王欣磊，孫振高，張祎，李麗，高丹丹，馬英杰

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合生殖與遺傳中心，濟(jì)南 250014；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，濟(jì)南 250014)

卵巢過度刺激綜合征(OHSS)作為體外輔助生殖的并發(fā)癥之一，經(jīng)常出現(xiàn)在促性腺激素治療期間。其臨床癥狀根據(jù)嚴(yán)重程度的不同，可表現(xiàn)為惡心嘔吐等胃腸道癥狀、胸悶憋氣等呼吸系統(tǒng)癥狀、低鈉或高鉀等電解質(zhì)失衡、腹水、卵巢增大、胸膜或者心包積液、第三腔隙液體移位、高熱、肝腎功能不全、低球蛋白血癥、動(dòng)靜脈血栓栓塞等[1]，嚴(yán)重的可危及生命。一般將OHSS分成輕度、中度以及重度三級(jí)[2]，以輕度最為常見。

近年來，隨著各種組學(xué)，特別是蛋白質(zhì)組學(xué)在生殖領(lǐng)域廣泛的應(yīng)用，人們可以更好地尋找差異蛋白以了解蛋白質(zhì)在受精過程中的作用。卵泡液微環(huán)境對(duì)卵母細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)育至關(guān)重要，影響著卵泡以及胚胎的發(fā)育，作為一種非常復(fù)雜的生物液，其內(nèi)存在多種蛋白質(zhì)和其他活性物質(zhì)。運(yùn)用蛋白質(zhì)組學(xué)的方式對(duì)卵泡液內(nèi)的蛋白質(zhì)進(jìn)行研究分析，可以更好地認(rèn)識(shí)卵泡發(fā)育的情況，評(píng)估卵泡質(zhì)量，以及隨后胚胎的發(fā)育。同時(shí)，卵泡液作為卵母細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)育場(chǎng)所，卵泡液內(nèi)的蛋白質(zhì)很可能參與了OHSS的發(fā)展。本文旨在通過對(duì)卵泡液中重要蛋白分子與OHSS發(fā)生的相關(guān)性研究進(jìn)行概述，發(fā)現(xiàn)與OHSS發(fā)生相關(guān)的幾種蛋白，以期對(duì)OHSS的預(yù)測(cè)、治療有所幫助。

一、卵泡液中與OHSS發(fā)生變化的相關(guān)蛋白

1.白介素6(IL-6)：IL-6是由淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和其他細(xì)胞產(chǎn)生的促炎性細(xì)胞因子，是OHSS的主要免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子之一[3]。IL-6反式信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制化療誘導(dǎo)的卵巢癌細(xì)胞凋亡，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞通透性增高，促進(jìn)卵巢癌細(xì)胞經(jīng)內(nèi)皮細(xì)胞遷移，從而促進(jìn)腹水的產(chǎn)生[4]。Wei等[5]發(fā)現(xiàn)在高危OHSS患者的卵泡液中sIL-6Rα(一種同源性的IL-6Rα)水平明顯增加，并通過小鼠OHSS模型實(shí)驗(yàn)研究了IL-6反式信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)在血管滲漏中的作用，發(fā)現(xiàn)IL-6不僅直接增加血管通透性，還可誘導(dǎo)內(nèi)源性血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的產(chǎn)生，表明靶向IL-6反式信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)可能是預(yù)防OHSS的潛在治療方法。

2.褪黑素：褪黑素(N-乙酰-5-甲氧基色胺)是一種主要由松果體產(chǎn)生的吲哚胺，具有調(diào)節(jié)睡眠、抗衰老、抗炎等多重作用，可由晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)。褪黑素及其代謝物有益于生殖過程中的氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少相關(guān)自由基引起的損傷[6]。褪黑素參與生殖內(nèi)分泌活動(dòng)和下丘腦-垂體-性腺軸功能的調(diào)節(jié)[7]，Zheng等[8]首次證實(shí)了卵泡液內(nèi)褪黑素水平與體外受精結(jié)局顯著相關(guān)，另外還研究了OHSS婦女與非OHSS婦女在接受體外受精(IVF)時(shí)卵泡液內(nèi)褪黑素的水平差異，并評(píng)估了褪黑素濃度與體外受精結(jié)局的相關(guān)性。證實(shí)OHSS婦女卵泡液褪黑素濃度高于非OHSS組，考慮可將卵泡液褪黑素濃度作為OHSS發(fā)生的預(yù)測(cè)指標(biāo)[9]。

