孫擎擎，曹義娟

(徐州市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，東南大學(xué)徐州生殖醫(yī)學(xué)研究所，徐州 221009)

一、病歷資料

患者女性，35歲，2019年5月因“繼發(fā)性不孕、雙側(cè)輸卵管吻合術(shù)后(4.3年)、右側(cè)輸卵管通而不暢、肥胖、男方輕度弱精子癥”于我院行IVF助孕治療，采用短效長方案促排卵，促排前達(dá)必佳(輝凌，德國)降調(diào)14 d后用重組人促卵泡素(果納芬，Merck Serono，意大利)187.5 U啟動促排卵，促排卵13 d，促排卵過程中果納芬總量2 325 U、注射用尿促性素(HMG，寧波人健藥業(yè))225 U及重組人促黃體生成素(樂芮，Merck Serono，意大利)675 U。卵泡發(fā)育至合適大小，用重組人絨毛膜促性腺激素(艾澤，Merck Serono，意大利)0.25 mg扳機(jī)，36 h后常規(guī)取卵，獲得MII卵10枚，常規(guī)IVF，受精7枚，形成可用胚胎7枚(優(yōu)胚5枚)；新鮮周期移植2枚胚胎未孕。冷凍2枚胚胎，3枚胚胎行囊胚培養(yǎng)，未形成可用囊胚。2019年7月19日于我中心行人工周期凍融胚胎移植，移植2枚胚胎，術(shù)后予以黃體酮注射液(浙江仙琚制藥)、芬嗎通黃片(雅培，荷蘭)補(bǔ)充雌孕激素，2019年8月2日血清檢測顯示β-HCG 2 356 U/L、E21 101 pmol/L、孕酮 28.11 nmol/L，治療方案同前(繼續(xù)給予黃體酮注射液、芬嗎通黃片治療)。2019年8月19日我院彩超提示：宮內(nèi)妊娠，雙孕囊，四胎，其一孕囊35 mm×21 mm，見3枚胚胎(芽長分別10 mm、8 mm、9 mm)，另一孕囊27 mm×30 mm，芽長10 mm，分別相當(dāng)于孕52 d、50 d、51 d、52 d。

告知患者目前四胎妊娠，考慮患者為再婚高齡孕婦，初婚順產(chǎn)兩子，孕期風(fēng)險極大，建議患者行減胎術(shù)。經(jīng)知情同意后，簽署相關(guān)知情同意書，患者要求減掉單卵三胎。于2019年8月21日行陰道超聲引導(dǎo)下選擇性減胎術(shù)，擬減滅單卵三胎中的三胎。減胎方法：術(shù)中超聲檢查見宮內(nèi)有兩個妊娠囊，妊娠囊1內(nèi)見1個胚芽及1個原始心管搏動，妊娠囊2內(nèi)見3個胚芽，均見原始心管搏動。在陰道彩超引導(dǎo)下選擇需穿刺的目標(biāo)孕囊，將探頭沿穿刺線對準(zhǔn)目標(biāo)胚芽及心管搏動處，用17號取卵針沿穿刺線刺入胚體，同時20 ml注射器負(fù)壓抽吸掉胚芽及胎心組織，吸出物放入12 ml圓底試管中。超聲下反復(fù)觀察無心管搏動，并進(jìn)行血流監(jiān)測，提示該妊娠囊內(nèi)無血流。同法依次減掉另外兩個胚胎。檢查另外一個妊娠囊，胚芽及原始心管搏動正常。將吸出的組織送到胚胎實驗室進(jìn)行檢查，見部分胚胎組織。術(shù)后5 min觀察，見單卵三胎中擬減滅的3個胚胎心管搏動消失，保留的胚胎心管搏動正常。術(shù)后2 d復(fù)查彩超：一胎胎心搏動良好，減滅的三胎無心管搏動。術(shù)后一周復(fù)查彩超：一胎正常發(fā)育，減滅的三胎均變形萎縮。術(shù)后一個月復(fù)查彩超見保留的一胎正常發(fā)育。術(shù)后兩個半月電話隨訪，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查彩超見單胎存活。目前密切隨訪中。

二、討 論

隨著輔助生殖技術(shù)(ART)的日趨成熟與發(fā)展，越來越多的患者選擇并接受此種助孕方法，在成功妊娠的同時，隨之而來的是多胎妊娠率的增加。大量研究證明，ART多胎發(fā)生率較自然妊娠明顯升高，約增加100倍，而單卵三胎的發(fā)生率約占全部三胎妊娠的3.5%～4.5%，約占全部妊娠的0.001%～0.004%[1-2]。單卵多胎形成的機(jī)制尚不清楚，自然妊娠中其發(fā)生是在受精后4～8 d內(nèi)，細(xì)胞團(tuán)先分裂一次，之后其中一個細(xì)胞團(tuán)再分裂一次形成的[3]，而對于胚胎移植的患者來說，這兩次分裂應(yīng)發(fā)生在移植后的72 h之內(nèi)。

目前研究認(rèn)為所有可能導(dǎo)致透明帶變化的因素均會增加單卵多胎妊娠的發(fā)生，如孕婦高齡、促排卵藥物的使用、輔助生殖助孕過程中實施的技術(shù)操作等[4]。也有研究認(rèn)為，遺傳、胚胎的培養(yǎng)環(huán)境、移植胚胎的數(shù)量等也會對單卵多胎的發(fā)生產(chǎn)生一定的影響[5]，但研究缺少有力的證據(jù)，均存在較大爭議。常見的影響因素有如下幾種：

