(yī)護服務，不管是對醫(yī)療人員還是老年人群體，從醫(yī)學倫理角度出發(fā)這種不良的結果都有悖于最初的設想。養(yǎng)老機構內的醫(yī)護人員多來自于社會招聘或相關招聘，護理人員構成簡單，其中下崗職工和進城務工婦女占比大，這類人群大多受教育程度較低，缺乏專業(yè)系統(tǒng)的培訓，專業(yè)素養(yǎng)不足，難以提供細致優(yōu)良的服務。而且護理人員工資薪酬較低，受傳統(tǒng)觀念的影響護理人員社會地位不高，社會認可度較低，人才缺口和人員流失嚴重。社區(qū)由于缺乏專業(yè)的醫(yī)療團隊和大量的全科醫(yī)生，醫(yī)療技術薄弱，一個社區(qū)輻射眾多老人，且醫(yī)生培養(yǎng)周期長，基層業(yè)務量大，薪資待遇低，社區(qū)全科醫(yī)生缺口大，年輕的醫(yī)生更不愿意前往基層，傾向于大型公立醫(yī)療機構。

3 “醫(yī)養(yǎng)結合”與多中心治理理論的可行性

3.1 多元主體參與，共同承擔責任

養(yǎng)老服務管理屬于公共管理的一部分，自20世紀90年代興起的治理理論適用于這一公共治理領域。多中心治理理論強調多元化的養(yǎng)老主體，政府、企業(yè)、社會、公眾各主體之間相互獨立且相互聯(lián)系，不同的養(yǎng)老主體在一定范圍內共同承擔老年人的養(yǎng)老服務責任，政府、市場、社會共同參與公共事務的治理[14]。從多中心治理的視角，政府市場和社會的共同努力，可以使養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展更加充滿活力，各司其職，明確定位，多中心治理最主要強調的是，各主體在各自職責范圍內有一定的管理權利，所以政府首先應該授權，改變以往大包大攬的方式，既減輕了壓力，又促進了養(yǎng)老事業(yè)的有效發(fā)展。

3.2 精準對接養(yǎng)老需求，提升養(yǎng)老服務質量

由于“合作-競爭-合作”的治理方式，多中心治理要提供的是社會公共物品和服務,從政府到公民個體都可以提供養(yǎng)老服務,因為各個提供養(yǎng)老服務的中心是自治的,且又有各自需求,每個養(yǎng)老服務提供者都以自我需求為目標追求利益最大化,這就使得各個養(yǎng)老服務提供者紛紛進入養(yǎng)老服務行業(yè)的博弈，展開養(yǎng)老服務的生產(chǎn)、使用和維護的競爭，競爭通過談判、協(xié)商、制定合同達成一致行動策略,最后在意愿一致的復合體中,又重新開始在養(yǎng)老服務行業(yè)合作，這就使得每個中心在提供產(chǎn)品時，必須要合理考量提供產(chǎn)品和服務的質量，可以有效地促進合理競爭[15]。隨著經(jīng)濟的不斷發(fā)展，老年人口的養(yǎng)老需求也越來越多樣化，養(yǎng)老服務的定位也越來越多樣化，僅依靠政府無法滿足多樣的養(yǎng)老服務需求，多中心治理則可以使得更多服務主體進入養(yǎng)老服務業(yè)，根據(jù)各主體特點提供不同的養(yǎng)老服務，針對不同老年人群，提升養(yǎng)老服務質量和老人對養(yǎng)老服務的滿意度。

3.3 理順各個治理主體的結構關系，明確責任界限

多中心治理理論認為，作為具有權威性的治理主體——政府，應該摒棄以往使用的傳統(tǒng)社會組織監(jiān)督模式。解決“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務業(yè)存在的問題，政府能做的也是最重要的：角色重構和社會資源整合，在公共事務治理中拋棄身兼多職的角色，完成權力下放，成為養(yǎng)老服務行業(yè)的參與者和引導者。政府在這一領域發(fā)揮的重點在于構建有助于養(yǎng)老行業(yè)發(fā)展的監(jiān)督機制，通過設置合理規(guī)范的監(jiān)督機制使養(yǎng)老服務處于更好的監(jiān)督環(huán)境中。

4 多中心治理視角下“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的構建

在“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務方面，需要運用多中心治理理論解決以往由政府作為主要參與力量決策出現(xiàn)的失誤，由于多中心體制的重疊管理和權威分散的結構治理優(yōu)勢才使其能夠得以組織。 建立各主體之間彼此獨立又相互聯(lián)系的網(wǎng)絡是必不可少的。