褪黑素對(duì)卵泡的有效保護(hù)作用，使其免受自由基的破壞，猜測(cè)可能是通過以下通路：(1)褪黑素與位于質(zhì)膜和核膜上的褪黑素受體結(jié)合，促進(jìn)一些可作為抗自由基清除劑的基因轉(zhuǎn)錄或抑制某些作為自由基的基因轉(zhuǎn)錄[10]；(2)由于其親脂性，它也可直接與自由基結(jié)合，并產(chǎn)生一系列代謝產(chǎn)物，這些代謝產(chǎn)物也是有效的自由基清除劑[11]。Li等[12]研究了卵泡液褪黑素水平對(duì)OHSS的預(yù)測(cè)及其機(jī)制，主要觀察指標(biāo)是褪黑素受體2(MT2)、芳香化酶、VEGF和誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(INOS)，發(fā)現(xiàn)OHSS患者褪黑素濃度升高、MT2表達(dá)增高、芳香化酶和VEGF的表達(dá)上調(diào)，而INOS的表達(dá)下調(diào)，推測(cè)褪黑素可能參與的OHSS發(fā)生的分子發(fā)病機(jī)制是通過提高芳香化酶水平，加速人類顆粒細(xì)胞中雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化。

3.血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)：VEGF是血小板衍生生長(zhǎng)因子家族的一員，在體內(nèi)可促進(jìn)血管再生。OHSS患者的特征是血管通透性增加，使液體從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到血管外[13]。當(dāng)存在胚胎植入時(shí)，子宮內(nèi)膜內(nèi)皮細(xì)胞和血管通透性在VEGF的影響下，會(huì)分別出現(xiàn)不同程度的細(xì)胞增殖和血管通透性增加[14]。王京等[15]證實(shí)子宮內(nèi)膜巨噬細(xì)胞通過調(diào)控VEGF的表達(dá)來調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜容受性，從而影響胚胎著床的結(jié)局。VEGF增加血管通透性后，可使OHSS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[16]。其中，VEGFR2是血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子生物學(xué)效應(yīng)的主要調(diào)節(jié)因子[17]。Danastas等[18]在大鼠實(shí)驗(yàn)中，研究了卵巢過度刺激與大鼠子宮VEGF及其主要受體VEGFR2水平的關(guān)系，結(jié)果表明在大鼠卵巢過度刺激模型中，VEGF188表達(dá)水平降低，VEGFR2蛋白水平下降，血管管腔明顯增大。Zeng等[19]研究了黃體GnRH拮抗劑西曲瑞克對(duì)OHSS的影響，結(jié)果證明西曲瑞克可以有效降低OHSS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并使血清VEGF水平下降。Fang等[20]研究了雙向調(diào)節(jié)蛋白(AREG)、表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)和人表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER2)等與VEGF的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)OHSS組患者的卵泡液中VEGF水平高于對(duì)照組，還發(fā)現(xiàn)上調(diào)卵泡液和顆粒細(xì)胞中AREG、EGFR和HER2的水平，可以增強(qiáng)VEGF的表達(dá)，從而促進(jìn)OHSS的發(fā)生，這提示EGFR和HER2介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)可能是一種治療OHSS的新靶點(diǎn)。

4.鞘氨醇1-磷酸(S1P)：S1P源于由鞘氨醇激酶磷酸化的鞘氨醇，可以加強(qiáng)細(xì)胞間和細(xì)胞基質(zhì)的粘附，增強(qiáng)內(nèi)皮屏障完整性，使血管通透性下降，從而減少了動(dòng)物模型中肺水腫的形成[21]。Scotti等[22]研究了OHSS患者卵泡液中S1P水平發(fā)生的變化，證實(shí)OHSS患者的卵泡液中S1P水平較低，而使用S1P可以降低血管通透性。同時(shí)，在相應(yīng)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)OHSS組的血管通透性和VEGF121亞型及其受體KDR的表達(dá)均較對(duì)照組增加，而添加S1P后則降低了上述指標(biāo)，故推測(cè)S1P可以通過調(diào)節(jié)VEGF/VEGF2系統(tǒng)來增強(qiáng)血管屏障功能，從而降低OHSS患者的血管通透性，因此可以用于OHSS的預(yù)防。

5.血管生成素-1(Angpt1)：Angpt1是一種血管生成因子，可與酪氨酸激酶受體(RTK)結(jié)合，是小鼠血管正常發(fā)育所需要的[23]。Scotti等[24]在鵪鶉動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭醒芯苛艘种艫ngpt1對(duì)OHSS患者卵巢血管完整性的影響，發(fā)現(xiàn)卵泡液中Angpt1的含量與內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)學(xué)改變存在相關(guān)性。內(nèi)皮細(xì)胞的高通透性通常伴隨著連接蛋白的重組，促使內(nèi)皮連接暫時(shí)開放，隨后旁細(xì)胞通透性增加?；谶@一理念，Scotti等[24]提出緊密連接蛋白(TJ)和粘著連接蛋白(AJ)是內(nèi)皮細(xì)胞中Angpt1的下游靶點(diǎn)，并證實(shí)了Angpt1影響卵巢OHSS等疾病中血管分支的發(fā)育、肌動(dòng)蛋白絲的分布和內(nèi)皮細(xì)胞-細(xì)胞連接蛋白的表達(dá)，可以為許多血管異常性滲漏的人類疾病的治療提供新靶點(diǎn)。

