溫燦鑫，潘萍，劉慶洲，李予*

(1.中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖中心，廣州 510120；2.云浮市人民醫(yī)院婦科，云浮 527300)

剖宮產(chǎn)手術(shù)的廣泛應(yīng)用體現(xiàn)了醫(yī)療技術(shù)的進步，但由于醫(yī)療及社會原因，從2008年到2014年，中國的剖宮產(chǎn)率增長了34.9%[1]。剖宮產(chǎn)手術(shù)有許多并發(fā)癥，包括瘢痕缺損、瘢痕憩室的形成、術(shù)后盆腔粘連等，這些都可以導(dǎo)致繼發(fā)不孕、再次妊娠時胎盤異常和子宮破裂的風險增加、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生等。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室(cesarean scar diverticulum，CSD)是指既往子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮切口由于子宮位置、縫合技術(shù)、感染等原因?qū)е掠先毕?，在切口處形成一個與宮腔相通的憩室，阻礙經(jīng)血的引流，導(dǎo)致經(jīng)期延長、淋漓不盡、月經(jīng)間期陰道流血、性交后流血，甚至不孕、痛經(jīng)等；憩室內(nèi)的子宮內(nèi)膜組織可能出現(xiàn)與宮腔內(nèi)膜發(fā)育不同步的現(xiàn)象，可致異常陰道出血[2-3]。CSD是產(chǎn)后異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)的重要原因。CSD作為剖宮產(chǎn)術(shù)的遠期并發(fā)癥，發(fā)生率高達19.4%～88.0%[4-5]。二胎政策開放后，因高齡或因盆腔粘連所致不孕的CSD患者，常需通過輔助生殖技術(shù)(ART)助孕。因此CSD對ART助孕的影響逐漸受到關(guān)注。有研究表明有剖宮產(chǎn)史的婦女再次懷孕的概率降低10%[6]。Patounakis等[7]研究顯示既往剖宮產(chǎn)的患者行胚胎移植需要的時間增加，移植管帶血和黏液的比例增加。剖宮產(chǎn)瘢痕還可影響胚胎著床及生理性子宮收縮波[8]。部分CSD患者在ART助孕時表現(xiàn)為月經(jīng)期淋漓不凈、且常伴有經(jīng)陰道超聲顯示整個宮腔或?qū)m腔下段積液，導(dǎo)致反復(fù)胚胎移植后妊娠失敗，這成為臨床上棘手的問題。CSD是否采取手術(shù)治療或采用何種手術(shù)方式可改善助孕結(jié)局，目前尚無定論。因此，本研究以剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室伴經(jīng)期延長和/或反復(fù)宮腔積液的不孕患者，即有癥狀的CSD患者為研究對象，探討使用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)延長降調(diào)節(jié)至經(jīng)期停止2周以上助孕的療效。

資料與方法

一、研究對象

收集2010年1月至2017年8月在中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院生殖中心接受體外受精助孕子宮瘢痕憩室伴經(jīng)期延長和/或?qū)m腔反復(fù)積液的27例患者(以下稱有癥狀的CSD患者)臨床資料。納入標準：(1)年齡<43歲；(2)有剖宮產(chǎn)史；(3)經(jīng)陰道B超或?qū)m腔鏡證實CSD，且無縱膈子宮、宮腔粘連及其他內(nèi)膜病變等；(4)經(jīng)期延長(月經(jīng)期≥8 d)和/或經(jīng)陰道超聲顯示宮腔反復(fù)出現(xiàn)液性暗區(qū)；(5)使用常規(guī)方案助孕失敗后改行GnRH-a延長降調(diào)節(jié)至經(jīng)期停止2周以上助孕方案。排除標準：(1)多囊卵巢綜合征；(2)子宮內(nèi)膜異位癥；(3)既往行子宮肌瘤剔除術(shù)病史；(4)薄型子宮內(nèi)膜(子宮內(nèi)膜<7 mm)；(5)卵巢腫瘤或其他婦科腫瘤；(6)有其他影響激素分泌和代謝的未經(jīng)控制的內(nèi)分泌疾病(如甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、腎上腺疾病等)；(7)自身免疫性疾病患者；(8)染色體異?；颊?。