1.影響透明帶的因素：在自然妊娠中，35歲與25歲以下的女性相比單卵多胎率升高12%～22%[6]，Abusheika等[7]認(rèn)為高齡妊娠可以使單卵雙胎發(fā)生率增加，并將高齡年齡劃定為35歲及以上人群，本例報道中患者年齡與其相符。研究認(rèn)為隨著女性年齡的增加，體內(nèi)內(nèi)分泌激素發(fā)生改變，異常增高的促性腺激素導(dǎo)致卵泡透明帶變薄變脆，透明帶這種厚度、質(zhì)地的改變?nèi)菀讓?dǎo)致內(nèi)細(xì)胞團(tuán)的嵌頓，從而增加了單卵多胎的發(fā)生[8]。但此機(jī)制存在一定爭議。

卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(ICSI)及輔助孵出技術(shù)(AH)是在輔助生殖領(lǐng)域中最常用的透明帶操作，這些增加受精率、增加著床率的操作均會不同程度地直接損傷透明帶，導(dǎo)致透明帶結(jié)構(gòu)的改變。透明帶缺口是限制囊胚孵出的重要屏障，其面積大小與囊胚的分裂密切相關(guān)，ICSI造成的透明帶缺口直徑約為7～8 μm，而AH則約為25～30 μm[9]。不適當(dāng)?shù)耐该鲙笨跁?dǎo)致囊胚嵌頓于此處，形成“8”字形，促使內(nèi)細(xì)胞團(tuán)分裂為兩部分，或分裂為更多的部分，增加內(nèi)細(xì)胞團(tuán)的嵌頓率，破壞細(xì)胞間連接的內(nèi)聚性，增加多胎的發(fā)生[10-11]。

促排卵形成的單卵多胎率較自然妊娠明顯增加，可以達(dá)到1.2%[12]。Henne等[13]認(rèn)為促排卵會改變透明帶的性狀，使透明帶出現(xiàn)不均一的硬化狀態(tài)，在薄弱處內(nèi)細(xì)胞團(tuán)更容易嵌頓；同時，促排卵改變了胚胎的種植時間，推遲了胚胎的發(fā)育，這些原因均會使受精卵在分裂時阻力減小，增加了胚胎分裂的可能性，最終引起一卵雙胎，甚至是一卵多胎。

2.遺傳因素：Steinman[14]招募生下過單卵雙胞胎或三胞胎，并且有雙胞胎親屬志愿者，通過胎盤病理、性別、血型、DNA分析、指紋和體貌等多種組合證實了合子性質(zhì)(單合子/雙合子)，94%的女性自發(fā)性多胎妊娠有雙胞胎或三胞胎的親戚。表明某些遺傳因素會使單卵多胎具有明顯的遺傳特性和家族聚集性，這種特性在IVF中表現(xiàn)更為明顯，推測可能與遺傳中的胰島素樣生長因子(IGF)基因表達(dá)增強(qiáng)以及遺傳原因?qū)е峦该鲙?nèi)的鈣活性降低有關(guān)。

3.胚胎培養(yǎng)環(huán)境：胚胎暴露于體外培養(yǎng)基時，其培養(yǎng)環(huán)境與輸卵管及子宮的分泌物是不同的，高糖濃度、低鈣環(huán)境都會使胚胎的代償能力飽和，增加細(xì)胞的凋亡，消弱內(nèi)細(xì)胞團(tuán)間的連接，導(dǎo)致內(nèi)細(xì)胞團(tuán)分離增加，單卵多胎發(fā)生幾率增加[6]。體外培養(yǎng)環(huán)境中抗氧化劑的缺乏以及培養(yǎng)環(huán)境中高水平自由基的出現(xiàn)，均導(dǎo)致細(xì)胞凋亡相關(guān)重塑和內(nèi)細(xì)胞團(tuán)的分離，有利于內(nèi)細(xì)胞團(tuán)分裂形成多個卵裂球。低溫、低氧導(dǎo)致透明帶的脆性增加，或細(xì)胞與細(xì)胞間粘附性的改變均會增加單卵多胎的發(fā)生率[14]。此外，胚胎的移植數(shù)量增加，孕前服用長時間含有高葉酸的藥物等均會導(dǎo)致單卵多胎的發(fā)生率增加[15]。

單卵多胎的發(fā)生是多方面機(jī)制相互作用的結(jié)果，相關(guān)研究報道較局限。在臨床工作中盡量減少透明帶的操作、改善培養(yǎng)環(huán)境、選擇單胚胎移植、避免孕前藥物的濫用、提倡適宜年齡生育可能是預(yù)防單卵多胎發(fā)生的有效手段。

多胎妊娠嚴(yán)重危害母兒健康，給個人家庭及社會造成沉重的負(fù)擔(dān)。減胎術(shù)作為多胎妊娠的補(bǔ)救措施被廣泛應(yīng)用于臨床治療，但減胎過程存在一定的風(fēng)險，流產(chǎn)率約3%～5%。一般包括兩種情況：第一，發(fā)生于減胎術(shù)2周內(nèi)，與手術(shù)相關(guān)的創(chuàng)傷或感染有關(guān)；第二，死胎再吸收時對死亡胎兒胎盤組織的炎癥反應(yīng)可引起子宮收縮，發(fā)生于減胎后的數(shù)周或數(shù)月后[16]。此外減胎的遠(yuǎn)期風(fēng)險尚無確切的研究。因此，避免臨床工作中促排卵方法的濫用、嚴(yán)格把握減胎指征、積極的醫(yī)患溝通是日后工作中需要注意的問題。