4.1 政府維度：政策支持

各地政府在制定政策前要充分認識到，在養(yǎng)老服務業(yè)政府、企業(yè)、社會和公民的參與，能帶動形成一個具有示范效應的服務發(fā)展規(guī)劃和供給鏈條?？疾毂镜貙嶋H老年人口數(shù)量、經(jīng)濟狀況、醫(yī)療資源，結合自身養(yǎng)老發(fā)展規(guī)劃科學制定養(yǎng)老服務體系發(fā)展戰(zhàn)略，把“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式發(fā)展規(guī)劃和地區(qū)城市發(fā)展規(guī)劃融合[12]。“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務業(yè)首先應該解決衛(wèi)生部門、民政部門、人社部門多頭管理的混亂局面，政府在管理機制上應該簡化操作，報銷和審批可以由一個部門統(tǒng)一管理，適當放寬限制條件，涉及衛(wèi)生方面的衛(wèi)生部門堅決不能推卸責任，從法律文件上明確與養(yǎng)老服務相關的各主體的責任和權利。針對醫(yī)療機構轉型為養(yǎng)老機構、在養(yǎng)老機構內設置衛(wèi)生部門，社區(qū)居家養(yǎng)老的具體事宜，都需要政府明確規(guī)定各主體應該履行什么責任并享有哪些權利，養(yǎng)老機構應該如何合理運行、規(guī)范操作，在法律范圍內盈利，以及相關的經(jīng)濟糾紛處理流程。在應對急劇增長的老年護理需求方面，應該建立完善的商業(yè)護理保險和長期護理保險結合的模式，提升長期護理保險水平[16]。老年護理專業(yè)人才培養(yǎng)方面，積極探索建立相關的高校，培養(yǎng)專業(yè)人才，主要是提高從業(yè)人員的待遇，建立老年護理職業(yè)學院，重視解決這類人群的就業(yè)問題，高校和醫(yī)院或養(yǎng)老院簽訂合同，包括實習和培訓，就業(yè)分配等。引導再就業(yè)人群轉向養(yǎng)老服務業(yè)，并且要逐步完善行業(yè)規(guī)范，加強監(jiān)管和相關職業(yè)測評。

4.2 市場維度：分類服務

通過專家團隊對老年人身體進行全面評估，可以根據(jù)日常生活活動能力評定(activities of daily living，ADL)和工具性日常生活活動能力評定(instrumental activity of daily living，IADL)量表，由社區(qū)的全科醫(yī)生或專業(yè)機構對不同類型的老年人進行初步養(yǎng)老服務的判斷，建立老年人健康檔案，各個機構和社區(qū)實現(xiàn)信息共享。借鑒發(fā)達國家已有的關于“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老的成功發(fā)展經(jīng)驗，養(yǎng)老服務提供主體通過提供更好的“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務、控制成本以提高自身與醫(yī)療保險支付方的合作，擴大市場份額[17]。專業(yè)的行業(yè)和協(xié)會可以借用現(xiàn)代信息技術，以常規(guī)養(yǎng)老健康體檢為基礎，以互聯(lián)網(wǎng)為媒介，以網(wǎng)絡為載體的新型信息服務平臺對老年人口按日常生活自理程度進行分類，完全自理的老年人可以選擇社區(qū)居家養(yǎng)老，既滿足老人不離開家和社區(qū)這一熟悉的環(huán)境，又有助于身心健康和社會支持，鼓勵這一部分的老年人參與互助養(yǎng)老，適應積極老齡化；對部分自理、半失能老人可以由社會力量或專門資金對其提供支持進入養(yǎng)老機構養(yǎng)老；嚴重失能老人轉入大型醫(yī)療機構救治，達到出院標準的再具體劃分是否進入機構養(yǎng)老或選擇社區(qū)居家養(yǎng)老，對于處于終末期的老年人做好臨終關懷。

4.3 社會維度：積極參與

針對一些由職工醫(yī)院、民營醫(yī)院等一、二級醫(yī)院轉型而來的“醫(yī)養(yǎng)結合”型機構， 直接提供養(yǎng)老照料和醫(yī)療護理服務，重點做好康復護理、心理慰藉、臨終關懷等服務內容，拓寬“醫(yī)養(yǎng)結合”服務的供給渠道。楊曉娟等[18]認為鼓勵支持發(fā)展社區(qū)居家養(yǎng)老能夠有效幫助老年人積極適應老齡化。對于一些發(fā)展規(guī)模較小且衛(wèi)生服務能力達不到較高標準的機構可以適當降低標準，按照相應的規(guī)定與附近的二級醫(yī)院協(xié)商聯(lián)合運行，積極參與提供養(yǎng)老服務。設立專門幫助困難戶的養(yǎng)老基金賬戶，對于日后有需要幫助的老人使用該賬戶，重點在于做好人群進入的篩選工作。利用分級診療制度和醫(yī)聯(lián)體，加強社區(qū)機構衛(wèi)生能力建設，借助三級醫(yī)院的專業(yè)優(yōu)勢彌補社區(qū)技術短板，有效利用醫(yī)療資源。

4.4 公民維度：學習專業(yè)知識

美國和其他發(fā)達國家在解決養(yǎng)老問題的有效經(jīng)驗是建立多學科服務小組，涉及護理人員、全科醫(yī)生、管理人員、志愿者等多個群體。參與養(yǎng)老服務提供的公民應積極主動地學習專業(yè)知識，定期完成相關考核和測評多種類的服務，養(yǎng)老服務行業(yè)的人員要加強對老年人的人文關懷，重視老年人的心理健康和心靈關懷，真正做到以老年人為中心，以老年人為本。其他社會公民多關注老年群體，子女積極履行對老年人的贍養(yǎng)義務，支持國家的一系列養(yǎng)老政策，關愛老年人心理健康，要營造積極健康的環(huán)境。研究顯示，社會支持系統(tǒng)、處理壓力的能力、終身學習、微笑、進入社會系統(tǒng)和一定的社會支持對長壽有著突出的貢獻。因此，“醫(yī)養(yǎng)結合”不僅僅是醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構的協(xié)調與合作，還是將健康理念融入到醫(yī)療資源對養(yǎng)老服務的介入與影響中去[19]。老年人自身也要培養(yǎng)積極適應老齡化的意識，能自己完成的事情盡可能獨立完成，有規(guī)律地鍛煉，保持良好的心態(tài)。