CSD診斷標準[9-10]：經(jīng)陰道B超顯示子宮下段切口處黏膜層欠平整，肌層回聲部分或全部缺損，該處見不規(guī)則的液性暗區(qū)與宮腔相連，與漿膜層最近可為2 mm?；蛘邔m腔鏡下見子宮峽部前壁切口瘢痕處凹陷形成憩室結(jié)構(gòu)，內(nèi)可見暗褐色黏液或積血滯留；局部子宮內(nèi)膜表面可見較多毛細血管分布，憩室內(nèi)有時可見明顯的內(nèi)膜組織生長。

二、研究方法

1.GnRH-a延長方案：(1)鮮胚移植周期：GnRH-a超長方案，于月經(jīng)第2天開始皮下注射GnRH-a 1.87～3.75 mg，末次GnRH-a注射4～5周后，開始注射促性腺激素(Gn)進行促排卵，啟動劑量為100～300 U/d，超聲監(jiān)測卵泡生長速度以調(diào)節(jié)Gn用量，一次增量37.5～75.0 IU。扳機：至少2個卵泡直徑≥18 mm或3個卵泡直徑≥17 mm或4個卵泡直徑≥16 mm時，給予重組人絨促性素(艾澤，默克雪蘭諾，瑞士)250 μg或人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠醫(yī)藥)4 000 U～10 000 U扳機。扳機后(36±2)h行經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵術(shù)；取卵后開始黃體支持，每日肌注黃體酮60 mg(廣州白云山明興制藥)或每日陰道用黃體酮膠囊600 mg或每次300 mg，每日兩次(安琪坦，博賞，比利時)；常規(guī)IVF或ICSI受精，取卵后第3天移植卵裂期胚胎或第5天移植囊胚，剩余可利用胚胎冷凍保存。(2)FET周期：GnRH-a聯(lián)合激素替代周期(HRT)，于月經(jīng)第2天皮下注射GnRH-a 1.87～3.75 mg，至經(jīng)期停止2周以上始口服戊酸雌二醇(補佳樂，拜耳，德國)4 mg/d，服用7～8 d超聲監(jiān)測子宮內(nèi)膜生長情況，適時調(diào)整用藥方案，內(nèi)膜準備時間至少10 d，當子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm進行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，每日肌注黃體酮60 mg或每日陰道用黃體酮膠囊600 mg直到移植日后14 d，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化后第3天移植卵裂期胚胎或第5天移植囊胚。

2.常規(guī)方案：(1)鮮胚移植周期：GnRH-a長方案，于月經(jīng)周期第18～22天使用長效GnRH-a單次注射或短效GnRH-a每日注射，于月經(jīng)第3～5天測血清達降調(diào)標準，開始注射Gn進行促排卵，啟動劑量為100～300 U/d，超聲監(jiān)測卵泡生長速度以調(diào)節(jié)Gn用量，一次增量37.5～75.0 U。拮抗劑方案，于月經(jīng)第2～4天開始給予外源性Gn啟動促排卵，啟動劑量為100～300 U/d，當優(yōu)勢卵泡直徑≥14 mm，LH≤10 U/L，開始添加促性腺激素釋放激素拮抗劑250 μg，每天1次至扳機日。扳機、常規(guī)取卵、黃體支持、胚胎移植(同前)。(2)FET周期：自然周期，促排卵周期，單純激素替代周期，按本科常規(guī)進行。

3.性激素檢測：FSH、LH水平均在早卵泡期(自然月經(jīng)或孕酮撤退性出血的第2～5天)采血檢測，使用美國Beckman Coulter DXI 800自動分析系統(tǒng)、電化學發(fā)光免疫法進行檢測，檢測試劑購自美國Beckman Coulter公司。