6.凝血酶敏感蛋白-1(TSP-1)：TSP-1是一種分布在不同類型細(xì)胞中的糖蛋白基因變體，在血管完整性和血栓形成中發(fā)揮重要作用。鋅指基因217(ZNF217)可以直接與TSP-1的啟動(dòng)子結(jié)合[25]。Zhai等[26]研究了ZNF217與OHSS發(fā)生之間的關(guān)系，證實(shí)ZNF217通過促進(jìn)E2合成和抑制TSP-1的表達(dá)來增加了OHSS的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)高危OHSS患者和OHSS大鼠模型中顆粒細(xì)胞ZNF217表達(dá)增加，卵泡液TSP-1水平降低。因此，TSP-1可能受到ZNF217的調(diào)節(jié)，參與OHSS的發(fā)病機(jī)制。這也從另一個(gè)角度提供了OHSS可能的治療靶點(diǎn)。

7.抗苗勒管激素(AMH)：AMH是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β超家族中的一員，對(duì)卵泡早期的發(fā)育有著重要作用[27]。血清AMH可作為卵巢儲(chǔ)備功能的重要標(biāo)志物[28]。Wang等[29]發(fā)現(xiàn)OHSS組患者的卵泡液中AMH濃度明顯低于對(duì)照組，E2濃度明顯高于對(duì)照組，單個(gè)卵泡AMH濃度與OHSS發(fā)生率負(fù)相關(guān)，并通過小鼠實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ妥C實(shí)AMH信號(hào)通路減弱的患者對(duì)過量的外源性FSH更敏感，更易發(fā)生OHSS風(fēng)險(xiǎn)。原因可能是AMH通過AMHR2抑制FSH誘導(dǎo)的腺苷酸環(huán)化酶激活、芳香化酶表達(dá)和E2產(chǎn)生[30]，當(dāng)AMH抑制作用減弱，就導(dǎo)致卵泡FSHR對(duì)FSH反應(yīng)性的抑制作用減弱，導(dǎo)致生長(zhǎng)卵泡數(shù)量增多，獲得卵母細(xì)胞數(shù)量增多，從而增加OHSS風(fēng)險(xiǎn)。

二、其他OHSS相關(guān)蛋白研究

Grynnerup等[31]研究了OHSS和非OHSS婦女在排卵前卵泡液中可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體(SUPAR)、CRP、胎盤生長(zhǎng)因子(PLGF)、VEGF和血管生成素1和2的水平是否存在差異。發(fā)現(xiàn)與非OHSS患者相比，OHSS組的SUPAR水平降低，而CRP、PLGF、VEGF、血管生成素1和2水平?jīng)]有發(fā)現(xiàn)顯著差異。Ulcova-Gallova等[32]研究了女性血清和卵泡液中抑制素A、抑制素B水平是否與OHSS有關(guān)，發(fā)現(xiàn)OHSS組與非OHSS組抑制素A、抑制素B水平存在差異，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Amano等[33]比較了OHSS和非OHSS的不孕婦女卵泡液中支鏈氨基酸(BCAA)和酪氨酸的濃度，發(fā)現(xiàn)BCAA濃度類似，但OHSS組酪氨酸濃度顯著低于非OHSS組，多巴胺受體激動(dòng)劑可用作潛在的抗OHSS藥物，而酪氨酸作為多巴胺的前體，可能對(duì)OHSS的發(fā)展有一定的作用。Shi等[34]研究了CD11c+HLA-DR+樹突狀細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子在卵泡液中的表達(dá)與OHSS的發(fā)病關(guān)系，發(fā)現(xiàn)OHSS組卵泡液中CD11c+HLA-DR+樹突狀細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子(白介素10、白介素12、白介素18、白介素23)水平均顯著高于非OHSS組，提示OHSS患者的卵泡液處于炎癥狀態(tài)，炎癥狀態(tài)可能與OHSS有關(guān)，卵泡液微環(huán)境可能影響卵母細(xì)胞質(zhì)量和胚胎發(fā)育。

三、小結(jié)

從分子生物學(xué)層次對(duì)卵泡液重要蛋白分子進(jìn)行研究，能夠揭示與OHSS發(fā)生相關(guān)的生理病理學(xué)變化。這些重要蛋白分子的研究非常依賴于生物信息學(xué)分析，受限于當(dāng)前技術(shù)的發(fā)展，目前仍未能明確所有蛋白的變化及功能，但對(duì)于OHSS的預(yù)測(cè)、治療等方面依舊發(fā)揮了重要的作用。依靠先進(jìn)的計(jì)算分析工具，比如Reactome等可以提高蛋白質(zhì)分子數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。相信在未來隨著各種組學(xué)(如蛋白質(zhì)組、代謝組等)在生殖領(lǐng)域的不斷發(fā)展，各種有效的數(shù)據(jù)分析，生物標(biāo)志物的確定，可以更加精準(zhǔn)簡(jiǎn)便的鑒定、分析蛋白，盡早預(yù)測(cè)OHSS的發(fā)生，并進(jìn)行有效干預(yù)和治療，從而提高輔助生殖的成功率，最終改善其結(jié)局。