4.胚胎評估：根據(jù)Istanbul的胚胎形態(tài)學評價標準[11]，將評分8細胞1級的卵裂期第3天胚胎或評分3BB級及以上的囊胚視為優(yōu)質(zhì)胚胎。

5.結(jié)局指標判斷：胚胎移植后28～35 d左右陰道B超檢查探及孕囊、胚芽及胎心搏動確定為臨床妊娠。妊娠滿28周及以上，娩出后有心跳、呼吸、臍帶搏動、隨意肌收縮4項生命體征之一確定為活產(chǎn)。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、有癥狀的CSD患者的一般資料及實驗室參數(shù)

本研究共納入27例有癥狀的CSD患者，共76個移植周期，其中49個周期為常規(guī)方案移植均未妊娠，27個周期為GnRH-a延長方案行胚胎移植?；颊咝蠫nRH-a延長方案時平均年齡(35.96±3.24)歲，既往平均失敗周期數(shù)為(1.81±1.18)(表1)?；颊咴谛谐Ｒ?guī)方案時的胚胎移植周期、移植胚胎時期、平均移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、扳機日/轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度與改行GnRH-a延長方案時差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

表1 有癥狀CSD患者(n=27)的基本情況 [(-±s)，M(Q25，Q75)]

表2 有癥狀CSD患者不同方案的實驗室參數(shù)[(-±s)，n(%)]

二、有癥狀的CSD患者改行GnRH-a延長方案的妊娠結(jié)局

這些患者改行GnRH-a延長方案后，移植周期臨床妊娠率為40.7%(11/27)、活產(chǎn)率為33.3%(9/27)。將患者根據(jù)年齡、胚胎移植周期及移植胚胎時期不同分別進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，鮮胚移植周期的臨床妊娠率和活產(chǎn)率均顯著高于FET周期(P<0.05)；不同年齡和移植胚胎時期的臨床妊娠率和活產(chǎn)率的差異無統(tǒng)計學意義(表3)。獲得活產(chǎn)的9例患者均無子宮破裂相關(guān)并發(fā)癥，其中5例單胎足月剖宮產(chǎn)，3例雙胎足月剖宮產(chǎn)，1例雙胎早產(chǎn)剖宮產(chǎn)，新生兒未發(fā)現(xiàn)畸形。

三、影響有癥狀的CSD患者使用常規(guī)方案失敗后改GnRH-a延長方案活產(chǎn)結(jié)局的因素

多因素Logistic回歸分析顯示采用新鮮移植周期的GnRH-a延長方案[OR=16.511，95%CI(1.544，176.508)，P=0.020]與有癥狀的CSD患者使用常規(guī)方案助孕失敗后獲得活產(chǎn)結(jié)局有關(guān)(表4)。

表3 有癥狀的CSD患者改行GnRH-a延長方案后的妊娠結(jié)局[n(%)]

注：與FET周期比較，*P<0.05

表4 有癥狀的CSD患者活產(chǎn)結(jié)局影響因素的多因素Logistic回歸分析

討 論

體外受精或卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)技術(shù)的推廣滿足不同不孕女性的生育要求，而前次剖宮產(chǎn)手術(shù)帶來的并發(fā)癥也逐漸突顯。研究顯示剖宮產(chǎn)手術(shù)后6～12周可出現(xiàn)瘢痕缺損，存在瘢痕缺損及瘢痕處殘余肌層厚度<50%的婦女容易發(fā)生產(chǎn)后異常子宮出血[12]。宮腔下段瘢痕扭曲可致解剖結(jié)構(gòu)異常，瘢痕上方子宮前壁肌層肥大后收縮形成憩室[13-14]。通過子宮超聲造影發(fā)現(xiàn)瘢痕缺損及憩室的形成導(dǎo)致憩室內(nèi)經(jīng)血和黏液不易排出，造成潴留并返流到宮腔內(nèi)，臨床上常出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不盡及宮腔內(nèi)液性暗區(qū)[9]。有月經(jīng)淋漓不盡、痛經(jīng)等癥狀的患者的瘢痕缺損更大[15]。

子宮內(nèi)膜的局部病理改變可能對胚胎種植過程造成一定的影響。既往研究報道有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時后壁胎盤明顯增多，剖宮產(chǎn)瘢痕的存在影響胚胎著床的位置[8，16]。持續(xù)的異常子宮出血可影響宮頸的粘液質(zhì)量，干擾精子通過；內(nèi)膜存在局部炎癥反應(yīng)，不利于受精卵著床[6]。隨著CSD患者接受IVF治療的增加，瘢痕子宮所致的缺損、憩室和異常出血對IVF結(jié)局的影響受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。2016年有研究報道在既往剖宮產(chǎn)和既往順產(chǎn)的患者之間IVF的臨床妊娠結(jié)局并無差異[17]，提示瘢痕子宮的存在不影響IVF的胚胎種植。而有的研究同樣比較了兩組患者行IVF-ET的結(jié)局，結(jié)果提示剖宮產(chǎn)瘢痕影響胚胎著床和臨床妊娠，并增加胚胎移植的難度[18]。Patounakis等[7]報道既往剖宮產(chǎn)的患者行胚胎移植時移植管帶血和黏液的比例增加。這可能與異常子宮出血的癥狀有一定聯(lián)系。臨床上有經(jīng)期延長的CSD患者行常規(guī)方案IVF助孕時，常表現(xiàn)出反復(fù)宮腔積液、憩室部位的慢性反復(fù)出血。由于反復(fù)宮腔積液可能導(dǎo)致內(nèi)膜局部無菌性炎癥反應(yīng)增加等，從而負面影響內(nèi)膜容受性和胚胎種植。而無癥狀或無宮腔積液的瘢痕子宮對IVF結(jié)局可能無影響。

有婦科癥狀的無生育要求的CSD患者推薦手術(shù)治療，輕度CSD患者通過宮腔鏡手術(shù)后陰道異常流血的情況可緩解，治愈率達80%以上；中重度患者行陰式手術(shù)、腹腔鏡或開腹手術(shù)能夠有效治愈子宮切口瘢痕憩室，對于有生育要求的患者，當殘余子宮肌層厚度<3 mm時推薦行腹腔鏡下CSD修補術(shù)[19-20]。CSD修補手術(shù)對于再次妊娠的影響尚無定論。有文獻報道CSD術(shù)后增加成功受孕機率，但是能否降低遠期瘢痕妊娠及子宮破裂風險[21-22]。也尚無充足的臨床數(shù)據(jù)支持CSD修補手術(shù)對于體外受精助孕有益，而手術(shù)治療時間可能進一步推遲高齡CSD患者的生育時間。因此，探索有效的助孕方案應(yīng)用于有癥狀的CSD患者，改善體外受精助孕胚胎移植前的子宮內(nèi)膜環(huán)境，有助于改善助孕結(jié)局。

GnRH-a是促性腺激素釋放激素的類似物，受體親和力、穩(wěn)定性增強，半衰期延長，效應(yīng)呈時間和劑量依賴性。GnRH-a主要作用于垂體GnRH受體，達到垂體降調(diào)節(jié)，促使卵泡發(fā)育的同步化和控制早發(fā)的LH峰。GnRH-a作用后，持續(xù)的低雌激素有利于CSD異常出血的控制。GnRH-a作用于內(nèi)膜GnRH受體，改變內(nèi)膜細胞轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)的表達，有助于提高內(nèi)膜容受性[23-24]。GnRH-a還有助于增加內(nèi)膜的整合素αvβ3的表達[25]。整合素αvβ3是反映子宮內(nèi)膜容受性的代表性黏附分子，參與胚胎-子宮內(nèi)膜的相互作用。CSD患者的切口憩室長時間積血并發(fā)感染，出現(xiàn)子宮內(nèi)膜炎樣出血，延長經(jīng)期；長期的月經(jīng)淋漓不盡可能造成陰道微環(huán)境紊亂，繼發(fā)生殖道內(nèi)感染，逆行造成慢性子宮內(nèi)膜炎[26-27]。研究表明，GnRH-a可抑制基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子-1(tissue inhibitor of metalloproteinase，TIMP-1)的表達，降低炎癥因子，降低內(nèi)膜一氧化氮合酶，這提示GnRH-a能改善局部胚胎種植環(huán)境，促進胚胎滋養(yǎng)細胞植入內(nèi)膜[28-30]。研究顯示，子宮瘢痕愈合不良可能與TIMP-1的表達失衡有關(guān)[31]。子宮瘢痕處的積液和陳舊積血可能會影響胚胎植入，降低輸卵管因素不孕患者的妊娠結(jié)局[32]。因此使用GnRH-a延長降調(diào)節(jié)后不僅能控制異常出血，還可能改善CSD患者宮腔局部的炎癥反應(yīng)，從而改善有癥狀的CSD患者的臨床結(jié)局。本研究中子宮瘢痕憩室伴經(jīng)期延長和/或?qū)m腔反復(fù)積液的患者，即有癥狀的CSD患者，在使用常規(guī)方案助孕失敗后改行GnRH-a延長方案助孕每周期獲得活產(chǎn)率達33.3%(9/27)。比較患者改行GnRH-a延長方案的助孕結(jié)局資料，結(jié)果顯示獲得活產(chǎn)結(jié)局中新鮮移植周期比例較高，顯著高于冷凍胚胎移植周期(66.7% vs. 16.7%，P<0.05)，并且經(jīng)多因素校正后仍存在統(tǒng)計學意義[OR=16.511，95%CI(1.544，176.508)，P=0.020]。因此有經(jīng)期延長的CSD患者，使用GnRH-a延長降調(diào)節(jié)至經(jīng)期停止2周以上啟動促排卵行新鮮周期移植或聯(lián)合HRT準備內(nèi)膜行冷凍周期移植均能改善活產(chǎn)結(jié)局，其中新鮮周期移植效果更為明顯。這可能是由于凍胚移植是在既往新鮮胚胎移植后剩余的胚胎，也同時提示對于有癥狀的CSD不孕患者使用GnRH-a延長降調(diào)節(jié)方案可作為一線方案的選擇，在新鮮移植周期即可獲得良好的妊娠結(jié)局，且未出現(xiàn)妊娠期與CSD相關(guān)的嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，本研究結(jié)果提示對于有癥狀的CSD患者使用常規(guī)方案失敗后改用GnRH-a延長降調(diào)節(jié)方案可達到本中心同年齡段無CSD不孕患者第一周期行輔助生育相似的臨床妊娠率和活產(chǎn)率，本中心已將該方案作為該類患者的一線方案。因此，臨床對伴經(jīng)期延長和/或反復(fù)宮腔積液的CSD患者行輔助生育時，采用GnRH-a延長降調(diào)節(jié)可能是有效的改善妊娠結(jié)局的方案，可考慮作為該類患者的一線用藥方案，或作為在常規(guī)方案失敗后可采取的替代方案。本研究尚存在一定的局限性，由于樣本量較小，結(jié)果存在一定的偏倚，還需要進一步前瞻性研究或大樣本的推廣使用后的結(jié)果來證實有癥狀的CSD患者行GnRH-a延長降調(diào)節(jié)的有效性和安全性。GnRH-a延長降調(diào)節(jié)改善有癥狀CSD患者妊娠結(jié)局的機制尚有待進一步探討。